Figura 16: Paciente con estenosis de vena subclavia, las flechas indican la presencia de circulación colateral

Figura 17: Medición directa Figura 17: Medición directa. Luego de la punción se conecta cada aguja a través de un doble juego de flubarier a tensiómetro y se mide la presión estática. En el ejemplo se constata una presión venosa de 19 mmHg

Figura 18: Medición Indirecta Figura 18: Medición Indirecta. Con el paciente conectado se detiene la bomba de sangre y se clampea la tubuladura venosa entre el dializador y la bureta para impedir la transmisión de las presiones entre los transductores arterial y venoso.

Figura 19: Medición indirecta. Altura arterial Figura 19: Medición indirecta. Altura arterial. Para efectuar el cálculo del índice venosos se debe medir la distancia entre el acceso vascular y el sitio más elevado de la columna de sangre. En el caso de la tubuladura arterial debe tomarse desde el acceso hasta el sector previo donde sale el segmento que se conecta al transductor de presión arterial. En el ejemplo 4 cm.

Figura 20: Medición indirecta Altura venosa Figura 20: Medición indirecta Altura venosa. Para el cálculo del índice venoso se debe tomar la altura entre el sector más elevado de la columna de sangre en la bureta venosa y el acceso vascular. En el ejemplo 22 cm.

Caida de la presion luego de la estenosis ESTENOSIS ARTERIAL 100 Arterial Venoso Indice 0,2 20 100 Figura 21: Estenosis arterial. La resistencia que produce la zona estenótica genera una disminución de la presión luego de la misma. Esto motiva que el índice arterial (PIA/TAM) sea inferior al esperado. Caida de la presion luego de la estenosis La relacion entre pia-a y tam va a ser menor

Caida de la presion luego de la estenosis ESTENOSIS ARTERIAL Arterial Venoso Indice 0,2 20 Figura 22 Estenosis de la arteria dadora. La resistencia que produce la zona estenótica genera una disminución de la presión tanto en el sector distal de la arteria como en el acceso vascular. Esto motiva que el índice arterial (presión medida/TAM) sea inferior al esperado tal como en una estenosis del sector arterial del acceso. 100 Caida de la presion luego de la estenosis La relacion entre pia-a y tam va a ser menor

Aumento de la presion antes de la estenosis ESTENOSIS VENOSA Arterial Venoso Indice 0,7 100 70 Figura 23: Estenosis venosa: la resistencia que genera el sector estenótico hace que la presión en el acceso vascular aumente y por lo tanto el índice venoso (PIV/TAM) sea mayor a lo esperado. Aumento de la presion antes de la estenosis La relacion entre pia-v y tam va a ser mayor

Aumento de la presion antes de la estenosis ESTENOSIS VENOSA Arterial Venoso Indice 0,7 100 70 Figura 24 Estenosis de venas centrales. El aumento de la presión venosa producido por una estenosis a nivel de las venas centrales se transmite en forma retrógrada al acceso vascular (salvo que presente circulación colateral suficiente), hace que la presión en el acceso vascular aumente y por lo tanto el índice venoso (PIV/TAM) es mayor a lo esperado. Aumento de la presion antes de la estenosis La relacion entre pia-v y tam va a ser mayor

Casos Clínicos

Caso Clínico 1 Calcular el índice arterial y venoso con las presiones estáticas medidas en un acceso vascular protésico en forma directa y establecer un diagnóstico. TA sistólica: 130 mmHg TA diastólica: 70 mmHg PIA-A: 40 PIA-V: 35

Interpretación diagnóstica: presiones normales Caso Clínico 1 RESPUESTA Indice arterial PIA-A / TAM = 40 / 70 + 1/3 (130 – 70) = 40 / 90 = 0,44 Índice venoso PIA -V / TAM = 35 / 70 + 1/3 (130 – 70) = 35 / 90 = 0,38 Interpretación diagnóstica: presiones normales

Caso Clínico 2 Calcular el índice arterial y venoso con las presiones estáticas medidas en una FAV en forma indirecta y establecer un diagnóstico. TA sistólica: 130 mmHg TA diastólica: 70 mmHg  PIA-A : 20 PIA-V: 40 Altura Arterial: 8 cm Altura Venosa: 12 cm Valor 0 = 0

Interpretación diagnóstica: estenosis venosa Caso Clínico 2 Índice arterial (PIA-A + (altura arterial en cm x 0,76) – valor 0) / TAM = (20 + (8 x 0,76) – 0) / 90 = 0,28 Índice venoso (PIA-V + (altura arterial en cm x 0,76) – valor 0) / TAM = (40 + (12 x 0,76) – 0) / 90 = 0,54 Interpretación diagnóstica: estenosis venosa

Caso Clínico 3 Paciente con un acceso vascular protésico que presenta un incremento de los índices venosos en los últimos meses, la presión dinámica es normal y se efectuó recirculado por urea cuyo resultado fue 7%. ¿Cuál sería la interpretación diagnóstica y la conducta con este paciente ?

Caso Clínico 3 RESPUESTA: La presión venosa dinámica normal no descarta estenosis venosa. El recirculado de urea no es método para un diagnóstico precoz. Las presiones estáticas son la metodología más sensible para la detección de estenosis venosas en prótesis. La interpretación diagnóstica ante un aumento de los índices venosos varían según antecedentes y datos del examen físico. Respuesta: La presión venosa dinámica es de utilidad para el diagnóstico de estenosis venosas cuando se encuentra elevada, una PVD normal no la descarta. El recirculado en este caso es normal, pero no es un parámetro adecuado para un diagnóstico precoz. Las presiones estáticas son la metodología más sensible para la detección de estenosis venosas en prótesis, sobre todo cuando los índices vienen sufriendo un incremento paulatino. La interpretación diagnóstica y la conducta varían en función de los antecedentes y el examen físico. Si el paciente no tiene antecedentes de catéteres colocados del mismo lado sobre todo en vena subclavia o no presenta edema o circulación colateral lo más probable es que se trate de una estenosis del outlet por lo cual se debería efectuar un ecodoppler. Si el paciente tiene estos elementos o el doppler es negativo (no descarta lesiones centrales) se debe pensar en una estenosis de venas centrales y el estudio más adecuado sería una fistulografía.

Caso Clínico 4 Paciente con una FAV con edema leve del brazo del acceso. Se efectúan mediciones de presiones estáticas con valores compatibles con estenosis en el sector venoso. Se decide efectuar un ecodoppler que no detecta estenosis y el flujo medido es de 400 ml/min. ¿Cuál sería la interpretación de los datos y que conducta adoptaría ?

Caso Clínico 4 RESPUESTA Los signos del examen físico y los valores de presiones indican la posibilidad de una estenosis del sector venoso. Los datos indican una fuerte sospecha de una estenosis de venas centrales que no es detectada adecuadamente por el doppler. La conducta adecuada sería efectuar una fistulografía y de confirmarse el diagnóstico realizar una angioplastia de la lesión. Tanto el dato del edema del brazo como las presiones indican la posibilidad de una estenosis del sector venoso, el flujo medido por doppler se encuentra en el valor de corte y no se ven estenosis por este método diagnóstico. Los datos indican una fuerte sospecha de una estenosis de venas centrales que no es detectada adecuadamente por el doppler. La conducta adecuada sería efectuar una fistulografía y de confirmarse el diagnóstico realizar una angioplastia de la lesión.