Ús de psicotròpics en grups especials de pacients The Maudsley 2003 Prescribing Guidelines (7th edition)

Principis generals de prescripció durant l´embaràs (I) Tractar nomès: quan sigui absolutament necessari (el benefici potencial supera al dany potencial).

Principis generals de prescripció durant l´embaràs (Ia) Assegurar que els futurs pares es trobin tan implicats com sigui possible en tots els debats. Considerar sempre el risc de recaiguda quan s´interrompeixi l´administració de psicotròpics; la recaiguda pot ser en última instància més perjudicial per la mare i el nadó que la teràpia farmacològica efectiva continuada.

Principis generals de prescripció durant l´embaràs (II) Intentar evitar qualsevol fàrmac durant el primer trimestre, quan els òrgans principals s´estan formant. Utilitzar un fàrmac validat en la mínima dosi efectiva. Evitar el tractament farmacològic múltiple, quan sigui possible. Estar preparat per ajustar les dosis a mesura que l´embaràs avança i el control farmacològic es veu alterat. La monitorització del nivell plasmàtic és d´utilitat, si se´n pot disposar.

Principis generals de prescripció durant l´embaràs (III) Assegurar una adequada exploració fetal durant l´embaràs. Estar alerta sobre potencials problemes amb fàrmacs d´us particular quan s´atanci el moment del part. Controlar el nounat per si es poguessin produir efectes de retirada després del naixement. Documentar totes les decisions.

Psicosi durant l´embaràs: recomanacions (I) Recomanar als pacients amb història de psicosi, als que es mantingui en farmacoteràpia antipsicòtica, que es plantegin l´opció d´un embaràs planificat tan aviat com sigui possible. Aquests pacients, en particular si han patit repetides recaigudes, són millor mantinguts amb antipsicòtics durant i després de l´embaràs. Això pot minimitzar l´exposició del fetus, a l´evitar la necessitat de majors dosis en cas de recaiguda.

Psicosi durant l´embaràs: recomanacions (II) L´experiència és major amb clorpromazina (amb possibles problemes d´estrenyiment i sedació), trifluoperazina, olanzapina i clozapina (la diabetis de gestació pot ser un problema amb ambdós atípics). Si el pacient rep tractament amb un altre antipsicòtic, cal obtenir sempre la indicació més actualitzada. L´experiència amb altres fàrmacs està creixent, i un canvi en el tractament pot no ser necessari o prudent. Certes autoritats recomanen interrompre els antipsicòtics 5-10 dies abans del part previst per minimitzar les possibilitats d´efectes secundaris extrapiramidals en el nounat. Això podria, no obstant, posar la mare i l´infant en risc, i les necessitats s´han de considerar amb cura. Certs símptomes d´interrupció d´antipsicòtics poden donar-se en el nounat (p.ex. plors, agitació, increment en la succió).

Depressió durant l´embaràs: recomanacions (I) Aquells pacients que ja estan rebent antidepressius i es troben en elevat risc de recaiguda, haurien de ser mantinguts amb aquests fàrmacs durant i després de l´embaràs. Aquells que desenvolupin un trastorn depressiu durant l´embaràs, haurien de ser tractats amb fàrmacs antidepressius si la intervenció psicològica no ha estat efectiva o bé no es troba disponible.

Depressió durant l´embaràs: recomanacions (II) Es disposa de més experiència amb amitriptilina, imipramina (ambdúes poden produir estrenyiment i sedació), i fluoxetina (que pot incrementar les possibilitats de part prematur i d´infrapès del nounat). Si el pacient estigués rebent un altre antidepressiu, caldrà obtenir la indicació més actualitzada. L´experiència amb altres fàrmacs està creixent, i un canvi en el tractament podria no ser necessari o prudent. El nounat pot manifestar símptomes d´interrupció del fàrmac tals com agitació i irritabilitat. Es reconeix un risc elevat, particularment amb fàrmacs de vida mitjana curta com paroxetina i venlafaxina.

Trastorn bipolar durant l´embaràs: recomanacions (I) En dones que tinguin un llarg període sense recaigudes, s´ha de considerar la possibilitat de retirar el tractament abans de la concepció i com a mínim en el primer trimestre d´embaràs. El risc de recaiguda postpart és molt elevat. En dones amb trastorn sever, o en aquelles que solen recaure ràpidament com a conseqüència de la interrupció d´un estabilitzador de l´estat d´ànim, pot requerir-se que es continuï amb la seva medicació.

Trastorn bipolar durant l´embaràs: recomanacions (II) Cap estabilitzador de l´estat d´ànim és clarament segur. Aquelles dones amb prescripció de liti, s´haurien de sotmetre al nivell 2 d´ultrasò del fetus a la 6a i la 18a setmana de gestació, per tal d´explorar l´anomalia d´Ebstein. Aquelles amb prescripció de valproat i carbamazepina, haurien de rebre àcid fòlic profilàctic, per tal de reduir la incidència de defectes del tub neural. Vitamina K profilàctica ha de ser administrada a la mare i al nounat després del part. La combinació d´estabilitzadors s´hauria d´evitar sempre que fos possible.

Epilèpsia durant l´embaràs: recomanacions Considerar la possibilitat de retirar el tractament abans de la concepció i com a mínim durant el primer trimestre, en dones que hagin tingut un període llarg sense atacs. Cap anticonvulsivant és clarament segur. En dones tractades amb valproat o carbamazepina, cal administrar àcid fòlic profilàctic per tal de reduir el risc de defectes en el tub neural. Vitamina K profilàctica ha de ser administrada a la mare i al nounat després del part. Cal evitar les combinacions d´anticonvulsivants, sempre que sigui possible. Qualsevol dona amb epilèpsia ha d´emprendre amb el seu neuròleg una quantificació exhaustiva dels riscos i beneficis de continuar el tractament amb anticonvulsivants.

Psicotròpics durant l´embaràs: recomanacions (I) Grup psicotròpic Recomanacions Antidepressius Nortriptilina Imipramina Amitriptilina Fluoxetina Antipsicòtics Els fàrmacs convencionals s´han usat ampliament, encara que la seva seguretat no ha estat establerta completament. Més experiència disponible amb clorpromazina i trifluoperazina. Sense evidència de potencial teratogènic de clozapina i olanzapina, encara que les dades són limitades.

Psicotròpics durant l´embaràs: recomanacions (II) Grup psicotròpic Recomanacions Benzodiazepines A evitar preferiblement. Estabilitzadors de l´estat d´ànim A evitar, excepte si els riscos i les conseqüències d´una recaiguda superen el risc conegut de teratogènesi. En dones amb fills amb risc potencial, que prenguin carbamazepina o valproat, cal administrar àcid fòlic profilàctic. Sedants S´usa ampliament prometazina, encara que les dades de suport són escasses.

Principis generals en la prescripció de psicotròpics durant la lactància (I) En cada cas, s´han de sopesar els beneficis de la lactància envers la mare i el fill, per contrast amb el risc d´exposició al fàrmac de l´infant. Aquells infants prematurs i aquells amb problemàtiques renals, hepàtiques, cardíaques o neurològiques es troben en major risc en cas d´exposició al fàrmac. Els infants han de ser monitoritzats per detectar qualsevol efecte advers específic dels fàrmacs, i per determinar els patrons nutricionals, de creixement i de desenvolupament.

Principis generals en la prescripció de psicotròpics durant la lactància (II) Quan sigui possible caldrà: - continuar la mateixa medicació administrada durant l´embaràs; - usar la mínima dosi efectiva; - evitar pautes polifarmacològiques; - evitar fàrmacs amb vida mitjana llarga; i - calcular la durada de les preses nutricionals, per evitar els màxims nivells de concentració del fàrmac a la llet materna.

Prescripció de psicotròpics durant la lactància: resum de recomanacions Grup farmacològic Fàrmac recomanat Antidepressius Paroxetina o sertralina Antipsicòtics Sulpiride Estabilitzadors de l´estat d´ànim A evitar si és possible Sedants Lorazepam per l´ansietat; zolpidem per trastorns del son