Dra. Karen Falcones Gracia CASO CLÍNICO 35 Dra. Karen Falcones Gracia R1 Análisis Clínicos

EXPOSICIÓN DEL CASO: BREVE HISTORIA CLÍNICA MC: Varón mexicano 27ª, acude a CCEE de HEM, derivado desde AP, por historia de ANEMIA HEMOLÍTICA sin filiar. AF: ninguno AP: Transfundido en 4 ocasiones. IQ: Esplenectomizado y Colecistectomizado.

EXPLORACIÓN FÍSICA: Piel y mucosas con tinte subictérico. Corazón: rítmico sin soplo audibles, no IY, no soplos carotídeos. Abdomen: no doloroso a la palpación, no hepatomegalia. Sin adenopatías periféricas palpables. Resto de exploración anodina.

ENFERMEDAD ACTUAL: Ligera disnea de grandes esfuerzos. Astenia generalizada.

INFORME DE LABORATORIO: Leucocitos 8.100 miles/μL (4.000-10.000) Hematies 3.49 millones/μL (4.4-6) Hemoglobina 11.8 g/dL (13-18) VCM 107 fL (80-99) HCM 33.7 pg (26-34) Plaquetas 406 miles/μL (150-400) Reticulocitos 0.28% (1-2.5) Haptoglobina No se detecta (100-200) Creatinina 0.76 mg/dL (0.7-1.3) Bilirrubina total 1.9 mg/dL (0.3-1.2) Bilirrubina Directa 0.6 mg/dL (0.01-0.5)

LDH 454 UI/L (208-385) Hierro 186 μg/dL (65-175) Ferritina 404 ng/mL (20-300) Vitamina B12 606 pg/mL (211-911) Acido fólico 3.4ng/mL (> 5.38) Frotis de sangre periférica Macrocitosis, punteado basófilo y cuerpos de Howell-Jolly

AS: Ligera anemia ----> serie leucocitaria, plaquetas normales y reticulocitos por debajo de la normalidad. Aumento de BT, BI y LDH. Ligera disminución de Ácido fólico. Además este paciente --- menor afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, con una p50 de 32mmHg (25-30).

CROMATOGRAFÍA: Se cuantificó una HbA2 de 18,6% (1.5-3.9) con HbF dentro de los valores de referencia, observándose un pico no habitual con migración a un tiempo de retención similar a la HbA2, compatible con la existencia de una Hb anómala.

Cromatograma donde aparece un pico no habitual con un tiempo de retención similar a HbA2.

¿Qué D.D. plantería? Realizar una historia clínica exhaustiva: Realizar una historia clínica exhaustiva -- antecedentes familiares y personales. Recoger datos de ingesta de fármacos o tóxicos. Una exploración física cuidadosa. Diversas determinaciones analíticas. Anemia hemolítica aguda. Anemia hemolítica crónica.

ANEMIA HEMOLITICA CRÓNICA: Hallazgos clínicos de larga evolución, debido al sostenido de la destrucción de eritrocitos. Son las crisis aplásicas. Cálculos vesiculares sintomáticos de bilirrubina. La esplenomegalia sintomática. Referir astenia, ictericia y una orina de color pardo rojizo (hemoglobinuria). La exploración física puede ictericia de piel y mucosas.

Las pruebas de laboratorio - para demostrar: La existencia de hemólisis y, para comprobar su causa. número de reticulocitos en un paciente anémico: Es indicador útil en los casos de hemólisis, xq refleja la hiperplasia eritroide de la médula ósea. Los reticulocitos se elevan también: En los pacientes con hemorragia activa, En los que tienen mieloptisis En los que se están recuperando de una depresión de la eritropoyesis. La hemólisis ocasiona un mayor catabolismo de hemo y en la formación de bilirrubina indirecta (BI). La LDH, está elevada en la destrucción acelerada de eritrocitos. Si no existe lesión hística en otros órganos, los niveles séricos de enzimas pueden resultar útiles para vigilar y dx a los pctes con hemólisis.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ANEMIAS HEMOLITICAS ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS ANEMIAS HEMOLITICAS CONGÉNITAS Frotis de sangre periférica intensa reticulocitosis y policromatofilia, con esferocitos y esquistocitos

RETICULOCITOS ESFEROCITOS ESQUISTOCITOS

Volviendo a nuestro pcte: Fue transfundido en varias ocasiones tras cuadros hemolíticos agudos y finalmente esplenectomizado y colecistectomizado por litiasis biliar. Presentaba piel y mucosas con tinte subictérico y ligera disnea de esfuerzo. Ligera anemia, aumento de BT, BI y LDH; disminución de ácido fólico.

LOS TRES PARÁMETROS SE ENCONTRARON ALTERADOS EN NUESTRO PACIENTE.

Estudio de médula ósea: En el frotis de sangre periférica de nuestro paciente se observó Macrocitosis, punteado basófilo y cuerpos de Howell-Jolly. Estudio de médula ósea: Biopsia de MO: incremento de formas inmaduras a expensas de la serie roja. Sin otras alteraciones significativas. Aspirado de MO: aumento del cociente eritroide/mieloide. Serie mieloide representada en todos sus estadios madurativos. No datos de displasia. Cariotipo de MO: 46, XY. CUERPO DE HOWELL JOLLY

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Determinación de Hb anómalas por PCR, secuenciando el gen de la β globina, y detectándose la presencia, en estado heterocigoto, de la mutación β42 (CD1) Phe--Leu (TTT--CTT) que define la Hb de Louisville o Hb Bucuresti.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: Los hallazgos clínicos y los resultados del laboratorio confirman la presencia de una hemoglobina anómala, identificada como hemoglobinopatía de Louisville. Por lo tanto, el diagnóstico definitivo sería Anemia Hemolítica Crónica debido a una HEMOGLOBINOPATIA DE LOUISVILLE.

EVOLUCIÓN: El paciente ha permanecido con una cifra de hemoglobina estable sin requerimientos transfusionales. No ha presentado nuevos cuadros de hemólisis. Actualmente está sin tratamiento, salvo ácido fólico de manera intermitente, debido al déficit que presentaba.

DISCUSION: En la actualidad se conocen más de 1.000 hemoglobinopatías. Las producidas por afectación de la cadena beta son algo más frecuentes que las de la alfa. La cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) es una técnica que permite una buena separación de las Hb anómalas, entre las que se encuentra la Hb de Louisville. La Hemoglobinopatía de Louisville es una hemoglobinopatía inestable, con baja afinidad por el oxígeno, caracterizada por la sustitución del aminoácido fenilalanina por leucina, en la posición 42 de la cadena β de globina.

Existen en la literatura seis casos diagnosticados en el mundo. En 1971, se diagnosticaron los primeros casos en una familia inglesa en Louisville y, simultáneamente, en una familia rumana en Bucuresti. Después, se han descrito otros casos en una familia española, una mujer canadiense, un niño suizo y recientemente una familia afroamericana. La herencia es autosómica dominante, aunque en los casos de la mujer canadiense y el niño suizo se han detectado mutaciones de novo. Todos los casos fueron esplenectomizados y algunos de ellos requirieron transfusión posterior.

GRACIAS