Dra. Roxana Blanco Villarte DOCENTE PATOLOGIA CLINICA PLAQUETAS Y SUS CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS, TIEMPO DE SANGRÍA, TP, TTPA, TT Dra. Roxana Blanco Villarte DOCENTE PATOLOGIA CLINICA Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte HEMOSTASIA El sistema hemostático tiene como objetivo el mantenimiento de la integridad vascular, evitando una excesiva perdida de sangre cuando se produce una lesión. El mecanismo fisiológico de la hemostasia comprende cuatro fases, que in vivo se dan en forma simultanea. Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte MECANISMOS DE LA HEMOSTASIA 1.- Vasoconstricción del área lesionada 2.- Adhesión y agregación plaquetario Hemostasia primaria PLAQUETAS Coagulación 3.- Fibrinoformación que refuerza el trombo plaquetario 4.- Fibrinólisis o eliminación de los depósitos de fibrina Hemostasia secundaria FACTORES DE LA COAGULACION Dra Roxana Blanco Villarte

FUERZAS MECANISMOS MEDIANTE LOS CUALES LA SANGRE HEMOSTASIA MECANISMOS MEDIANTE LOS CUALES LA SANGRE SE MANTIENE LIQUIDA EN LOS VASOS SANGUINEOS PRO COAGULANTES ANTI COAGULANTES FUERZAS Dra Roxana Blanco Villarte

Coagulación Intravascular Diseminada CUANDO LA BALANZA SE INCLINA A UNO U OTRO LADO Formación intravascular de fibrina Consumo : Plaquetas y factores de coagulación Trombosis Hemorragia FOM Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte QUE PRUEBAS TENEMOS Dra Roxana Blanco Villarte

PRUEBAS DE LABORATORIO Hemostasia primaria: Recuento de plaquetas Vida media plaquetaria Pruebas funcionales: Tiempo de hemorragia o tiempo de sangría Test de funcion plaquetaria Agregación plaquetaria: ADP, Colágeno, Noradrenalina Adhesividad plaquetaria Dra Roxana Blanco Villarte

PRUEBAS DE LABORATORIO HEMOSTASIA SECUNDARIA : Tiempo de coagulación Retracción del coagulo Tiempo de protrombina Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) Tiempo de trombina Fibrinógeno Dosificación de factores de la coagulación Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte HEMOSTASIA PRIMARIA Dra Roxana Blanco Villarte

PRUEBAS DE LABORATORIO Hemostasia primaria: Recuento de plaquetas Vida media plaquetaria Pruebas funcionales: Tiempo de hemorragia o tiempo de sangría Test de funcion plaquetaria Agregación plaquetaria: ADP, Colágeno, Noradrenalina Adhesividad plaquetaria Dra Roxana Blanco Villarte

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VALORES NORMALES El hemograma nos aporta información acerca del recuento plaquetario Oscila entre 150,000 a 350,000/µl (Balcells) 150,000 a 450,000/µl (segun la literatura) Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte DESEQUILIBRIO TROMBOCITOSIS TROMBOCITOPENIA Aumento del numero de plaquetas por encima de 450,000 Disminución del numero de plaquetas por debajo de 150,000 Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte TROMBOCITOSIS PRIMARIA SECUNDARIA (REACTIVA) Dra Roxana Blanco Villarte

TROMBOCITOSIS SECUNDARIA Hemorragia reciente Anemia ferropenica Infecciones agudas Posoperatorio de cirugías mayores Esplenectomía Tumores (Enfermedad de Hodgkin) Dra Roxana Blanco Villarte

TROMBOCITOSIS SECUNDARIA Enfermedades autoinmunes Enfermedad inflamatoria intestinal Artritis reumatoidea Espondilitis anquilopoyetica Síndrome de Cushing Recuperación tras tratamientos con radioterapia y quimioterapia Dra Roxana Blanco Villarte

TROMBOCITOSIS PRIMARIA Trombocitemia esencial primaria: Sindrome mieloproliferativo cronico, caracterizado por una cifra de plaquetas por encima de 450,000/µl (Valores mas de 1.000.000) HEMORRAGIA TROMBOSIS Leucemia mieloide crónica Policitemia vera Mielofibrosis primaria Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte TROMBOCITOPENIA Cifra de plaquetas por debajo de 150.000/µl Es relevante cuando el recuento es inferior a 100.000/µl Raro que existan sangrados espontáneos con cifra de plaquetas por encima de 50.000/µl Sangrados que amenazan la vida con cifra de plaquetas por debajo de 20.000/µl Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte TROMBOCITOPENIA POR DEFECTO DE LA MEDULA OSEA CENTRALES POR ALTERACION DE LAS PLAQUETAS CIRCULANTES PERIFERICAS Dra Roxana Blanco Villarte

TROMBOCITOPENIA CAUSA CENTRAL Amegacariociticas: Por disminución o ausencia de precursores megacariocitos en la medula ósea Depresión medular por infecciones Toxico – medicamentosas Por radiación Por invasión tumoral de la medula ósea Anemia aplásica Mielofibrosis Trombocitopenias hereditarias Trombocitopenia cíclica Dra Roxana Blanco Villarte

TROMBOCITOPENIA CAUSA CENTRAL Megacariociticas: Por trombopoyesis ineficaz con presencia de megacariocitos normales en medula ósea Anemia perniciosa Sindrome de Wiskott Aldrich Síndrome de Gray Enfermedad de Bernard Soulier Déficit de trombopoyetina Alcoholismo Dra Roxana Blanco Villarte

TROMBOCITOPENIA CAUSA PERIFERICAS DE ORIGEN INMUNOLOGICO: Idiopatico: Purpura trombocitopenia idiopatica Secundario a procesos infecciosos (infecciones virales en los niños) Farmacos (sales de oro, quinidina, heparina) Conectivopatias (LES) Sindromes linfoproliferativos (Leucemia linfocitica crónica) Cirrosis hepática Hipertiroidismo Infección por HIV Enfermedad injerto contra huesped en trasplante de medula osea Síndrome de Evans (Anemia hemolíticas mas trombocitopenia inmunologica) Purpura neonatal (incompatibilidad plaquetaria fetomaterna) Purpura postransufional Dra Roxana Blanco Villarte

TROMBOCITOPENIA CAUSA PERIFERICA DE ORIGEN NO INMUNOLOGICO: Por hiperconsumo, destrucción, perdida exterior o distribución anormal Hiperesplenismo (acompañado de leucopenia y anemia) Sepsis Microangiopatias (SHU, PTT) Síndrome de HELLP Coagulación intravascular diseminada Hemangiomas gigantes Síndrome de Kassabach – Merrit Circulación extracorpórea Pacientes sometidos a hemodiálisis Dra Roxana Blanco Villarte

VIDA MEDIA PLAQUETARIA Utilizacion de plaquetas marcadas con Cr⁵¹o In¹¹¹ Valores normales de 8 a 10 dias Se encuentra disminuida en trombocitopenias perifericas. Dra Roxana Blanco Villarte

PRUEBAS DE LABORATORIO Hemostasia primaria: Recuento de plaquetas Vida media plaquetaria Pruebas funcionales: Tiempo de hemorragia o tiempo de sangría Test de función plaquetaria Agregación plaquetaria: ADP, Colágeno, Noradrenalina Adhesividad plaquetaria Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte TIEMPO DE HEMORRAGIA Correcta estandarización y entrenamiento Sirve para valorar alteraciones funcionales en la hemostasia primaria (árbol vascular y función plaquetaria) Puede encontrarse alargado por: Trombocitopenias Trombocitopatias congenitas (tromboastenia de Glazmann) Trombocitopatias adquiridas: Fármacos (AAS), Enfermedad de Von Willebrand Hoy se ha sustituido por el PFA-100 (tiempo de obturacion colageno/epinefrina) que es mas rapido y reproducible Dra Roxana Blanco Villarte

TIEMPO DE HEMORRAGIA O DE SANGRIA Normal 5 min 9-10 min Incisión de 2 mm en el lóbulo de la oreja Es mas reproducible consiste en realizar una incisión de 1 cm de largo por 1 mm de profundidad en la cara anterior del antebrazo, aplicando una presión mediante un esfingonanometro. Rodgers. Semin Thromb Hemost 1990. Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte Mas sensible Dra Roxana Blanco Villarte

TEST DE FUNCION PLAQUETARIA El test de PFA consiste en hacer atravesar la sangre por dos discos que contienen agonistas plaquetarios Dra Roxana Blanco Villarte

TEST DE FUNCION PLAQUETARIA El aparato mide el tiempo que tarda en cerrase el orificio del disco < 160 segundos < 125 segundos Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte COLAGENO - EPINEFRINA ASA Clopidogrel, dipiridamol Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte Esta prueba es de gran utilidad para objetivar la existencia de acción antiagregante, sobretodo cuando se plantea la realización de un procedimiento invasivo o alguna cirugía Esta prueba no resulta valorable si la cifra de plaquetas es menor a 100,000/µl No se recomienda su utilización para identificar resistencia a la acción antiagregante del ASA o tienopiridinas (clopidogrel) Dra Roxana Blanco Villarte

AGREGACION PLAQUETARIA Se basa en la observación de variaciones de la densidad óptica de un plasma rico en plaquetas ADP Adrenalina Colágeno Acido araquidónico Disminuida: Trombocitopatias congénitas como Tromboastenia de Glanzmann o adquiridas como Uremia, Macroglobulinemia de Waldenstrom Dra Roxana Blanco Villarte

HEMOSTASIA SECUNDARIA Dra Roxana Blanco Villarte

PRUEBAS DE LABORATORIO HEMOSTASIA SECUNDARIA : Tiempo de coagulación Retracción del coagulo Tiempo de protrombina Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) Tiempo de trombina Fibrinogeno Dosificación de factores de la coagulación Dra Roxana Blanco Villarte

Pruebas de laboratorio HEMOSTASIA SECUNDARIA : Tiempo de coagulación Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) Tiempo de protrombina Tiempo de trombina Dosificación de factores Dra Roxana Blanco Villarte

TIEMPO DE COAGULACIÓN Tiempo necesario para que una determinada cantidad de sangre coagule. Técnica de LEE y WHITE 37º 5-11 min 4 ml Prolongado en deficiencia de algun factor (hemofilia), o en caso de presencia de anticoagulantes o coagulopatia de consumo, afibrinogenemia Dra Roxana Blanco Villarte Bárbara Brown – Técnica de laboratorio

RETRACCIÓN DEL COAGULO Cuando la sangre esta totalmente coagulada se produce retracción del coagulo. En casos de anomalias plaquetarias,Tromboastenia de Glanzmann, la retracción del coagulo es escasa. Comienza 30 seg Claramente apreciable 1 hora Casi total 2 horas Total 3 horas Completa 24 horas Depende del valor de las plaquetas En la hipofibrinogenemia o poliglobulias la retraccion del coagulo es escasa Dra Roxana Blanco Villarte

FACTORES DE LA COAGULACION Dra Roxana Blanco Villarte

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Factores de la coagulación Propiedades: Fibrinógeno Protrombina. Tisular. Calcio. Lábil. NO EXISTE. Estable. Glob.Antihem. A Glob.Antihem. B Prower-Stuart Antec.Trmbpl.Pl. XIII. Estabiliz. Fibrina 3a fase. Síntesis: Hígado. 2a fase. Síntesis: Hígado, depende Vit. K. 1a fase. Síntesis: Todas las células. 1a y 2a fases. 3a no necesario. 1a y 2a fases. Síntesis: Hígado. 1a fase. Síntesis: Hígado, depende Vit. K. 1a fase. Síntesis: Endotelio vasc., hígado. 1a y 2a fases. Síntesis: Hígado Vit. K. 1a fase. Síntesis: Hígado. 3a fase. Síntesis: Hígado. Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte TTPA Dra Roxana Blanco Villarte

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FACTORES QUE REFLEJAN EL TTPa XII,CAPM,PK XI IX VIII X V II I TTPa VIA INTRINSECA Dra Roxana Blanco Villarte

Pruebas de laboratorio Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) : FL, Ca2+ t Plasma Normal Dahlbäck FL, Ca2+ tPCA 35-45 seg Anormal mayor a 50 seg. Cociente = tPCA t  Respuesta anticoagulante Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte inhibidor Deficit de factor Dra Roxana Blanco Villarte

TTPa prolongado Corrige. Hemofilia A y B Enfermedad de Von Willenbrand Insuficiencia hepática Consumo de los factores CID Dra Roxana Blanco Villarte

TTPa prolongado No Corrige. Inhibidor Sangre heparinizada Anticoagulante lúpico Anticuerpos específicos Anticardiolipinas SAAF Hemofilia Adquirida Antitrombinas inespecíficas dextranos, paraproteinas Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte TIEMPO DE PROTROMBINA Dra Roxana Blanco Villarte

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FACTORES QUE REFLEJAN EL TP VII X V II I TP VIA EXTRINSECA Dra Roxana Blanco Villarte

Pruebas de laboratorio TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) : t Plasma Normal Ca2+ Tromboplastina + Deficit de factores II, V, VII y X Control en pacientes que reciben cumarinicos. Transtornos hepaticos 10 a 12 seg (15 seg) Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte TP prolongado Corrige. 10 a 12 segundos Insuficiencia hepatica Deficiencia de Vitamina K Consumo de los factores CID, Tratamiento con cumarinicos Dra Roxana Blanco Villarte

TP prolongado No Corrige. Inhibidor Sangre heparinizada Anticuerpos antifosfolipido Anticuerpos específicos antiX, Anti-II, Anti-VII, Anti-V Antitrombinas inespecificas dextranos, paraproteinas Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte TIEMPO DE TROMBINA Dra Roxana Blanco Villarte

Pruebas de laboratorio Tiempo de trombina (TT) : Plasma Normal t Trombina Mide la actividad del fibrinógeno Valor el paso final de la coagulacion Valora la transformación del fibrinógeno en fibrina, mide la disponibilidad del fibrinógeno activo. Tiempo de ecarina: Plasma Normal t Veneno 15-20 seg. Valora los inhibidores directos de la trombina Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte TT prolongado Corrige. Afibrinogenemia Hipofibrinogenemia CID Hiperfibrinólisis Dra Roxana Blanco Villarte

TIEMPO DE TROMBINA NO CORRIGE INHIBIDOR Inhibidor de la antitrombina III (HEPARINA o hirudina) Prolongado en RN y Mieloma Multiple Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte FIBRINOGENO Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte FIBRINOGENO Valor normal 150 a 350 mg/dl Disminucion de los valores en hipofibrinogenemias congenita o adquirida Dra Roxana Blanco Villarte

LISIS DE EUGLOBULINAS Método de screening media la actividad fibrinolitica. La fracción euglobulinica del plasma contiene plasminogeno, fibrinógeno, activadores del plasminogeno. Aumenta: Colapso circulatorio Muerte subita Adrenalina Cirugia pulmonar No antes de las dos horas Se completa a las 4 horas Anormal inferior a 2 horas Dra Roxana Blanco Villarte

PRODUCTOS DE DEGRADACIÓN FIBRINÓGENO - FIBRINA (PDF) PLASMINÓGENO PLASMINA PRODUCTOS DE DEGRADACIÓN FIBRINÓGENO - FIBRINA (PDF) monómero X monómero Y monómero D monómero D monómero E PLASMINA PLASMINA PLASMINA MONÓMERO DE FIBRINÓGENO - FIBRINA FRAGMENTO X FRAGMENTOS Y + D FRAGMENTOS D + E + D Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte PDF DIMERO D Acción plasmina sobre la fibrina 500 mg. Menor a 10 ug/ml. Su aumento traduce actividad fibrinolitica. CID TEP Neoplasias Cirrosis hepatica IAM Traumatismos Glomerulonefritis Aumenta en procesos fibrinoliticos. TEP TVP EMBARAZO INFECCIONES Dra Roxana Blanco Villarte

FACTORES DETERMINANTES DE DIATESIS TROMBOTICA DEFICIENCIA DE PROTEINA C,S Y ANTITROMBINA FACTOR V DE LEIDEN MUTACION G20210A de la protrombina RESISTENCIA DE LA PCA NO ASOCIADA AL FACTOR V DE LEIDEN Dra Roxana Blanco Villarte

SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO Los anticuerpos antifosfolipidicos son dirigidos contra complejos formados por fosfolipidos anionicos Se caracterizada por episodios tromboticos Primario Secundario a LES, AR Dra Roxana Blanco Villarte

Dra Roxana Blanco Villarte PROXIMA CLASE LEER Sodio, Potasio, Calcio, Fosfato, Cloruro, Magnesio GRACIAS Dra Roxana Blanco Villarte