Prof(a). Romina Güeres V. FISIOPATOLOGÍA DE LA HEMOSTASIA ALTERACIONES PLAQUETARIAS.

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1 Prof(a). Romina Güeres V. FISIOPATOLOGÍA DE LA HEMOSTASIA ALTERACIONES PLAQUETARIAS

2 Alteraciones Cuantitativas: Trombocitopenias: Disminución de la producción plaquetaria. Acortamiento de la sobrevida plaquetaria. Aumento del consumo de plaquetas. Trombocitosis. Alteraciones Cualitativas.

3 Trombocitopenias. Recuento plaquetario < 150000 x mm3. Trombocitopenia Espúrea (Seudotrombocitopenia): Agregación plaqueta-plaqueta y plaqueta- neutrófilo in vitro con EDTA. ALTERACIONES CUANTITATIVAS

4 CLASIFICACIÓN Trombocitopenias Hereditarias y Congénitas: Anemia de Fanconi: autosómico recesivo. Ausencia de la producción por aplasia medular. Anomalía de May-Hegglin: autosómico dominante. Plaquetas gigantes e inclusiones en leucocitos. Síndrome de Alport: hay nefritis hereditaria y sordera. Algunas variantes cursan con macrotrombocitopenia. Síndrome de Wiskott-Aldrich: inmunodeficiencia ligada al X. Síndrome de Kasabach-Merrit: angioma o hemangioendotelioma.

5 Trombocitopenias Adquiridas: Disminución de la Producción Plaquetaria: Aplasia Megacariocítica: por autoAcs anti-trombopoyetina o anti-megacariocitos. Infecciones: CMV, Epstein-Barr, micoplasma, micobacterias, erlichiosis, malaria. Trombocitopenia asociada a infección por VIH: por alteración del estroma de la MO, disminución de la sobrevida y aumento de la destrucción por auto-Acs. Déficit Nutricionales y Alcoholismo: déficit B12. CLASIFICACIÓN

6 Acortamiento de la Sobrevida: Inmunológicas: Púrpura Trombocitopénica Idiopática. Trombocitopenia Gestacional. Trombocitopenia Aloinmune Neonatal. Púrpura Postransfusional. Fármacos. No Inmunológicas: Púrpura Trombocitopénica Trombótica – Síndrome Hemolíticourémico.

7 Aumento del Consumo: Coagulación Intravascular Diseminada. Púrpura Trombocitopénica trombótica – Síndrome hemolíticourémico.

8 Enfermedad adquirida de niños y adultos caracterizada por trombocitopenia no asociada a otra entidad clínica. En el niño la PTI es aguda y autolimitada. En el adulto es crónica. En el adulto es más frecuente en el sexo femenino. PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA (PTI)

9 PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA (PTI). FISIOPATOLOGÍA Producción de Acs anti-plaquetarios (IgG). “Sensibilización de plaquetas” con aumento de su destrucción esplénica. Acs anti-megacariocitos o anti-progenitores. Acs anti-GpIIb/IIIa o GpIb/IX.

10 PTI. FISIOPATOLOGÍA

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12 Trombocitopenia: recuento plaquetario 30000 – 80000 x mm3. Resto de las series normal. Pruebas de coagulación normales. MO: aumento de megacariocitos con predominio de los más jóvenes y menos poliploides, y pocos megacariocitos maduros. PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPÁTICA. LABORATORIO

13 TROMBOCITOPENIA GESTACIONAL Trombocitopenia leve y asintomática. Ausencia de historia previa de trombocitopenia Aparición durante la gestación avanzada. Resolución espontánea después del parto. En el 5% de las embarazadas. Etiología y patogenia desconocida.

14 Las plaquetas fetales son destruidas por los Acs maternos adquiridos a través de la placenta frente a los aloAgs plaquetarios fetales heredados del padre. El aloAg dominante es el HPA-1a. TROMBOCITOPENIA NEONATAL ALOINMUNE

15 Presencia de un Ac (IgG) específico para los complejos de heparina y el FP4 (proteína catiónica de unión a la heparina) Los Acs pueden unirse a la heparina formando complejos con el FP4 en la superficie de la plaqueta o en la célula endotelial, o unirse a los complejos heparina-FP4 en el plasma. Este complejo trimolecular resultante, se une al receptor FcγRIIa en la superficie plaquetaria. Se induce la activación plaquetaria con la formación de trombos intravasculares. TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR FÁRMACOS: HEPARINA

16 Se caracteriza por trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática. FISIOPATOLOGÍA: Presencia de multímeros del FvW con alta capacidad de inducir la adhesión plaquetaria (formación de trombos hialinos en arteriolas terminales y capilares). Lesión de la célula endotelial en distintos órganos (riñón, cerebro). PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA – SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO

17 Criterios Diagnósticos: Trombocitopenia (100%) Anemia hemolítica microangiopática (100%) Síntomas neurológicos (63%) Enfermedad renal (59%)

18 PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA – SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO Idiopático. Infeccioso (E coli). Inducido por fármacos: quinina, ticlopidina, metronidazol, sinvastatina. Asociado a transplante de MO Asociado a cáncer. Asociado a trastornos autoinmunes. Asociado al embarazo.

19 Padecimiento hematológico adquirido, que se caracteriza por un estado trombo -hemorrágico sistémico generalizado, que complica o es secundario a situaciones clínicas bien definidas habitualmente graves per se. COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)

20 CID. ETIOLOGÍA SEPSIS: Gram (-). Gram (+). ACCIDENTES OBSTETRICOS Desprendimiento prematuro de placenta Feto muerto retenido. Eclampsia. Mola hidatiforme. Aborto. Embolia de liquido amniotico. VIRUS: HIV, Hepatitis. Varicela. Citomegalovirus. QUEMADURAS TRAUMA. NEOPLASIAS. MORDEDURA DE VIBORA Y PICADURA DE ARAÑA.

21 CID. FISIOPATOLOGÍA La presencia de estímulos (toxinas, ILs, lesión vascular) produce la expresión del FT en las células endoteliales y en los monocitos con unión de las plaquetas a los monocitos y activación de la coagulación. Disminución de la inhibición de la coagulación a través de trombomodulina y proteoglicanos. Intensa activación de la fibrinolisis por secreción del t-PA. Intensa y sostenida inhibición de la fibrinolisis por secreción del PAI -1. Disminución de otros sistemas de control de la coagulación

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23 CID. FISIOPATOLOGÍA INFECCIONES TRAUMATISMOS QUEMADURAS TRAST. AUTOINMUNES SRIS TRAUMATISMOS CANCER ALT. OBSTÉTRICAS VASCULITIS EXPOSICIÓN FT ACTIVACIÓN COAGULACIÓN PRODUCCIÓN TROMBINA CID

24 CID. FISIOPATOLOGÍA CID OBSTRUCCIÓN VASCULAR CONSUMO AT-III PROTEINA C ISQUEMIA ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPÁTICA FIBRINOLISIS COMPENSADORA CONSUMO PLAQUETAS CONSUMO FV y VIII FIBRINÓGENO PDF DÍMERO D INHIIBICIÓN TROMBINA, AGREGACIÓN PLAQUETARIA, POLIMERIZ FIBRINA HEMORRAGIA

25 CID. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

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28 CID. LABORATORIO Exceso de utilización de Trombocitos = Trombocitopenia. Lesión de los Eritrocitos = Esquistocitos Exceso de generación de Trombina y de Fibrina : PT Y PTT ACORTADOS FIBRINOGENO DISMINUIDO Exceso de generación de Plasmina: NIVELES ELEVADOS DE PDF. NIVELES ELEVADOS DEL DÍMERO D. PT Y PTT ALARGADOS. En la fase hemorrágica

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30 TROMBOCITOSIS Recuento plaquetario > 450000 x mm3. Clasificación Fisiopatológica: Trombocitosis clonal: Trombocitemia Idiopática. Otros trastornos mieloproliferativos: policitemia vera, LMC. Trombocitosis familiar. Trombocitosis reactiva.

31 TROMBOCITEMIA IDIOPÁTICA Trastorno clonal de una célula progenitora hematopoyética multipotente. Proliferación de la UFC – Meg. Complicaciones trombóticas y hemorrágicas (con plaquetas > 2.000.000 x mm3). Laboratorio: plaquetas grandes hipogranulares, prolongación de pruebas de coagulación. MO: hiperplasia megacariocítica, megacariocitos gigantes con aumento de la ploidía.

32 Trombocitosis Familiar: Autosómico dominante. Mutaciones del gen la trombopoyetina con su posterior aumento.

33 TROMBOCITOSIS REACTIVA. CAUSAS Pérdida sanguínea aguda. Ferropenia. Post-esplenectomía. Recuperación de una trombocitopenia. Tumores. Enfermedades infecciosa e inflamatorias crónicas y agudas. Anemia hemolítica.

34 ALTERACIONES CUALITATIVAS. HEREDITARIAS. Trastornos de la Adhesión: Enfermedad de Bernard – Soulier: déficit de GpI, GpIX, GpV. Enfermedad de von Willebrand tipo plaquetario (seudo): alteración de GpIb. Trastornos de la Agregación: Tromboastenia de Glanzmann: alteración cualitativa o cuantitativa de Gp IIb y/o GpIIIa.

35 ALTERACIONES CUALITATIVAS. HEREDITARIAS. Trastornos de la Secreción: Deficiencias del fondo común de almacenamiento (cuerpos densos): Síndrome de Hermansky – Pudlak. Síndrome de Chédiak – Higashi. Síndrome de la plaqueta gris: déficit de gránulos α. Defectos en la Transducción de la Señal: Déficit de Cicloxigenasa.

36 ALTERACIONES CUALITATIVAS. ADQUIRIDAS. Uremia: por anemia, alteraciones de la adhesión y defecto de la activación. Trastornos mieloproliferativos crónicos. Fármacos: ASA y AINES. Antibióticos: β-lactámicos. Clopidogrel y ticlopidina. Antagonistas de GpIIb/IIIa (abciximab) Heparina Nitroprusiato. Fluoxetina

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