Plan de Seguridad Integral Proyecto Bacteriemia Zero. Comunidad de Madrid. Formación: Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario de Fuenlabrada

SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN Probablemente el punto fundamental para crear entornos seguros. 2

Objetivos de los SN Aprender de las experiencias. Contribuir a la mejora de clima de seguridad dentro del ámbito de trabajo. Disminuir los incidentes sin daño y efectos adversos.

Objetivos de los SN Elevar la calidad asistencial de los ciudadanos a través del sistema sanitario (público o privado). Disminuir a límites más aceptables los eventos adversos, y los efectos que puedan derivarse para la vida personal, familiar y laboral de los pacientes. Prevenir procesos judiciales de responsabilidad por mala praxis contra los profesionales o el propio sistema. Reducir los costes económicos que generan los eventos adversos.

Tipos de SN Voluntario Obligatorio Orientados hacia la mejora de la seguridad. Tienen como objetivo la identificación de áreas vulnerables antes o después de que se produzca el daño. Se comunican todo tipo de incidentes. Permite la identificación de causas. Contribuyen a la formación de profesionales. Orientados hacia la responsabilidad. Utilizado por organizaciones sanitarias para garantizar mínimos de protección al ciudadano. Se centran en acontecimientos adversos que producen lesiones graves o muerte. No permiten la identificación de causas.

Tipos de SN Externo Interno Permite y facilita el análisis causa raíz de los acontecimientos adversos. Dificulta el enfoque de unificación y estandarización de la nomenclatura utilizada. Favorece la posibilidad de compartir experiencias y lecciones aprendidas. Favorecen la creación de una red de conocimiento. Favorece la elaboración de alertas y boletines.

Sistemas de notificación Sistemas generales. Sistemas específicos: medicación, infecciones nosocomiales, etc. Tipo de incidente Gravedad Casos centinela. Incidentes sin daño. Formulario en papel: Buzón. Fax. Correo postal. Correo electrónico. Teléfono. Formulario electrónico: Intranet. Internet. Briefings. Formato

Formularios de notificación Categoría profesional. Relación con el incidente. Texto libre. Evitabilidad.

Seguridad de los sistemas Garantizar la protección de los datos. Encriptación de la procedencia de la información (sistemas electrónicos). Compromiso de confidencialidad.

Aspectos legales No tener orientación punitiva. La mayoría de eventos adversos atribuibles a la atención sanitaria no deberían ser tributarios de acciones legales, puesto que no se puede identificar intencionalidad. Necesidad de una legislación que proteja a los profesionales y centros notificantes.

Aspectos legales. NO PUNITIVO Este carácter no punitivo afecta sólo al propio sistema de notificación de eventos adversos, no excluye la vigencia del régimen general de responsabilidad de los profesionales sanitarios.

Aspectos legales. ANONIMATO El Consejo de Europa, en la Recomendación Rec (2006)7, se pronuncia en favor de un sistema anónimo, lo cual externamente puede suponer un mayor grado de confianza para los intervinientes, si bien resulta evidente que en el proceso de revisión del caso sus identidades llegarán a ser conocidas, al menos, para los miembros de los comités internos encargados del ACR.

Aspectos legales. CONFIDENCIALIDAD Según la Recomendación Rec (2006)7 se debe garantizar la protección jurídica de los profesionales de la salud que se encuentran en el origen de la notificación, es decir, lograr que los profesionales de la salud concernidos no sean objeto de investigaciones o de medidas disciplinarias por parte de la autoridad que les emplea, o incluso de represalias bajo la forma de controles o de sanciones penales por parte de los tribunales.

ANÁLISIS DE LOS DATOS Agregación de los datos que permite identificar información que no se consigue de forma individual. Análisis por expertos: sistema de análisis dirigido por expertos que conocen las circunstancias clínicas y reconocen las causas del sistema. Análisis a tiempo: los informes analizados en un periodo corto de tiempo y las recomendaciones rápidamente difundidas (especialmente en riesgos graves). Análisis causa-raíz de los eventos notificados que permite obtener un mayor conocimiento sobre la seguridad.

Difusión de resultados Características Formato Oportuna en el tiempo. Específica. Con enfoque práctico. Informes. Alertas de casos centinelas. Recopilación de consejos y prácticas seguras. Noticias, boletines. Foros de discusión.

Sistemas de notificación. SISTEMA IDEAL NO PUNITIVO. Confidencial. Independiente. Análisis por expertos. Análisis a tiempo. Orientación sistémica. Capacidad de respuesta.

Barreras para la notificación. La falta de conciencia de que un error ha ocurrido. La falta de conocimiento de qué se debe documentar y por qué. La percepción de que el paciente puede ser indemne al error. Miedo a las acciones disciplinarias o denuncias. La falta de familiaridad con los mecanismos de notificación. Pérdida de autoestima. Los profesionales sienten que están demasiado ocupados para documentar. La falta de “feedback”cuando se produce una notificación.

Limitaciones y estímulos a los SN Confidencialidad INDIVIDUALES Miedo Apoyo a profesionales Efecto pedagógico Económicas Liderazgo Falta liderazgo ORGANIZATIVOS Cultura seguridad Cultura de la culpa Análisis riesgos procesos Demostración responsabilidad sistema Cultura punitiva SOCIALES Implicaciones legales Incrementar confianza en sistema

Sistemas de notificación españoles EPINE ISMP-España Sistema Español de Farmacovigilancia (SEFV) Programa d’Errors de Medicació- Gencat Registros en centros concretos: p. e.: sistema de comunicación y análisis de incidentes críticos de la Fundación Hospital Alcorcón.

FORMULARIO

ISMP-España

Programa d’Errors de Medicació-Gencat

Fundación Hospital Alcorcón

Hospital de Fuenlabrada

Hospital de Fuenlabrada

…y ahora qué A partir del 1 de mayo todos tenemos que implantar un sistema de notificación en nuestras UCIs. Antes del 1 de mayo hay que elegirlo. Se necesita un sistema de registro. El objetivo final es el análisis. La comunicación es la clave del éxito.