Caso Cl í nico Ginecolog í a: Mioma Uterino Complicado, Resoluci ó n con Histerectomia. Dominique Herrera Q. Interna de Obstetricia Universidad San Sebastián

Caso Clínico: Ingresa a hospitalizados la paciente P.T.R de 35 años con diagnóstico de Mioma Uterino Complicado.  Anamnesis:  AMP: Obesidad tipo II.  AMF: Diabetes e HTA materna. Miomatosis uterina en abuela y mamá.  Hábitos: Fumadora de 3 cigarros/día  Antecedentes Obstétricos: Nulípara  Antecedentes Ginecológicos: PAP IG8 de 01/2017, Anticonceptivo: No usa, Menarquia: 11 años, FUR: 10/07/2018.  Trae exámenes: Ecografía del 12/05/2018 que muestra la presencia de un mioma uterino de 8 cm, bien definido y ecogénico.  La paciente al ingreso de hospitalizados refiere sangrados constantes y abundantes, además de dolores tipo cólicos. Al examen físico se percibe un utero aumentado de tamaño.  Intervención programada: Histerectomia Total, a pedido de la paciente y sin deseos de tener hijos, solicita Histerectomía previo CI firmado.

Plan Matrona:  Vía venosa permeable + SRL.  Exámenes preoperatorios  Check List  CI de procedimiento firmado  Solicitud de tabla quirurgica  Preparación preoperatoria de la paciente, Sonda Foley + MAE.  Post operada paciente en recuperación presenta complicaciones asociadas a dolor, debido a que la intervención fue más invasiva por el tejido graso de la paciente. Bomba de analgesia leve + una petidina intramuscular logran calmar su dolor para subir a hospitalizados a seguir con el post operatorio

Desarrollo de Patología: Hipotesis diagnóstica del caso:  Nulípara, 33 años  Obesidad tipo II  Tabaquismo (+)  Mioma Uterino sintomático

Definición: Los miomas uterinos, también conocidos como leiomiomas o fibromas, son tumores benignos derivados del músculo liso de la pared uterina. Son los tumores benignos más frecuentes del aparato genital femenino y la causa más frecuente de cirugía mayor ginecológica.   Incidencia: Su incidencia es cerca de 30% en las mujeres mayores de 30 años y 40% en mujeres de 40 años, de los cuales solo 50% serían sintomáticas.   Etiología y Factores de Riesgo: Los miomas son neoplasias benignas de músculo liso. Los miomas son sensibles a los estrógenos y progesterona, por lo tanto, suelen desarrollarse durante la edad fértil. Investigaciones recientes sugieren que los miomas se caracterizan por crear un ambiente hiperestrogénico, ya que:  1) Presentan mayor número de receptores de estrógenos  2) Menor conversión de estradiol a estrona (hormona más débil)  3) Mayor nivel de aromatasa.

Factores de riesgo asociados al desarrollo de miomas  Factor Protector: Tabaquismo (actual o pasado), Raza (afroamericana), Multiparidad, Mayor edad en el último embarazo, Menopausia.  Factor de Riesgo: Nuliparidad, Edad (35-54), Obesidad, Antecedentes familiares de primer grado, menarquía temprana, SOP.

Clasificación Anatómica:  Subseroso (10 a 15%)  Submucoso (15 a 25%)  Intramural (60 a 70%)  Cervical (8%)  Pediculado  Parásito: miomas subserosos pediculados que reciben nutrición de un tejido cercano. Pueden desprenderse o no de su sitio original.  Intraligamentoso: retroperitoneales, se introduce dentro del ligamento ancho.

Cuadro Clínico:  Hipermenorrea es la manifestación más frecuente  Anemia (secundaria a la hipermenorrea) o poliglobulia (en miomas productores de eritropoyetina).  Síntomas compresivos: principalmente en tumores subserosos. El más frecuente es polaquiuria (irritación vesical), pudiendo presentar también urgencia miccional, disuria de esfuerzo, hidroureteronefrosis (por compresión de uréter) o sensación de pujo rectal.  Dolor pélvico crónico: los miomas causan dispareunia y dolor pélvico no cíclico más frecuentemente que dismenorrea.  Dolor pélvico agudo

Diagnóstico de Miomas Uterinos:  Examen Físico: La mayoría de los miomas mayores a 4 cm son palpables en el tacto vaginal: y de ser lo suficientemente grandes, pueden palparse fácilmente en el examen abdominal de la pelvis, a veces tan alto como a la altura del ombligo.  Al tacto vaginal se palpa un útero aumentado de tamaño y/o irregular. Estos tumores se caracterizan en desplazarse junto con la movilización del útero (por su parte, los tumores anexiales se mueven separadamente del útero).  El diagnóstico de sospecha se complementa con la ecografía ginecológica transvaginal. Imágenes:  Ecografía Transvaginal: Es la imagen más frecuentemente solicitada. En ésta, los miomas se ven bien definidos, ecogénicos, con una consistencia distinta a la del miometrio circundante y pueden presentar además sombra acústica. En úteros menores a 10 cm la ecografía transvaginal presenta una sensibilidad cercana al 100%. La sensibilidad disminuye si son múltiples o el útero mide más de 10 cm en total.  Histerosonografía: permite delimitar y caracterizar mejor los miomas submucosos y determinar su relación con el miometrio.  Resonancia Magnética: Es la mejor imagen para tener una visión total del número de miomas y su ubicación. Se reserva para programar cirugías en mujeres en edad fértil con deseo reproductivo que deban realizarse una miomectomía, permitiendo planificar una mejor cirugía. Otro uso es para planificar procedimientos de alta complejidad o previo a la embolización de arterias uterinas.

Tratamiento  Existen distintas alternativas de manejo de los miomas, siendo el objetivo de este el alivio sintomático. La cirugía es el tratamiento definitivo para las pacientes sintomáticas. El manejo se decidirá según:  Tipo y severidad de los síntomas  Tamaño del mioma  Localización del mioma  Edad de la paciente  Historia obstétrica y planes reproductivos

Farmacoterapia  Antiinflamatorios no esteroidales (AINES): tratamiento sintomático, útil para controlar el dolor y el sangrado. Esto se logra iniciando su uso 1 a 2 días previos a la menstruación, continuándolos durante 5 días en total. Este tratamiento logra una disminución en de la dismenorrea y volumen de sangrado en un 30%. Los AINES más usados son: o Ácido Mefenámico, 500 mg cada 8 horas. o Nimesulida, 100 mg cada 12 horas.  Análogos de GnRH: Estos medicamentos producen, inicialmente, un efecto análogo a GnRH en hipófisis (“flare up”); pero por su vida media prolongada, finalmente inhiben la secreción de LH y FSH (“hipogonadismo hipogonadotrófico” reversible).   Agentes anti-progestágenos (RU-486 Mifepristona): Han sido utilizados recientemente para tratar la sintomatología asociada a los miomas, y han demostrado reducir el tamaño de estos por medio de la inhibición de la reactividad de los receptores de progesterona.   Modulador del receptor de progesterona (Acetato de Ulipristal): su función es inhibir la ovulación, con poco efecto en los niveles de estrógeno. Al comparar su uso con placebo, estudios han demostrado disminución de la cuantía del sangrado y resultados significativos sobre la mejora de los niveles de hemoglobina.   Esteroides androgénicos (Danazol): podría tener efectos positivos para el manejo de miomas sintomáticos.

Indicaciones de cirugía en miomas uterinos  Mioma mayor de 6 cm  Tamaño uterino total mayor a 12 cm  Miomas sintomáticos:  Anemia ferropriva secundaria a la hipermenorrea  Síntomas compresivos  Infertilidad  Dolor invalidante  Sospecha de malignidad  Diagnóstico diferencial de tumor pélvico o anexial 

Procedimientos Quirurgicos:  Histeróscopia  Laparóscopia  Embolización  Miomectomia histeroscopia – laparoscopica  Histerectomia total-sub total

Bibliografía:  Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Novena Edición  Perez Sanchez, Ginecología, Cuarta Edición.