ARTRITIS REUMATOIDE MR3 M.F.Y.S.C. LILIANA URIARTE CORTEZ

DEFINICIÓN Trastorno sistémico e inflamatorio crónico, etiología desconocida. Afecta > articulaciones sinoviales Simétrica Conduce destrucción articulación por erosión de cartílago y hueso causando deformidades Progresa de periferia a proximal Discapacidad dentro años si no responde al tto Uptodate 2018

PRESENTACIÓN CLÍNICA INICIAL ARTICULAR EXTRA- ARTICULAR Uptodate 2018

ARTICULAR PRESENTACIÓN CLÍNICA INICIAL: ARTICULAR Típica MonoartritisReumatismo Palindrómico Uptodate 2018

ARTICULAR PRESENTACIÓN CLÍNICA INICIAL: ARTICULAR Dolor, rigidez matutina, hinchazón de artic. Manos y pies. Tb rodillas, tobillos, codos y hombros  Fza prensión disminuida Múltiples articulaciones afectadas, inicialmente MCP-IPP-MTP de forma insidiosa RA activa: “lentitud o dificultad para mover articulaciones al levantarse o después de permanecer en una posición, implica ambos lados y mejora al movimiento" Polimialgia reumática, puede ocurrir antes de prsentarse la AR poliarticular. TÍPICA Uptodate 2018

ARTICULAR PRESENTACIÓN CLÍNICA INICIAL: ARTICULAR Inicio AR episódico con una o varias articulaciones afectadas secuencialmente horas o días, alternando períodos sin síntomas días a meses Factores de riesgo genético predisponentes. De un grupo de pacientes con RPM hasta un 70% desarrolla o se Dx de AR. Presencia de anticuerpo citrulinados, común en AR, podría predecir su progresión Y el uso de Hidroxicloroquina en ambos, repalda como parte de AR REUMATISMO PALINDRÓMICO (RPM) Uptodate 2018

ARTICULAR PRESENTACIÓN CLÍNICA INICIAL: ARTICULAR MONOARTRITIS AR persistente, en articulaciones grandes: muñeca, rodilla, hombro, cadera o tobillo; anuncia enf. poliarticular Historial de trauma conjunto como un evento aparentemente iniciador El intervalo entre monoartritis y poliartritis puede extenderse desde días hasta semanas en pacientes cuya enfermedad progresa Uptodate 2018

EXTRARTICULAR PRESENTACIÓN CLÍNICA INICIAL: EXTRARTICULAR Anteceden a poliartritis por meses Dolor generalizado, rigidez Sx túnel carpiano bilateral Pérdida de peso, depresión y fatiga Anemia, nódulos subcutáneos, pleuropericarditis Epiescleritis, escleritis, esplenomegalia, neuropatía Síndrome de Sjögren, vasculitis Uptodate 2018

Desviación lateral, subluxac., pérdida de extensión, bursitis, neuropatía, hombro congelado SÍNTOMAS Y HALLAZGOS FÍSICOS INFLAMACIÓN DE ARTICULACIONES: DISTRIBUCIÓN Extremidad superior Extremidad inferior Esqueleto axial Inflamación dolorosa se demuestra por sensibilidad local con presión aplicada sobre la articulación o al mover la articulación. Hinchazón  hipertrofia o derrame sinovial. Sinovitis de muñeca :: Sd. Túnel carpiano; y deformaciones son tardías. Manos Muñecas, Codos y hombros Hinchazón (guante boxeo), ↓ Fza y rango mov, eritema, nódulos, 1-5% Sd. Túnel carpiano, deformac cubital Engrosamiento sinovial de la articulación metacarpofalángica Cuello de Cisne Uptodate 2018

Dolor en ingle, muslo, parte baja espalda, restricción del mov. (avanzad) SÍNTOMAS Y HALLAZGOS FÍSICOS INFLAMACIÓN DE ARTICULACIONES: DISTRIBUCIÓN Extremidad superior Extremidad inferior Esqueleto axial Pies y Tobillos Caderas Desviac lateral, subluxac dedos, dolor y eritema, deformación, bursitis, Sd. Túnel del tarso, parestesias Rodillas Derrame alrededor de la rotula, restricción de la flexión, quiste de Baker Afecta > columna cervical en larga evoluc., <dorsolumbar y sacroiliaca. Dolor, rigidiez  inestabilidad 30% Artic. Cricoaritenoi de: ronquera y estridor Uptodate 2018

LABORATORIO Líq. Inflamat. c/Leuc /mm3, >PMN Gluc, C3 y C4 ↓ y niveles proteína aproximan al suero Líquido sinovial Anemia, trombocitosis, leucocitosis leve > Riesgo Linfoma No Hodking Hematológico 75-80% la AR es positiva para factor reumatoideo, anticuerpos cetrulinados, 1/3-1/4 ANA Auto-anticuerpos PCR y VSG elevados según actividad de la enfermedad Reactantes fase aguda Uptodate 2018

IMAGEN Radiografía Osteopenia periarticular, estrechamiento del espacio articular y erosiones óseas Deformidades, subluxación de articulaciones y cambios degenerativos en curso de enfermedad activa Edema de partes blandas y leves erosiones en 1ros años Hinchazón de tejidos blandos y osteopenia con destrucción de la articulación (flechas). Uptodate 2018

IMAGEN RM Más sensible para identificar erosiones óseas comparado con la radiografía Identificación del tejido sinovial hipertrófico en estadios más leves que las radiografías Ecografía Más sensible para grado inflamatorio y volumen del tejido inflamado También es útil en articulaciones de manos al inicio de la enfermedad Uptodate 2018

El 70% de las erosiones conjuntas detectables por la radiografía de manos y pies ocurren en los primeros dos años de la enfermedad Mayor evidencia de: Infecciones Enfermedad cardiovascular Linfomas La esperanza de vida es < que en poblaciones control, especialmente en pacientes con: Enfermedad poliarticular Enfermedad extraarticular sistémica Actividad persistente de la enfermedad Factor reumatoide positivo HLA-DR - especialmente bialélico RA: artritis reumatoidea; ESR: velocidad de sedimentación de eritrocitos; CRP: proteína C reactiva; HLA: antígeno leucocitario humano. Historia natural y pronóstico de la artritis reumatoide

Síntomas Duración de la rigidez matutina Puntuación del dolor (escala analógica visual) Fatiga: gravedad (escala analógica visual) Puntuación global del paciente de la actividad de la enfermedad (escala analógica visual) Examen físico Cantidad de articulaciones inflamadas Cantidad de articulaciones sensibles Grado de hinchazón y / o sensibilidad Enfermedad extraarticular: Menor: nódulos, epiesclertis, neuropatía sensorial pura, enfermedad pleruropericárdica Mayor: vasculitis, síndrome de Felty, neuropatía motora, enfermedad pulmonar intersticial Laboratorio Elevada tasa de sedimentación globular (ESR) Aumento de proteína C reactiva (PCR), Leucocitosis, Trombocitocis Anemia (en ausencia de pérdida crónica de sangre o hematuria) Pruebas anormales fx hepática (baja albúmina) en ausencia de toxicidad o enf hepática Líquido articular inflamatorio (alto recuento de polimorfos, bajo complemento, fibrina) Imágenes Baja densidad ósea (artic, vértebras, pelvis) en ausencia de corticoides o causa conocida Evaluación de la actividad de la enfermedad

DIAGNÓSTICO Poliartritis simétrica + Rigidez Matutina (30min) Rx de articulaciones: erosiones oseas FR y A-CCP (+), PCR ↑, VSG>30, Anemia crónica ≥6 semanas Uptodate 2018

Criterios Dx temprano de AR ACR/EULAR 2010  Número y sitio de articulaciones involucradas 2 a 10 artic. grandes (hombros, los codos, las caderas, las rodillas y los tobillos) = 1 punto 1 a 3 artic. pequeñas (metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, metatarsofalángicas 2da a 5ta, interfalángicas pulgar y muñecas) = ​​ 2 puntos 4 a 10 articulaciones pequeñas = 3 puntos Más de 10 articulac. (incluyendo al menos 1 articulación pequeña) = 5 puntos  Anomalía serológica (factor reumatoide o anticuerpo anti péptido / prot. citrulinado ) Bajo positivo (encima del límite superior de la normalidad [ULN]) = 2 puntos Alto positivo (>3 veces el ULN) = 3 puntos  Reactantes de fase aguda elevados (velocidad de sedimentación globular [ESR] o proteína C-reactiva [CRP]) por encima del ULN = 1 punto  Duración del síntoma de al menos seis semanas = 1 punto La clasificación como RA definitiva se basa en la presencia de sinovitis en al menos una articulación, la ausencia de un diagnóstico alternativo que explique mejor la sinovitis y el logro de una puntuación total de al menos 6 (de un posible 10) de los puntajes individuales en cuatro dominios Uptodate 2018

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Guía Clínica Artritis Reumatoide, Minsal Chile.

MANEJO Dx oportuno Criterios 2010 ACR/EULAR Medidas preventivas Educar, terapias Dieta, comorbilidades Vacunas Tratamiento inicial S/ Actividad o estadio Desfocalizar i:: FARMEs Uptodate 2018

CRITERIOS PARA DERIVACIÓN DE PACIENTES CON SOSPECHA DE ARTRITIS REUMATOIDE Guía Clínica Artritis Reumatoide, Minsal Chile.

GRACIAS!!