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Publicada porJuan Gonzales Modificado hace 5 años
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ARTRITIS REUMATOIDE David Sevilla Rodríguez Medicina Interna – Reumatología HVLE
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EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia: 1% Relación 3 mujeres por cada hombre. 35-40 años.
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ETIOPATOGENIA Predisposición individual: HLA DR4, DR1, DR10. Poligénica Factores ambientales: - Infecciones: VEB, CMV, micoplasma, rubeola, parvovirus - Tabaco (único factor demostrado). CONSECUENCIA INMUNOLÓGICA
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ETIOPATOGENIA: INMUNOLOGÍA Infiltración LT CD4 (CD69) en sinovial (perivascular) LTCD4 (+) Macrófagos → Il1, Il6, TNF (+) LB → AutoAc (FR, anticitrulina, Inm-comp) ENFERMEDAD SISTÉMICA Citoquinas → PANNUS (fibroblastos, mastocitos y osteoclastos) proteasas DESTRUCCIÓN ÓSEA INMUNOSUPRESORES ( METOTREXATE, LEFLUNOMIDA,CORTIC…) RITUXIMAB ANTI-TNF (INFLIXIMAB, ETANERCEPT) AINES, CORTIC
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ETIOPATOGENIA: INMUNOLOGÍA
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CLÍNICA: ARTICULAR St generales: artromialgias, pérdida de peso, febrícula, depresión... -Afectación POLIARTICULAR -Tumefacción SIN ERITEMA -SIMÉTRICA -St ppal: DOLOR al movimiento. -Predominio articulaciones pequeñas : manos y pies. -RIGIDEZ matutina ≥ 1h Las más frecuentes: -METACARPOFALÁNGICAS -MUÑECA -INTERFALÁNGICAS PROXIMALES (IFP) -METATARSOFALÁNGICAS. Fase avanzada: -Carpo en tenedor -Pulgar en Z -Desv cubital de dedos -Hiperext IFP (cisne)
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CLÍNICA: ARTICULAR 2 Otras afectaciones: Rodilla: la más invalidante. Quiste de Baker. Columna: Subluxación atlo-axoidea. Rara dorsal. NO lumbar. Temporomandibular. Cricoaritenoidea: disfonía Huesecillos del oído: sordera.
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CLÍNICA EXTRARTICULAR. Relacionado con nivel de FR NÓDULOS REUMATOIDES: 20-30% de los pacientes. Es un fenómeno vasculítico. El 100% tienen FR +. Generalmente asintomáticos. Pueden infectarse. Localizados: CODO, zonas de roce, occipucio, periarticulares, tendon de Aquiles, meninges, pleura, corazón, médula espinal… AP: centro necrótico, histiocitos en empalizada. VASCULITIS PIEL: necrosis, púrpura, úlceras, pioderma gangrenoso. Nervioso: mononeuritis múltiple, polineuritis. Infartos viscerales.
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PLEUROPULMONAR (más en hombres) Pleuritis con derrame pleural: Glu ↓↓ y Complemento↓ Fibrosis intersticial con alteración de la DLCO HTPulmonar (raro). Bronquiolitis obliterante en tto con penicilamina Nódulos:cavitación, fístulas, neumotórax. Sd de CAPLAN: AR + neumoconiosis CARDÍACA Pericarditis. Dilatación raíz Aorta. Otras: taponamiento, arritmias… CLÍNICA EXTRARTICULAR
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NEUROLÓGICA Vasculitis: mononeuritis múltiple. Vasculitis. Por compresión: Túnel carpiano, tarsiano, cervical. NO SNC. OCULAR (rara). Epiescleritis (esclera superficial roja). Escleritis: 1ª CAUSA es la AR. Cuidado con escleromalacia perforante y endoftalmitis. Asociado Sd Sjogren: queratoconjuntivitis seca. OSTEOPOROSIS: asociado a Corticoides LINFOMA B de células grandes. CLÍNICA EXTRARTICULAR
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SD DE FELTY ESPLENOMEGALIA Tendencia a infecciones G+ CITOPENIAS (neutropenia) Hiperpigmentación de mmii y úlceras. Adenopatías. Pleuropericarditis. NEFROPATÍA AINEs: IRe prerrenal. Sd nefrótico por amiloidosis secundaria. GMN por fármacos, per sé, por vasculitis Túbulo-intersticial: Sd de Sjogren. CLÍNICA EXTRARTICULAR
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EROSIÓN MARGINAL DESVIACIÓN DEDOS PIE FALANGES EN CUELLO DE CISNEOSTEOPENIA YUXTARTICULAR, EROSIONES
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NÓDULOS REUMATOIDEOS SUBLUXACIÓN ATLO AXOIDEA
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GANGRENA DIGITAL VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA PIODERMA GANGRENOSO
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Apoyan al dx clínico. Ningún hallazgo es dx en sí. 1.Tumefacción de partes blandas (lo más precoz). 2.Osteopenia yuxta-articular. 3.EROSIONES ÓSEAS: -Mal pronóstico si precoces. -En forma de quistes subcondrales o pérdida de cartílago. 4.Luxaciones/subluxaciones. 5.LA RX PUEDE SER NORMAL 6.La RMN de manos ofrece mayor sensibilidad que la Rx HALLAZGOS RADIOLÓGICOS
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ANALÍTICA GENERAL: Anemia normocítica de procesos crónicos. Leucocitosis: parámetro de inflamación, como la trombocitosis. Con fórmula N. Leucopenia en Sd de Felty (también trombopenia…). Puede haber linfocitosis importante si se asocia a leucemia linfoide crónica T. Eosinofilia que condiciona peor pronóstico. Reactantes de fase aguda: VSG, PCR, ceruloplasmina, haptoglobina, α globulinas. Líquido sinovial inflamatorio: turbio, viscosidad ↓, leucos: 2000-50000 con predominio de PMN, lactico ↑, glucosa N o algo ↓. HALLAZGOS DE LABORATORIO
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FACTOR REUMATOIDE: AutoAc contra la fracción Fc de la IgG. Sensibilidad: 75% aprox. Especificidad 70-90%. El 5% de sanos y el 15 % de más de 65ª lo tienen. (el 1/3 de los FR+ tienen AR). No sirve como screening ni como seguimiento sino como pronóstico. Como diagnóstico sirve para confirmar si clínica sugestiva de AR. Elevado en 100% de nódulos sc o vasculitis. Elevado en: LES, Sjogren, hepatopatías, lepra, sarcoidosis, TBC, mononucleosis, FPI, endocarditis… HALLAZGOS DE LABORATORIO
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AC ANTI PCC (anti péptido cíclico citrulinado) o ANTICITRULINA: Sensibilidad similar al FR aunque más precoces. Especificidad muy superior (>90%). ANA: Aparecen a títulos bajos en el 30%. HALLAZGOS DE LABORATORIO AC QUE NOS INTERESAN EN AR: - FACTOR REUMATOIDE - AC ANTI CITRULINA
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FACTORES DE MAL PRONÓSTICO: Mujeres. Edad avanzada. Afectación rx desde el comienzo. FR, anti CCP, y reactantes de fase aguda muy elevados. Nódulos reumatoides. Persistencia del brote durante 1 año. Nivel socioeconómico disminuido. Afectación de más de 20 articulaciones. MARCADORES DE ACTIVIDAD: VSG, PCR, ceruloplasmina, haptoglobina, marcadores de rotura del colágeno. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
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La esperanza de vida se acorta de 3-7 años (ligado a artropatía más grave) asociado a: Infecciones Hemorragia gastrointestinal Enfermedades cardiovasculares. El tto. Precoz mitiga la clínica, secuelas y mortalidad de esta enfermedad. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO
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Rigidez matutina > 1h Artritis de 3 o más áreas Simétrica. Artritis de las manos Nódulos reumatoides Factor reumatoide Alteraciones rx típicas (erosiones u osteopenia) DIAGNÓSTICO. CRITERIOS ACR (1987)
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Al menos 4: 1.Rigidez matutina > 1h 2.Artritis de 3 o más áreas. >6 semanas 3.Simétrica. 4.Artritis de las manos 5.Nódulos reumatoides 6.Factor reumatoide 7.Alteraciones rx típicas (erosiones u osteopenia) DIAGNÓSTICO. CRITERIOS ACR (1987)
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DIAGNÓSTICO. CRITERIOS ACR-EULAR (2010)
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Sinovitis en al menos una localización + exclusión de otras causas + 10 puntos en la siguiente clasificación: – Número y lugar de articulaciones afectas: De 4 a 10 grandes: 1 punto De 1 a 3 pequeñas: 2 puntos. De 4 a 10 pequeñas: 3 puntos. Más de 10 (con al menos participación de una pequeña): 5 puntos. – Anomalías serológicas (FR, anti CCP) Positivos “bajos”. 2 puntos Positivos “altos” (más de triple de lo normal): 3 puntos – Elevación de VSG ó PCR: 1 punto. – Duración de los síntomas al menos 6 semanas: 1 punto. DIAGNÓSTICO. CRITERIOS ACR-EULAR (2010)
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MEDIDAS GENERALES AINES: sintomáticos que no modifican la progresión. CTC: sintomáticos que sí modifican el curso. FAME (modificadores) sintéticos: Metotrexate, leflunomida Antiguos: sulfazalacina, antipalúdicos. Utilización eventual : sales de oro, d-penicilamina. Otros inmunosupresores de 2ª línea: ciclosporina, azatioprina, ciclofosfamida. FAME biológicos: AntiTNF: Infliximab, adalimumab, etanercept. Anti Il1: anakinra. Anti Interleukina 6: Tocilizumab AntiCD20: rituximab Anti CTLA4: abatacept. TRATAMIENTO
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OBJETIVOS 1) alivio del dolor 2) disminución de la inflamación 3) protección de las estructuras articulares 4) mantenimiento de la función 5) control de la afección diseminada TRATAMIENTO
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MEDIDAS GENERALES: Información continua de la enfermedad y tto. Modificaciones oportunas del entorno. Mayor reposo en fases de mayor actividad. Ejercicio para mantener fuerza muscular y movilidad de las articulaciones. Dieta con ácidos poliinsaturados (omega 3). TRATAMIENTO
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En 1ª línea de tratamiento, considerándolo más bien como alivio sintomático: AINEs: (-) COX1: Eficaces antiinflamatorios. Morbilidad digestiva. Cardioprotección. (-) COX2: -coxib: Igual eficacia. Menos morbilidad digestiva. No cardioprotección. Hay que añadir IBP y como también tienen toxicidad renal y + HTA hay que ponerlos a bajas dosis y quitarlos si se puede. CORTICOIDES: SÍ modifican el curso aunque poco. Terapia puente. Prednisona o prednisolona a baja dosis. TRATAMIENTO
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Comenzar desde el principio si signos de actividad de la enfermedad. Asociar FAME (MTX+anti TNF) es lo que mejor resultado da ahora. METOTREXATO El FAME de elección INICIAL. Puede utilizarse como monoterapia. Problemas: mucositis orointestinal, hepatopatía, anemia (prevenir administrando ac folínico). LEFLUNOMIDA: Inmunosupresor anti LT. De segunda línea tras MTX. Problemas: hepatopatía. TRATAMIENTO. FAME OTROS INMUSUPRESORES: -CICLOSPORINA -AZATIOPRINA -CICLOFOSFAMIDA Si enfermedad sistémica
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TERAPIAS BIOLÓGICAS (ANTICITOCINAS): Se utilizan si las terapias con MTX asociado a otros FAME no han ido bien (esto dicen las guías aunque ya se utiliza como primera línea junto a MTX). Se asocian a los anteriores. Predisponen a infecciones, especialmente reactivación de TBC: HACER MANTOUX. Incrementan el riego de neoplasias: linfoma. ANTITNF: INFLIXIMAB, ADALIMUMAB, ETANERCEPT, GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB ANTI IL1: ANAKINRA ANTI CD20(antiLB): RITUXIMAB ANTI CTLA4 (LT): ABATACEPT ANTI IL-6 : TOCILIZUMAB TRATAMIENTO. FAME Si fallan los ANTI TNF
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CONVENCIONALES DE ACCIÓN LENTA: Se siguen utilizando la hidroxicloroquina y la sulfasalazina. Actualmente Terapia triple: Metotrexato + Sulfasalazina + Hidroxicloroquina, Tan efectivo como Biológico Etanercept ?????. TRATAMIENTO. FAME
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INICIAL AINE+CTC (en todos los escalones) METOTREXATO + ácido folíco(folínico) ASOCIAR TERAPIAS BIOLÓGICAS (Anti TNF---mab, ) MTX + RITUXIMAB/ABATACEPT/TOCILIZUMAB ASOCIAR INMUSUPRESORES GUÍA DE TRATAMIENTO SI AFECTACIÓN SISTÉMICA: CICLOFOSFAMIDA, AZATIOPRINA, CICLOSPORINA.
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