Enfermedades de la Aorta Gabriella Malvetti Ferreiro Internado UCA - Mayo 2017

La Aorta Es la arteria más grande del cuerpo. Se divide en tres porciones de diferentes dimensiones: 3cm de diámetro en origen y porción ascendente. 2,5 cm en porción descendente y tórax 1,8 a 2cm la aorta abdominal. Espesor de la pared 2mm. La sangre impulsada hacia la aorta no sólo mueve a la sangre hacia delante, sino también se establece una onda de presión que viaja por las arterias. La onda de presión expande las paredes arteriales al viajar y la expansión es palpable en forma de pulso. La velocidad a la que viaja la onda, que es independiente y mucho más rápida que la velocidad del flujo sanguíneo, es de aproximadamente 4 m/seg en la aorta.

Anormalidades Congénitas Usualmente en arco aórtico y ramas principales Doble arco aórtico Origen de la subclavia derecha distal a la izquierda Arco aórtico derecho on subclavia izquierda aberrante La mayoría asintomáticos (hallazgos incidentales) Si hay síntomas: disfagia, estridor, tos Diagnóstico: TAC/RMN Tratamiento: quirúrgico solo de ser sintomáticos

Coartación Aórtica Más común distal al origen de la subclavia izquierda, cercana a la inserción del ligamento arterioso Ocurre en el 7% de las personas con anormalidades cardíacas congénitas (75% aorta bivalva) Más común en hombres Puede asociarse a disgenesia gonadal

Síntomas La mayoría asintomáticos Si hay síntomas: cefalea, epistaxis, extremidades frías, claudicación con ejercicio Signos: soplos valvulares asociados, diferencia de presiones entre miembros superiores e inferiores (hipertensión en MMSS), vasculatura colateral en espacios intercostales en algunos casos.

ECG: hipertrofia de ventrículo izquierdo Rx tórax: signo del “3”, patognomónico. Erosión de costillas 3-9. Ecocardiograma/TAC/RMN: tamaño y severidad de la obstrucción, arterias colaterales asociadas Cateterismo cardíaco: indicado en adultos para la evaluación de las coronarias, o para intervención endovascular de la coartación

Tienen mayor riesgo y predisposicion para: ruptura de aneurisma cerebral disección aórtica ateroesclerosis coronaria prematura falla del ventrículo izquierdo endarteritis infecciosa endocarditis Tratamiento: Quirúrgico Angioplastia con balón y stent Seguimiento de HTA Control con TAC/RMN

Aneurisma Aórtico Dilatación patológica de un segmento de la arteria puede ser : Fusiforme o sacular Abdominal, torácico o Toracoabdominal Fisiopatología: degradación o producción anormal de elastina y colágeno Más frecuente es el aneurisma abdominal infrarrenal

Etiología del aneurisma: Aterosclerosis (edad, fumadores) Hipertensión crónica Colagenopatías como Sx de Marfan y otras Vasculitis como la arteritis de Takayasu Enfermedades reumáticas Traumas Infecciones Disección aórtica crónica Tromboembolismo idiopáticas

Aneurismas de la Aorta Torácica Manifestaciones clínicas y evolución natural dependen de la ubicación Necrosis quística de la media: aorta ascendente Ateroesclerosis: aorta descendente

La mayoría asintomáticos Crecimiento promedio de 0.1-0.2 cm por año Riesgo de ruptura: 2-3% por año si < 4 cm 7% por año si > 6 cm Cx en aneurisma > a 5cm La mayoría asintomáticos Si síntomas: dolor torácico, disnea, tos, disfonía, disfagia Falla cardíaca congestiva si insuficiencia aórtica asociada Congestión de cabeza, cuello y extremidades superiores si síndrome de vena cava asociado

TAC/RMN: sensibles y específicas Radiografía de tórax: aumento del diámetro mediastinal, desplazamiento o compresión de la tráquea y bronquios principales Ecocardiografía (TE): útil en aorta ascendente y descendente, no en arco aórtico TAC/RMN: sensibles y específicas En pacientes con aneurismas pequeños y asintomáticos se debe hacer seguimiento cada 6-12 meses para monitorizar el crecimiento

Tratamiento Medico: β-bloqueantes Tratamiento médico adicional para el control de la hipertensión IECAs/ARAII Cirugía: En pacientes sintomáticos En aneurismas ascendentes > 5.5-6cm (Marfán y aorta bivalva: > 5cm) En aneurismas descendentes > 5.6-7cm En aneurismas con crecimiento de 1cm por año Reparación endovascular: opción en aneurismas descendentes

Aneurismas de la Aorta Abdominal Más frecuente en hombres que en mujeres Incidencia aumenta con la edad 1-2% de hombres > 50 años 90% de los aneurismas > 4cm relacionados con ateroesclerosis La mayoría debajo de origen de arterias renales Riesgo de ruptura: 1-2% a 5 años si < 5cm 20-40% a 5 años si > 5cm

Usualmente asintomáticos Detectados al examen físico como masa pulsátil Hallazgo incidental en radiografía o ecografía abdominal Pueden volverse dolorosos a medida que se expanden Pulsaciones abdominales, dolor torácico, lumbar o escrotal Dolor es inminencia de ruptura Ruptura: dolor agudo e hipotensión (emergencia médica)

Radiografía: calcificación del aneurisma (25% no calcificados) Ecografía: dimensiones transversales y longitudinales, trombos murales Tamización: en pacientes de 65-75 años que alguna vez hayan fumado Hermanos e hijos de pacientes con aneurisma de aorta abdominal, torácica o periférica TAC/RMN: determinan ubicación y tamaño. Previo a cirugía. Aortograma con contraste: puede subestimar el tamaño del aneurisma si hay presencia de trombos murales

Tratamiento Injerto aórtico / Prótesis endovascular Aneurismas aórticos abdominales de cualquier tamaño, que se expandan rápido o que sean sintomáticos Seguimiento seriado en < 5cm es alternativa para corrección inmediata Cuidados preoperatorios β-bloqueadores TAC/RMN/Aortograma a largo plazo en quienes han sido sometidos a cirugía Correcto cuidado pre y post operatorio: mortalidad 1-2% Ruptura aguda: mortalidad 45-50%

Síndromes Aórticos Agudos Ruptura de aneurisma Disección aórtica Hematoma intramural Úlcera ateroesclerótica penetrante

Disección Aórtica Ruptura circunferencial o transversal de la íntima Pared lateral derecha de la aorta ascendente Aorta descendente, después del ligamento arterioso Usualmente propagación distal Limitada por placa ateroesclerótica Reentrada a lumen verdadero Variantes radiológicas y patológicas: Hematoma intramural Úlcera ateroesclerótica penetrante

Factores predisponentes: HTA: 70% de los casos Necrosis quística de la media Síndrome de Marfán Síndrome de Ehlers-Danlos Aortitis Malformaciones congénitas Historia de traumatismo aórtico Tercer trimestre del embarazo Epidemiología: Hombres 2:1, entre sexta y séptima década

Manifestaciones clínicas: Dolor agudo, desgarrante, frecuentemente interescapular, que migra en dirección de la disección Diaforesis, síncope, disnea, debilidad Examen físico: Hiper/hipotensión Diferencia de presión entre MS y MI Pérdida de pulsos Insuficiencia aórtica (50% de las proximales) Edema pulmonar Hemiplejía, hemianestesia, paraplejia Isquemia mesentérica, hematuria, isquemia miocárdica Compresión de estructuras adyacentes Hemopericardio/taponamiento cardiaco

Radiografía de tórax: Electrocardiograma: Ensanchamiento mediastinal Derrame pleural (usualmente izquierdo) Electrocardiograma: En raras ocasiones hay disección de ostium coronarios, causando isquemia miocárdica Ecocardiografía/TAC/RMN: sensibilidad del 60-85% para disección aórtica Eco TE: útil para disecciones de aorta ascendente o descendente (S 98%, E 90%) TAC/RMN: útiles para identificar hemorragias intramurales y úlceras penetrantes (S y E > 90%)

Tratamiento Diagnóstico considerado: iniciar tratamiento médico y admisión a UCI En ausencia de contraindicación: β-bloqueantes IV (FC 60 lpm) Nitroprusiato de sodio (PAS < 120 mmHg) Si contraindicación: Calcioantagonistas IECAs Hidralazina contraindicado: propaga disección Corrección quirúrgica: Tipo A Tipo B complicados Mortalidad: 15-25% (IAM, paraplejia, falla renal, taponamiento cardíaco, hemorragia sepsis)

Enfermedad Ateroesclerótica Crónica Afecta aorta torácica y abdominal Usualmente compromete aorta distal, desde antes de emergencia de arterias renales Manifestaciones clínicas: severidad depende de circulación colateral Claudicación intermitente Impotencia Examen físico: Ausencia bilateral de pulsos femorales y distales Soplo abdominal Piel atrófica, sin tejidos accesorios, fría

Diagnóstico: Tratamiento: Examen físico Ecografía Doppler TAC/RMN/Aortograma convencional En quienes se considera revascularización Tratamiento: Endovascular/quirúrgico en pacientes con síntomas graves de claudicación o con isquemia crítica de miembros inferiores

Oclusión Aguda de la Aorta Emergencia médica Usualmente por trombo de origen cardíaco Oclusión en silla de montar Manifestaciones Clínicas: dolor severo y agudo en reposo, extremidades pálidas y frías, ausencia de pulsos distales Diagnóstico: TAC/RMN/Aortograma Tratamiento: trombectomía o revascularización de emergencia

Aortitis Enfermedad inflamatoria de la aorta Arteritis de Takayasu Arteritis de células gigantes Aortitis reumática Aortitis idopática Aortitis infecciosa

GRACIAS…