Infecciones de vías urinarias, pionefritis y prostatitis Clínica Médica- Emergentología Rodrigo Franco IPS

Infecciones de vías urinarias Ocupan una amplia gama de manifestaciones clínicas, desde una bacteriuria asintomática (subclínica) hasta cuadros con manifestaciones sintomáticas como cistitis, prostatitis, pielonefritis y ser punto de partida de sepsis sistémicas. Ambos implican presencia de bacterias en orina, acompañadas de casi siempre leucocituria.

Epidemiología Es una patología común cuya frecuencia y severidad han ido menguando desde el inicio de la era antibiótica. Es una patología que se manifiesta principalmente en el sector femenino de la población debido a sus características anatómicas. Esta relación se invierte en los lactantes, de los cuales los varones presentan alteraciones anatómicas en mayor frecuencia. También pasados los 50 años de edad el número de casos masculinos aumenta debido al inicio de problemas relacionados a la próstata.

Etiología Factores de la infección: tipo de microorganismo involucrado, factores de virulencia específicos y su expresión. Factores del huésped: factores genéticos e inmunitarios, conductuales, enfermedades primarias, antecedentes personales o familiares. Factores del entorno: ecología vaginal, anomalías anatómicas, retención de orina, dispositivos médicos.

Situaciones favorecedoras Reflujo vesicouretral Litiasis Obstrucción al flujo de la orina Instrumentaciones urológicas Malos hábitos higiénico-dietéticos Constipación Fístulas digestivas Inmunodepresión

Patogenia Gérmenes involucrados: 75 a 90% de los casos se asocian a bacilos gramnegativos esféricos que invaden el tracto urinario de forma ascendente, por ejemplo la E. coli. En un 5 a 15% de los casos se asocia a S. saprofhyticus, principalmente en mujeres jóvenes. 5 a 10 % se asocia a Klepsiella, Acitrobacter, Proteus, Enterococcus y otros microrganismos.

En menor medida se puede dar el caso de invasión de gérmenes como el S En menor medida se puede dar el caso de invasión de gérmenes como el S. aureus o la P. aeruginosa en pacientes sondados. Los casos de candidiuria se asocian a la vía hematógena en pacientes inmunodeprimidos.

Manifestaciones clínicas Bacteriuria asintomática: sin sintomatología. Se diagnostica por hallazgos de laboratorio de 100.000 UFC o de 100 en pacientes con sonda vesical. Sintomática: Baja: Disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, ardor miccional, micción imperiosa, tensión suprapúbica, con o sin fiebre. Alta: Dolor en fosa lumbar ipsilateral, fiebre con escalofríos, N y V, hematuria, piuria.

IVU "no complicada": aparece sin presencia de alteraciones anátomo-funcionales del tracto urinario o sistémicas IVU complicada: aparece en presencia de alteraciones anátomo- funcionales del tracto urinario o sistémicas.

Infección urinaria recurrente : 3 o más episodios en 1 año Pueden deberse a recaídas o a reinfecciones. Las recaídas son recurrencias por el mismo germen que originó el episodio anterior, dentro de las dos semanas siguientes al término del tratamiento. Las reinfecciones son recurrencias producidas por gérmenes diferentes al que determinó el episodio inicial y se asocian con mayor frecuencia a una anomalía subyacente del aparato urinario.

Diagnóstico Orina simple: bacteriuria, leucocituria, piuria, hematuria. Urocultivo: Gold Standard, resultado 24 hs. post atención médica inicial. Tira colorimétrica urinaria: solo para Enterobacteriaceae que reducen el nitrato en nitrito. El método de la esterasa leucocítica detecta la enzima responsable.

Objetivos del tratamiento Erradicar los síntomas Prevenir las recidivas Evitar la cronicidad Esterilizar la orina.

MANEJO GENERAL DE LAS I.T.U. Hidratación adecuada Las anomalías anátomo-funcionales asociadas Mantener higiene perineal Un adecuado vaciamiento de la vejiga después del contacto sexual puede ayudar a prevenir recurrencias Usar estrógenos intravaginales durante la posmenopausia puede reducir las infecciones Seleccionar un fármaco que alcance el riñón en concentraciones adecuadas y que se excrete por vía renal en forma activa

Tabla 1. Tratamiento de primera elección para IVU baja "no complicada" Medicamento Dosis Duración Sulfametoxazol + trimetoprim(tab 400/80 mg) Alternativas 2 tab/12 h (VO) 3 días Nitrofurantoína (tab. 100 mg) 50 mg/6h (VO) 5 días Cefalexina (tab. 250 mg) 500 mg/12 h (VO) 3-5 días

Tabla 2. Tratamiento de primera elección para IVU alta "complicada". Medicamento Dosis Duración Ciprofloxacina (tab. 250 mg) 500 mg/12 h 7 días Alternativas Sulfametoxazol + trimetoprim (tab. 400/80 mg) 2 tab/12 h 14 días Nitrofurantoína(tab. 100 mg) 50 mg/6 h Ácido nalidíxico (tab. 500 mg) 1 tab/6-8 h Cefalexina (tab. 250 mg) 3-5 días

Nitrofurantoína (tab. 100 mg) 50 mg/6h (VO) Tabla 3. Tratamiento de primera elección en embarazadas con cistitis aguda Medicamento Dosis Duración Cefalexina (tab. 250 mg) 250 mg/6 h (VO) 10-14 días Amoxicilina (tab. 250 mg) 250 mg/8 h (VO) Nitrofurantoína (tab. 100 mg) 50 mg/6h (VO) Sulfametoxazol + trimetoprim (tab. 400/80 mg)* 2 tab/12 h (VO) 7 días

Medicamento Dosis Duración Amoxicilina (tab. 500 mg) 250 mg/8h (VO) Tabla 4. Pautas para el tratamiento de mantenimiento en la pielonefritis aguda Medicamento Dosis Duración Amoxicilina (tab. 500 mg) 250 mg/8h (VO) 14 días Alternativa Cefalexina (tab. 250 mg) 250 mg/6 h (VO)

Tabla 6. Tratamiento de primera elección para IVU alta en niños y niñas Medicamento Dosis Duración Ampicilina + gentamicina 50 mg /kg/día, IV 5-7 mg/kg/día, IV 10 días Cefuroxima 100 mg/kg/día cada 8 h, IV Ceftriaxona 50 mg/kg/día dosis única, IV Otras alternativas   Sulfametoxazol/trimetoprim 40 mg SMX-8mg TMP/kg/día, IV cada 12 h Gentamicina 5-7 mg/kg/día cada 8 h, IM o IV

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