UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR DRA. LAURA PIMENTEL R2

Reconociendo las limitaciones de la FQ para conveniencia y costo, ensayos aleatorizados en la década de 1990 y 2000s investigaron si hipofraccionamiento moderado (HF), definido como dosis diarias de 265 a 330 cGy, podría producir resultados oncológicos y funcionales / cosméticos similares a CF-WBI. Los informes de prueba iniciales respaldaron la seguridad y eficacia de HF- WBI y, en respuesta, Sociedad de Oncología Radioterápica (ASTRO) inicialmente publicó una guía basada en la evidencia sobre el fraccionamiento de dosis para WBI en Esta nueva guía reemplaza al documento ASTRO anterior y tiene como objetivo proporcionar orientación con respecto no solo al fraccionamiento de dosis, sino también planificación y entrega del tratamiento. Se espera que el médico contribuya a la variabilidad y a las decisiones más individualizadas basado en factores tumorales, consideraciones anatómicas y preferencias del paciente Este resumen presenta la guía y sus recomendaciones. Esta guía está respaldada por el Royal Colegio de Australia y Nueva Zelanda y la Sociedad de Oncología Quirúrgica. INTRODUCCION

El Consejo de Administración de ASTRO aprobó la propuesta en Octubre de Una fuerza de trabajo de radioterapeutas oncólogos especializados en cáncer de mama, además de un físico médico y un representante del paciente, fueron reclutados. El Subcomité de Guías ASTRO monitoreará esto directrices a partir de 2 años después de la publicación e iniciará actualizaciones de acuerdo con las políticas de ASTRO. Revisión de literatura La guía se basó en una literatura sistemática de revisión. Las búsquedas bibliográficas se realizaron para cada pregunta clave (KQ) en MEDLINE PubMed, en idioma inglés, estudios entre enero de 2009 y enero de 2016 Pautas de ASTRO sobre fraccionamiento de dosis. Pruebas incluidas con adultos evaluados con cáncer de mama invasivo o carcinoma in situ (DCIS) que tengan cirugía preservadora de la mama y WBI con o sin un refuerzo al tumor. las búsquedas electrónicas se complementaron con búsquedas manuales. En total, 528 resúmenes fueron recuperados y revisados ​​ por El personal de ASTRO y el equipo de trabajo. Posteriormente, 428 artículos fueron eliminados y 100 artículos incluidos y resumidos.

Clasificación de evidencia, recomendaciones y metodología del consenso utilizando la Clasificación de Recomendaciones, Evaluación, Metodología de desarrollo y evaluación Las recomendaciones fueron clasificadas como "fuerte" o "condicional". Una recomendación fuerte indicó que el grupo de trabajo confiaba en los beneficios de la intervención claramente superó los daños, o viceversa, y "todas o casi todas las personas informadas harían la opción recomendada. “ Se hicieron recomendaciones condicionales cuando los riesgos y beneficios eran uniformes o inciertos y "La gente más informada elegiría el curso de acción recomendado, pero un número sustancial no lo haría " sugiriendo un rol importante para la toma de decisiones compartida La calidad de la evidencia de cada recomendación fue categorizado como alto, moderado o bajo, definido como: "Alto": estamos muy seguros de que el verdadero efecto radica cerca de la estimación del efecto. Moderado: tenemos una confianza moderada en la estimación del efecto: es probable que el verdadero efecto sea cercano al efecto estimado, pero existe la posibilidad de que sea sustancialmente diferente Baja: nuestra confianza en la estimación del efecto es limitada: El verdadero efecto puede ser sustancialmente diferente del efecto estimado.

KQ 1: para pacientes que reciben WBI sin campos adicionales para cubrir Nodos linfáticos regionales, cuáles son los esquemas preferidos de fraccionamiento de dosis y cómo ¿Deberían estos variar en función de: Grado Márgenes Receptor de estrógeno (ER) / receptor de progesterona (PR) / receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) -neu estado y otras evaluaciones de biología tumoral Exposición de tejido normal Terapia sistémica (incluida quimioterapia previa, terapias endocrinas concurrentes o dirigidas) Años Etapa (incluido DCIS vs enfermedad invasiva) Histología Tamaño del pecho y homogeneidad de la dosis Enfermedad vascular del colágeno y otras contraindicaciones relativas a la radiación ¿Intención de cubrir la axila baja?

Declaración KQ1A. Para mujeres con cáncer de mama invasivo que reciben WBI con o sin inclusión de la axila baja, EL esquema de fraccionamiento de dosis preferido es HF-WBI a una dosis de 4000 cGy en 15 fracciones o 4250 cGy en 16 fracciones. Fuerza de la recomendación: Fuerte Calidad de la evidencia: alta Consenso: 100% Grado, márgenes, estado y biología ER / PR / HER2 Declaración KQ1B. La decisión de ofrecer HF-WBI debería ser independiente del grado del tumor Fuerza de la recomendación: Fuerte Calidad de la evidencia: alta Consenso: 100% Declaración KQ1C. La decisión de ofrecer HF-WBI puede ser independiente del estado del receptor de la hormona, receptor de HER2, estado y margen. La fuerza de la recomendación: Condicional Calidad de la evidencia: Moderada Consenso: 100% * Exposición de tejido normal

Declaración KQ1D. La decisión de ofrecer hipofraccionamiento debe ser independiente de la lateralidad del cáncer de mama. Fuerza de la recomendación: Fuerte Calidad de la evidencia: Moderada Consenso: 100% Recibe terapia sistémica Declaración KQ1E. La decisión de ofrecer HF-WBI debería ser independiente de la quimioterapia recibida antes de radiación, trastuzumab o terapia endocrina recibida antes o durante la radiación. Fuerza de la recomendación: Fuerte Calidad de la evidencia: Moderada Consenso: 92% Años Declaración KQ1F. No hay evidencia que indique efectos nocivos de HF-WBI en comparación con CF- WBI en pacientes más jóvenes o mayores, y por lo tanto HF-WBI puede ser utilizado independientemente de la edad. La fuerza de la recomendación: Condicional Calidad de la evidencia: Moderada Consenso: 93%

Estadio (incluido DCIS vs enfermedad invasiva) Declaración KQ1G. HF-WBI puede usarse como alternativa a CF-WBI en pacientes con DCIS. La fuerza de la recomendación: Condicional Calidad de la evidencia: Moderada Consenso: 86% Histología Declaración KQ1H. CF-WBI puede ser preferido sobre HFWBI cuando se tratan cánceres de mama primarios con histologías raras que son comúnmente tratadas con CF cuando surge en otras partes del cuerpo. La fuerza de la recomendación: Condicional Calidad de la evidencia: bajo Consenso: 93% Tamaño del pecho y homogeneidad de la dosis Declaración KQ1I. La decisión de ofrecer HF-WBI debería ser independiente del tamaño de los senos (incluido el eje central) siempre que los objetivos de homogeneidad de la dosis, como delineado en KQ4, se puede lograr. Fuerza de la recomendación: Fuerte Calidad de la evidencia: Moderada Consenso: 100%

Enfermedad vascular del colágeno y otras contraindicaciones relativas a la radiación Declaración KQ1J. En pacientes con aumento de senos, ya sea HF-WBI o CF-WBI pueden ser utilizados. La fuerza de la recomendación: Condicional Calidad de la evidencia: bajo Consenso: 85% * Declaración KQ1K. En pacientes con enfermedad vascular de colágeno, si el paciente y su médico optan por WBI, entonces ya sea HF-WBI o CF-WBI pueden ser utilizados. La fuerza de la recomendación: Condicional Calidad de la evidencia: bajo Consenso: 85% *

KQ 2: ¿Cuándo deberían los pacientes recibir un Boost tumoral? en conjunto con WBI y cómo esto varía en función de: Estadio / histología (incluido DCIS vs enfermedad invasiva) Años Grado Márgenes Estado ER / PR / HER2-neu y otras evaluaciones de biología tumoral Fraccionamiento de dosis utilizado para WBI Capacidad de limitar la dosis a tejidos normales críticos, incluidos corazón y volumen de mama completo? Edad, grado, márgenes y biología de la enfermedad invasiva Declaración KQ2A. Se recomienda un refuerzo de boost tumoral para pacientes con cáncer de mama invasivo que se encuentran con cualquiera de los siguientes criterios: edad ≤50 años con cualquier grado, edad 51 a 70 años con alto grado, o un margen positivo. Fuerza de la recomendación: Fuerte Calidad de la evidencia: Moderada Consenso: 100%

Declaración KQ2B. Omitir un refuerzo de boost tumoral es sugerido en pacientes con cáncer de mama invasivo que cumple los siguientes criterios: edad mas de 70 años con tumores receptores positivos o de grado bajo o intermedio resecado con márgenes ampliamente negativos (≥2 mm). La fuerza de la recomendación: Condicional Calidad de la evidencia: Moderada Consenso: 100% Declaración KQ2C. Para pacientes con cáncer invasivo que no cumplan los criterios articulados en KQ2A o KQ2B, se sugiere la toma de decisiones individualizadas porque la decisión en estos casos es altamente sensible a las preferencias del paciente y los valores con respecto al beneficio esperado del control de la enfermedad y el aumento en la carga relacionada con el tratamiento y la toxicidad asociada con la radioterapia. La fuerza de la recomendación: Condicional Calidad de la evidencia: Moderada Consenso: 100% Edad, grado y márgenes para DCIS Declaración KQ2D. Se puede usar un refuerzo de lecho tumoral para pacientes con DCIS que cumplen con alguno de los siguientes criterios: edad ≤50 años, grado alto o cercano (menos de 2 mm) o márgenes positivos. La fuerza de la recomendación: Condicional Calidad de la evidencia: Moderada Consenso: 92%

Declaración KQ2E. Un refuerzo de lecho tumoral puede omitirse en pacientes con DCIS que, si tienen más de 50 años de edad, cumplen los siguientes criterios: pantalla detectada, tamaño total ≤2.5 cm, bajo al grado nuclear, o intermedio, y márgenes quirúrgicos amplios negativos (≥3 mm). La fuerza de la recomendación: Condicional Calidad de la evidencia: Moderada Consenso: 100% * Declaración KQ2F. Para pacientes con DCIS que no reúnen criterios articulados en KQ2D o KQ2E, individualizados la toma de decisiones se sugiere como la decisión en estos casos es altamente sensible a las preferencias y valores del paciente sobre el beneficio esperado para el control de la enfermedad y el aumento en la carga relacionada con el tratamiento y toxicidad. La fuerza de la recomendación: Condicional Calidad de la evidencia: Moderada Consenso: 100%

Declaración KQ2G. La decisión de usar un refuerzo del boost tumoral es recomiendable basarse en las indicaciones clínicas para boost, y debe ser independiente del esquema completo de fraccionamiento de mamas. Fuerza de la recomendación: Fuerte Calidad de la evidencia: alta Consenso: 100% Capacidad de limitar la dosis a los tejidos normales críticos, incluido el corazón y el volumen total de la mama Declaración KQ2H. Los médicos pueden reducir la dosis de refuerzo u omitirlo para los pacientes que se cree que están en mayor riesgo de toxicidad tisular normal, debido a un gran volumen de boost en relación con el volumen de mama, o la inclusión de tejido normal critico en el volumen irradiado. La fuerza de la recomendación: Condicional Calidad de la evidencia: bajo Consenso: 86% Dosificación fraccionada utilizada para WBI

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