TRASPLANTE DE PANCREAS SYMPOSIUM DE TRASPLANTE DE PANCREAS CÓRDOBA, 30 DE MARZO, 2000 Complicaciones quirúrgicas

1995 94% 1999 80%

Complicaciones urológicas HEMATURIA: 10-40% Un solo episodio (25%) /Dos (8%) / Tres (3%). Tres tipos: Leve postoperatoria. Severa postoperatoria. Crónica. CAUSAS: INMEDIATA:Hemorragia de anastomosis, fístula pancreática, rechazo agudo, y perforación duodenal. TARDIA: Duodenitis, ulcera crónica en anastomosis, rechazo agudo y pancreatitis.

HEMATURIA LEVE HEMATURIA SEVERA HEMATURIA CRONICA Autolimitada (48-72 horas). Manipulación quirúrgica del segmento de mucosa duodenal o vesical. Corregida por la poliuria. HEMATURIA SEVERA Obstrucción de sonda por coágulos: distensión de injertos. Evacuación de coágulos-lavados vesicales. Posibilidad de lavado continuo. Suspensión momentánea de antiagregantes o anticoagulantes. Endoscopia: Evacuación de coágulos-Puntos sangrantes-riñón trasplantado-riñones nativos. Conversion-Trasplantectomía. HEMATURIA CRONICA Ulceraciones de origen viral, granulomas o cuerpos extraños. Conversión entérica (Y-Roux; latero-lateral).

¿ Y nosotros ...? 23 SPK (3 triples) Hematuria leve: 20 (87%). Desaparición entre 4-7días. Hematuria grave: 3 (13%). Daño decubito por pig-tail renal. Pancreatitis necrótico-hemorragica  Trasplantectomía. Ulcera CMV-pancreatitis  Conversión  Trasplantectomía. Hematuria crónica: 4 (17.4%)  Conversión entérica (2 pacientes)

FISTULAS URINARIAS: 8% CLINICA Dolor abdominal súbito en hipogastrio. Anastomosis a vejiga (8%)-anastomosis duodenal (5%). Dos tipos: Precoces: Sutura duodeno-vesical (3-4 semanas postx). Tardías: Muñón duodenal (vasos mesentéricos). Cualquier segmento: isquemia, rechazo, CMV, inflamación crónica. CLINICA Dolor abdominal súbito en hipogastrio. Fiebre alta. Leucocitosis. Elevación de amilasa y creatinina sérica. Sospecha clínica en inmnodeprimidos.

Diagnóstico: Cistograma radiológico, con placas en Valsalva. Cistograma isotópico: Mayor sensibilidad. Tratamiento: Sonda uretral (tres semanas). Cirugía abierta: Reparación primaria o Conversion Anillo de mucosa duodenal: Anastomosis cercana a ileo-yeyuno. Y-Roux. - Ileo-transversostomía.

¿ Y nosotros ...? Ningún episodio de fístula inmediata. 2 pacientes (8.6%) con fístulas en muñón duodenal por úlcera (hematuria acompañante). Conversión. Trasplantectomía.

PANCREATITIS POR REFLUJO: 11% Criterios clínicos: Dolor abdominal de instauración súbita localizado sobre injerto. Elevación de amilasa sérica. Ausencia de fuga o fístula. Presencia de edema pancreático en TAC (descartar absceso o colección líquida.) Resolución de síntomas tras 24 horas de colocación de Foley. Ojo!!: Asintomático, dolor abdominal inespecífico, distensión abdominal, estreñimiento.

CAUSAS DE HIPERAMILASEMIA: Hiperamilasemia asintomática precoz. Ligadura o lesión de conductos pancreáticos. Lesión de preservación. Pancreatitis por reflujo. Rechazo. Ascitis infectada. Fuga de duodenocistostomía. Colecciones peripancreáticas. Posbiopsia. Infección por CMV. Problemas derivados de páncreas nativo.

Protocolo de hiperamilasemia (pancreatitis vs rechazo vs fuga): Descanso y reposo en cama, hidratación intravenosa (3 litros), favorecer la diuresis. Colocación de sonda Foley de 2 vias. Cultivo de orina. Niveles de Cya, creatinina y amilasa, amilasuria/24 horas. Descartado rechazo. Uso de somatostatina. Excluir fistula mediante cistograma radiológico. Asegurar la severidad de la pancreatitis mediante un estudio ecográfico o TAC (colecciones peripancreáticas y valorar drenaje percutáneo). Cirugía (ULTIMO RECURSO)

¿ Y Nosotros.....? Conversion entérica (1 paciente). 9 Pacientes ( 39.1%). Conversion entérica (1 paciente). Pancreatectomía en 3 pacientes. Curación con sonda vesical en 5 pacientes.

ABSCESOS INTERNOS (5-22%): Manejo percutáneo eco o TAC-dirigido. Gérmenes variables ( E. Coli, Serratia, Pseudomonas, Enterococos, Citrobacter y Candidas sp). Manejo dificil. Peligro de injerto. Fugas pancreáticas ???

Fístula pancreática embolizada

EK Bacterias Infecciones del tracto urinario: Complicaciones más frecuentes. Un episodio (70%). Media x paciente: 3. 4% Sepsis. Infecciones del tracto urinario: CAUSAS COADYUVANTES: Cambio de pH en orina. Neuropatía diabética. Irritabilidad continua de la mucosa en linea de anastomosis. Deshidratación. Mantenimiento mayor de sonda vesical. Inmunosupresión. EK Enzimas inactivas TRIPSINOGENO Bacterias

Vejiga diabética: 30-85%. Tiempo de duración (<10 años) y diuresis residual (< 500). Neuropatía de fibras aferentes: alteración de fase de llenado. Neuropatía motora: Hiporreflexia, hiperreflexia, disinergia. Hallazgos más comunes: Sensibilidad de llenado disminuida. Hipocontractilidad vesical. Volumen residual aumentado. Flujo miccional alterado (dif. Obstruccion infravesical). Reevaluación (ITUs, pancreatitis, pielonefritis). Uso de alfa-bloqueantes específicos: tamsulosima. No experiencia con CVI.

¿ Y Nosotros.....? 46% CON > 2 EPISODIOS. 118 Pacientes ( 78%). 46% CON > 2 EPISODIOS. Cultivo positivo asintomático: 51%. GERMENES RESPONSABLES: Estafilococo epidermitis (40%) Enterococo (18%) E. Coli (15%). Klebsiella-Pseudomonas (13%) Candida sp (14%).

URETRITIS-FISURA URETRAL-ESTENOSIS: Varones. Incidencia: 3%. Unos si, otros no. Activación de enzimas pancreáticas. Uretra membranosa: edema de perine y escroto-RAO. Derivación urinaria: Sonda uretral-cistostomía. Estenosis residual: Uretrotomía. Conversión final.

¿ Y Nosotros.....? 5 pacientes con sospecha clínica de uretritis (21.7%). 2 Fisura uretral (8 PO-12 PO). Sondaje vesical (8.7%).

Complicaciones no urológicas TROMBOSIS VENOSA (10-30%): NINGUN CASO TROMBOSIS ARTERIAL (10%): NINGUN CASO HEMORRAGIA POSTX: NINGUN CASO Alta resistencia parenquimatosa + bajo flujo intrínseco (1,3% de VC). Edema de injerto + tensión de vena porta. OTRAS CAUSAS: Lesión en reperfusión. Problemas técnicos en implante. Isquemia > 12 horas. Rechazo agudo. Altos niveles de IS. Menor tamaño de la pelvis (varones)

2 PACIENTES (SEPSIS CMV Y PLURIBACTERIANA) OTRAS COMPLICACIONES (MISCELANEA): ACIDOSIS METABÓLICA: 8 pacientes (34.7%): 5 manejo conservador. 3 Conversion (hematuria asociada). TROMBOSIS DE INJERTO RENAL: 1 paciente. ESTENOSIS DE IMPLANTE URETERAL: 2 pacientes (8,7%). Dilatación anterograda (un caso). Sustitución de vía (1 caso): Estenosis de anastomosis. EXITUS: 2 PACIENTES (SEPSIS CMV Y PLURIBACTERIANA)

DRENAJE PRIMARIO ENTERICO “ NO DIFERENCIAS EN SUPERVIVENCIA DE PACIENTE E INJERTOS, ENTRE GRUPOS CON DRENAJE VESICAL Y ENTERICO PRIMARIO “ “DIFERENCIAS ENORMES EN LA TASA DE COMPLICACIONES” “DIFERENCIAS MANIFIESTAS EN LA TASA DE INFECCIONES OPORTUNISTAS, POR CMV Y HONGOS” DRENAJE PRIMARIO ENTERICO