Jacobo Freire Calvo MIR IV - CHUVI

Presentación del tema: "Jacobo Freire Calvo MIR IV - CHUVI"— Transcripción de la presentación:

1 Jacobo Freire Calvo MIR IV - CHUVI
SESIÓN DE FORMACIÓN UROMIR IX “Tratamiento de los STUI no-neurogénicos en el varón” Tratamiento endoscópico Jacobo Freire Calvo MIR IV - CHUVI

2 Cuándo operamos? Tratamiento médico no funciona o aparecen complicaciones Indicaciones absolutas -Retención urinaria: RAO /R.Crónica (RPM>100). -Litiasis Vesical+(obstrucción) -Diverticulo Vesical + Obstrucción -Infección Urinaria recurrente -Hematuria -Insuficiencia renal Creatinina > 1,5

3 Cuándo operamos? Indicaciones relativas
-STUI que provoquen deterioro significativo de la calidad de vida del paciente. -IPSS: 20-25 -Flujometría : < 10ml/sg

4 Arsenal terapéutico RTU-P y TUIP Láser: - KTP - Tulio - Holmio - Diodo
TUNA Stents prostáticos Inyecciones intraprostáticas

5 RTU-P Ambrosio Paré S.VXI 1932-Principio básico permanece invariable
Nesbit la describe e impulsa. 1º Eliminar tejido zona transición para eliminar obstrucción 2º lugar reducir sintomatología Continúa siendo el Gold Estándar para tamaños de cc Es una técnica en descenso: en EEUU 81% supone 40%

6 Indicaciones RTU-P No hay límites en su indicación
Experiencia del cirujano, velocidad resección… Evitar tiempos mayores a una hora Evitar síndrome post-RTU 1 gr/minuto. Más tiempo si hay lóbulo medio

7 Eficacia RTU-P Eliminamos tejido prostático de zona de transición
Mejoría sintomática y resultados urodinámicos Metaanálisis: mejoría global de un 70% en STUI

8 Complicaciones intraoperatorias RTU-P
Técnica segura Síndrome RTU-P : < 1%: tiempo quirúrgico más largo, apertura de senos venosos, próstatas grandes, nicotina Hemorragia y formación de coágulos intravesicales Lesión orificio ureteral: más grave si es por coagulación  estenosis

9 Complicaciones precoces RTU-P
Hasta la 6º semana Retención aguda de orina: coágulos, no recuperación detrusor Recidiva hemorrágica por desprendimiento de escaras Infección tracto urinario Estenosis de meato: micción en regadera  dilataciones

10 Complicaciones tardías (I) RTU-P
Esclerosis Cervical -Cicatriz fibrosada: disuria o retención orina Trastornos sexuales - Eyaculación retrógrada: supresión cuello vejiga -1º micción: problemas de esterilidad - No disfunción eréctil

11 Complicaciones tardías (II) RTU-P
Estenosis de uretra: 4% (1-16) - Disuria y disminución de chorro - Bulbomembranosa - Uretrotomía interna Incontinencia -Escapes involuntarios < 2% -Tenesmo irritativo -Tratamiento - Kinesiterapia - Estudio urodinámico

12 TUIP Orlandi en 1969 No elimina tejido
Puede sustituir a la RTU-P en varones seleccionados - Tamaños menores de 30cc - Sin lóbulo medio Incisión a las 6 o dos en 5-7 Flujometría mejora en 80%

13 RTU-P vs TUIP Uroflujometría: mejoría media de 9,7 ml/s
Volumen residual postvaciado Índice re-tratamiento: aumenta con el tiempo La RTU-P es superior

14 Bipolar Permite el corte en medio salino Eficacia similar al monopolar
Menos efectos adversos: - evitamos síndrome post-RTU-P - menor: - sangrado - tiempo de sondaje - hospitalización

15 Bipolar Estenosis y trastornos sexuales similar monopolar
Es más segura: permite más tiempo para la formación del residente

16 Consideraciones generales
RTU-P y TUIP: Tratamientos primarios para STUI y OBP RTU-P: cc  eficaz, > morbilidad TUIP: <30 cc  < efectos 2º, no sd RTU-P Mejoría superior a tratamiento médico Bipolar resultados comparables monopolar

17 Cuál elegimos? Disponibilidad arsenal terapéutico
Elección del paciente Morbilidad acompañante Experiencia del cirujano

18 4 grupos de láser Holmio KTP( láser verde) y LBO Diodo Tulio

19 LÁSER “Amplificación de la luz por emisión estimulada de radiación”
Reflexión: propiedades ópticas del tejido y del irrigante Dispersión: tamaño de las partículas y la longitud de onda (+ corta + dispersión) Absorción: aumenta la T, coagula, evapora… Cromófobo: hemoglobina Longitud de extensión La intensidad desciende a medida q aumenta la densidad del medio q lo absorbe Cromofobo En las moléculas biológicas útiles para capturar o detectar energía lumínica, el cromóforo es la semimolécula que causa un cambio en la conformación del conjunto al recibir luz.conjunto de atomos responsable de su color Long de extensión profundidad de tejido hasta la absorbe y convierte en calor el 90% del haz láser.

20 Holmio Ho:yag Matriz cristalina: Itrio-aluminio-granate
Se mezcla con Holmio, para evitar calentamiento Láser pulsado (250 ms) de estado sólido nm Profundidad: 0,4 mm Difusión de energía térmica mínima Tulio es igual pero estabilizado con TulioEl Láser Holmium corta y coagula con una profundidad de 0,4 mm. La difusión de energía térmica (grado de penetración) en el tejido subyacente es mínima porque la duración del pulso es de 250 microsegundos con una longitud de onda de 2140 nm. (5.6). Con estas características el láser Holmium coagula mientras corta.

21 Holmio Ho:yag Vaporiza Reseca Enuclea (Holep) Corta mientras coagula!!
Hemostasia excelente Versátil: litiasis, tumores vesicales, estenosis

22 Procedimiento Quirúrgico
-Resección retrógrada de la próstata -La enucleación es similar a la PA, identificando cápsula quirúrgica y separando el adenoma -Los lóbulos se fragmentan y morcelan en el interior de la vejiga

23 Resultados Funcionales comparables a RTU-P y PA Sangrado reducido
Menor tiempo de sondaje Hospitalización más corta Seguro con anticoagulantes

24 Resultados Tiempos quirúrgicos más largos
Bajo índice de reintervención No existen límites definidos Técnica difícil: curva aprendizaje 20 casos

25 Tolerancia No descritas complicaciones intraoperatorias
importantes: perforación cápsula Síndrome irritativo en un 10% Eyaculación retrógrada en 80% Incontinencia , potencia, IPSS similar a RTU-P Tiempo quirúrgico más largo

26 KTP-Láser Verde Deriva NdYag Longitud de onda 532 nm; Verde 80 W-120 W
Absorción intensa por oxihemoglobina Longitud de extinción corta. Vaporiza y coagula Hemostasia excelente Long corta penetra pocos cm en el tejido El tejido coagulado aumenta la dispersión y baja l efecto vaporizadoren la capa de tejido siguiente.

27 KTP Vaporización del tejido Aumento temperatura Aumento presión
Desintegración celular

28 Técnica Vaporización fotoselectiva de la próstata
Desde el interior hasta capas externas; de cuello a lóbulos laterales Gafas de seguridad No hay anatomía patológica

29 Eficacia Faltan datos a l/p
Estudio 5000 pacientes resultados similares a RTU-P IPSS de 25,4 a 12,4 Q máximo de 8,6 a 20,6

30 Tolerancia Más seguro que la RTU-P Resultados equivalentes:
-Tasas de flujo -IPSS y calidad de vida (-) Menor morbilidad (-) Tiempo de sondaje (-) Hospitalización

31 Conclusiones Seguro y eficaz en próstatas de pequeño y mediano tamaño
Equivalente a RTU-P en STUI, mejoría del Qmax e índice de retratamiento Seguro con anticoagulantes, pacientes con retención y tamaños superiores 80 cc Tiempo quirúrgico más corto Técnica cara

32 Recomendaciones Holep y Greenlight son alternativas
mínimamente invasivas a la RTU-P en STUI y OBP Mejoras inmediatas comparables objetivas y subjetivas Pacientes anticoagulados y alto riesgo cardiovascular

33 Láser Diodo Tipos con diferentes longitudes de onda
Lo genera un diodo en lugar de resonador Tasa de vaporización más alta. Datos clínicos a corto plazo Alto nivel de seguridad Baja tasa de sangrado . Coagulación muy potente No es tratamiento estándar. 7 gramos cada 10minutos

34 Complicaciones Precoces -hematuria -urgencia -incontinencia Tardías
-32% de reintervención -estenosis por tejido necrótico

35 Tulio Similares características al Holmio Onda continua
Longitud de onda corta, poca profundidad Vaporización rápida Cromófobo: agua -Condiciones constantes No permite litotricia Hemostasia excelente Condiciones constantes sigue siendo eficaz en tej coagulado.

36 Tulio Vaporiza, reseca y enuclea Tasa de complicaciones bajas
Eficacia equivalente a RTU-P Alternativa a RTU-P, PA, EPLHo Adecuadas si hay riesgo de sangrado o medicación anticogulante Urgencia

37 Complicaciones Técnica segura
Perforación capsular (próstatas pequeñas) La experiencia del cirujano factor importante Disuria, incontinencia pasajera Esclerosis de cuello, eyaculación retrógrada

38 Ablación Transuretral con aguja TUNA
Termoterapia por radiofrecuencia de alta energía y baja frecuencia Necrosis por coagulación en zona de transición Maduración de la cicatriz  disminución de volumen Existe efecto neuromodulador desconocido Inserción transuretral Anestesia local/sedación Medtronic

39 Indicaciones y resultados
Fracaso de tratamiento médico y no posibilidad de tratamiento quirúrgico Buena relación eficacia/seguridad Disminución IPSS en un 50% Qmáx: aumento hasta en 8 ml/seg Estudios a corto plazo No serían válidos volúmenes mayores 70 cc o con lóbulo medio

40 Complicaciones Retención urinaria y síntomas irritativos ITU
No provoca transtornos sexuales No se ve afectada la continencia. Efectos poco duraderos?

41 Stents Indicación: sonda permanente y comorbilidad
Precisa detrusor funcional Temporales: Urospiral –Memokath 028 Permanentes: Epitelización completa - Urolume Wallstent Su eficacia está en estudio. Papel limitado - 80% recuperarían la micción - Qmax entre 8,8 y 20 ml/seg

42 Complicaciones Incrustaciones, infección, dolor crónico
Mala tolerancia por incremento de STUI Mala colocación, migración

43 Inyecciones intraprostáticas
Inyecciones de etanol Mec. acción no definido Inflamación, necrosis y atrofia Disminución de síntomas y vol. prostático Dolor perineal, RAO, ITU Régimen ambulatorio Cistectomia por necrosis / dias de sonda vesical Prostatas de gran tamaño Se benefician pacientes con enf concnomitantes severas.

44 Inyecciones intraprostáticas
Toxina Botulínica Exotoxina de Clostridium Botulinum Subtipo A Disminuye los STUI, por inducir apoptosis de células epiteliales Relaja la célula muscular lisa del parénquima prostático Atrofia y disminucion de tamaño

45 GRACIAS!!