Colecistectomía difícil

Presentación del tema: "Colecistectomía difícil"— Transcripción de la presentación:

1 Colecistectomía difícil

2 Visión crítica de seguridad
Es una técnica de identificación de las estructuras del hilio vesicular, descubriendo la “placa cística”, que es la disección del tercio inferior de la vesícula en el lecho hepático, identificar desde derecha e izquierda y en 360 grados, que dos (conducto cístico y arteria cística) estén llegando a la vesícula el triángulo de Calot se debe limpiar perfectamente de grasa y de tejido fibroso, sin que sea necesario exponer el colédoco; la parte más baja de la vesícula debe separarse del lecho hepático (disección de la placa cística) La mayoría de las lesiones iatrogénicas de la vía biliar resultan por no identificar un conducto hepático derecho aberrante o por confundir el conducto hepático derecho o el colédoco con el conducto cístico El no lograr una visión crítica de seguridad es indicación para convertir a cirugía abierta o, por lo menos, para practicar una colangiografía intraoperatoria para precisar la anatomía ductal tecnica infundibular Se puede obtener una falsa visión infundibular cuando el colédoco se sigue hacia arriba hasta ocultarse dentro de una masa inflamatoria

3 Definicion Cerca de 700.000 colecistectomías laparoscópicas se
practican anualmente en los Estados Unidos con una frecuencia de lesión sobre la vía biliar que alcanza el 0,6 %. El porcentaje de conversión a cirugía abierta es de 4,6 % en la cirugía electiva y de 9,4 % en la de urgencia. En un estudio efectuado por el autor principal de este artículo en el Hospital Mario Correa Rengifo de Cali, este porcentaje de conversión en cirugía de urgencia alcanzó el 15 % 1. Definición La colecistectomía laparoscópica difícil se refiere a la extracción quirúrgica de la vesícula cuando existen algunas condiciones asociadas del mismo órgano o de sus órganos vecinos o del paciente, que no permiten una disección fácil, rápida y cómoda de la vesícula, y que se traducen en prolongación del tiempo quirúrgico y en aumento del riesgo de complicaciones para el paciente.

4 Factores de riesgo para una colecistectomía laparoscópica difícil
Sexo masculino edad superior a 65 años la obesidad la diabetes mellitus la colecistitis aguda cirugía abdominal previa. historia prolongada de enfermedad vesicular leucocitosis sepsis hallazgos ecográficos de pared vesicular engrosada líquido perivesicular vesí- cula calcificada o con escleroatrofia cálculos grandes o compactados en la bolsa de Hartmann dilatación de la vía biliar.

5 Otros hígado muy grande, alteraciones anatómicas, cirrosis hepática
fistulas colecisto-intestinales cáncer de vesícula y las vías biliares video

6 familiaridad con la técnica quirúrgica
factor cirujano Equipo Curva familiaridad con la técnica quirúrgica el conocimiento de cómo salir airoso en condiciones muy difíciles. experiencia y conocimiento del cirujano que actúa como ayudante quirúrgico pinzas con la cubierta termoaislante rota equipos obsoletos o de mala calidad en su imagen y de baja resolución fugas del neumoperitoneo por trocares inadecuados con válvulas rotas o defectuosas condiciones…. cuando los planos quirúrgicos se han perdido y la anatomía está distorsionada por la inflamación, hacen que sus resultados sean adecuados (lo que favorece la fuga de corriente hacia otros tejidos) o Equipos opsole t imágenes que hacen más difícil la visualización de los tejidos; , que hacen que no se tenga una continuidad en la cirugía, lo cual prolonga el tiempo quirúrgico y facilita las alteraciones iatrogénicas al no tenerse una distensión abdominal suficiente.

7 Factores que hacen difícil a una colecistectomía laparoscópica
como la inflamación y el edema del hilio hepático (porta hepatis) que acompañan a una colecistitis aguda grave y distorsionan la anatomía ductal y vascular. el aumento del grosor de la pared por colecistitis crónica o fibrosis la ausencia de mesenterio (vesícula intrahepática) la gangrena vesicular; el tamaño del cístico los cálculos impactados en la pared o en la bolsa de Hartmann; los cambios en la anatomía del conducto y de la arteria cística, las anomalías o aberraciones en la localización (anormal o atípica) en el tamaño o en el número de las estructuras, que pueden ser muy comunes o muy raras. Los cálculos en la vía biliar principal o intrahepáticos, El síndrome de Mirizzi fístula de la vesícula hacia el duodeno o hacia otras estructuras vecinas (estómago, colédoco, colon); el cáncer de la vesícula biliar; la cirrosis hepática, La pancreatitis aguda el piocolecisto vesícula escleroatrófica, vesícula en porcelana. Estos son todos los factores de orden anatómico y que por inflamación, infiltración o vecindad, dificultan enormemente la disección de los tejidos, ….. Inflama Mesenterio video 4 gangrena por que necrosa y licúa los tejidos lo que impide tomarlos con las pinzas CISTICO pues si es muy corto o muy delgado, facilita el riesgo de daño iatrogénico en la vía biliar principal o que se produzca una fistula biliar, y si es muy ancho anudar , Anatomia… que son de diferente orden y manifestación y se presentan hasta en 38 % de los casos;video 5 localizacion, coexistir video 6 ref 8 Calculos intrahep cuando se sospechan durante la cirugía por dilatación del colédoco y se pueden confirmar mediante una colangiografía, ponen a prueba la capacidad del cirujano para explorar por laparoscopia la vía biliar, para lo cual se requiere de coledocoscopio, balones y canastillas o de equipo de fluoroscopia con brazo en c Mirizi confunde estruturas y alterra anatomia Fidtula puede causar un íleo biliar o un síndrome de Bouveret) Cirosis que favorece el sangrado y hace extremar y depurar más la técnica de disección de la vesícula en el hígado;

8 Hay una alternativa cuando la colecistectomía laparoscópica es muy difícil o potencialmente peligrosa: convertir a cirugía abierta. Hay una alternativa cuando una colecistectomía abierta es muy difícil o potencialmente peligrosa: practicar una colecistostomía.

9 período de oro de la conversion
minutos el cirujano seguro debe tener un reloj interno y entender cuando continuar la disección puede no estar a favor del paciente Además ,cuando convertir si hay sangrado o problemas con el equipo . La necesidad de seguir a través de un abordaje endoscópico puede ser tan Otra editorial . Entre los talones de Aquiles de los surtidos ' la cirugía mínimamente invasiva es uno que no es fácilmente reconocido y apenas dado mención . Es la arrogancia . Hubris no es un término de uso común , sobre todo en círculos quirúrgicos . Por consiguiente, sería así para definirlo antes de seguir adelante . Webster lo define como arrogante orgullo o confianza en sí mismo , o alternativamente, como arrogancia. Quizás también sería el fin de recordar el lector de Aquiles y por qué su talón se ha convertido en el símbolo de extrema vulnerabilidad fuerte que el juicio se nubla y el momento del proceso de conversión es , por lo tanto , retrasado hasta se ha producido un evento adverso ( a sabiendas o sin saberlo, ! ) . Todos reconocemos que la frase utilizada frecuentemente - "para convertir no es una complicación , pero representa una buena juicio " es de hecho nuestro nivel , pero en el" calor " de la O , algunos olvidan esta amonestación debido al ego , machismo , o algún otro intangible inherente a la psique. Las dos causas más frecuentes de conversión a cirugía abierta encontradas en la literatura científica, son las adherencias densas en el triángulo de Calot y el síndrome de Mirizzi 9-1 Greene FL. Minimal access surgery and the "golden period" for conversion. Surg Endosc Jan;9(1):11.

10 Otras causas de lesion de la via biliar ..
Al intentar parar un sangrado cuando no se pueden ver bien las estructuras la quemadura térmica la dislocación de los clips, la incisión de un conducto biliar en el lecho vesicular el efecto de tienda de campaña por clips colocados muy cerca del colédoco Sangrado ….y hay la posibilidad de que, al aplicar los clips, también se pueda comprometer el colédoco.

11 Qué hacer ante una colecistectomía difícil
colangiografía intraoperatoria pedir ayuda a un colega con más experiencia Convertir a cirugía abierta Colangio dibuja la anatomía de las vías biliares, intrahepática y extrahepática, y sirve como un mapa de guía para evitar en gran parte los daños iatrogénicos. Tan importante como ejecutar perfectamente la técnica de colangiografía, es su interpretación, pues muchos errores se deben a errores en ella. Imagen Colangiografía intraoperatoria en la que se observa un defecto de llenado y la clásica imagen de copa invertida, que corresponden a un cálculo distal impactado que impide el paso del medio de contraste hacia el duodeno

12 Otros recursos Poner más trocares Retractores en forma de abanico
Retraer el estómago y el duodeno Aspiración inicial de la vesícula Pinza de agarre (grasper) de dientes largos Disección roma con la punta de la cánula de irrigación-succión Trocares hadta lo grar vision critica de seguridad, abanico etraer higad, esotomago duodeno grasper, dientes para paredes inflamadas gruesas, diseccion roma atraumatica

13 Alternativas Colecistectomía fundocística o anterógrada.
Colecistectomía subtotal o parcial Colecistectomía anterior. Colecistectomía diferida. Colecistostomía

14 conversion conversión forzada u obligada tipo I, por daño colateral a un órgano vecino, hemorragia incontrolable o lesión de la vía biliar conversión electiva o programada tipo II por falta de progresión en la cirugía y disección difícil y riesgosa con prolongación del tiempo quirúrgico.

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