Abordaje de los trastornos del estado Ácido-Base Residencia de Clínica Médica H.I.G.A San Martin 2010

Caso PH 7,39 Hco3 18 pCo2 30 interpretar al paciente y no a un papelito!!!!!

Introducción La interpretacion del EAB se hace con el cuadro clínico, los datos del laboratorio y los antecedentes del paciente!!!!!!

Introducción Diariamente el organismo produce de 70 a 100 mEq de ácidos fijos y de 13.000 a 15.000 mMoles de CO2, que tienden a modificar las concentraciones de H+ en el medio interno. A pesar de ello el organismo mantiene los valores de gases en sangre dentro de valores sumamente constantes. Para ello el organismo dispone de varios mecanismos: Buffer: sist químicos intra y extracelulares capaces de reducir las variaciones del pH, al agregar un ácido o una base. Ap Respiratorio: elimina el CO2 producido a través de la ventilación alveolar. Riñón: elimina H+ y regenera iones HCO3 adecuándose al estado metabólico.

Indicaciones Paciente GRAVE Disnea o taquipnea Trastornos de CONCIENCIA Trastornos Hemodinamicos Sospecha de DBT descompensada Trastornos del Potasio Sospecha de Sepsis Todas las Insuficiencias

Valores Normales S. arterial S. venosa PH 7,40 +/- 0,04 7,38 +/- 0,04 PCO2 40 +/- 4 46 +/- 4 HCO3 24 +/- 2 26 +/- 2

Abordaje diagnóstico Los trastornos del estado ácido-base pueden ser originados por alteración en la función respiratoria o por trastornos metabólicos. Las alteraciones de la función respiratoria se detectan por cambios en la PCO2. Las alteraciones metabólicas provocan cambios en el HCO3 o en el anión restante plasmático (GAP). Ambos cambios repercuten en la concentración plasmática de hidrogeniones, expresada por el pH.

Abordaje diagnóstico PH < 7,36 ACIDEMIA PH >7,44 ALCALEMIA Siempre que hay acidemia hay una acidosis responsable de la misma, pero puede haber acidosis sin acidemia por la presencia de otro trastorno (alcalosis) que lleve el pH dentro del rango de la normalidad.

Efectos del HCO3 y PCO2 en PH Ascenso del HCO3 PH Descenso de la PCO2 Alcalemia Descenso del HCO3 PH Ascenso de la PCO2 Acidemia

Algoritmo diagnóstico Evaluar pH pH normal pH anormal Cualquier pCO2 y HCO3 pCO2 y HCO3 Normales pCO2 HCO3 Alterados Uno explica el pH Ese es el trastorno 1° Ambos explican el pH GAP TRASTORNO MIXTO El otro componente del par Es anormal. Calcule su VE El otro componente del par es normal No adecuada Adecuada

Diagnóstico del trastorno primario Evaluar primero el pH: ver si existe acidemia (pH bajo), alcalemia (pH alto) o pH normal. Si el pH es normal y la pCO2 y el HCO3 son normales, calcular el anión restante (GAP). Si el pH es normal y la pCO2 y el HCO3 están alterados (uno generando acidemia y el otro alcalemia neutralizando el pH), el trastorno es mixto, ej acidosis metabólica y alcalosis respiratoria. Calcular el anión restante.

Diagnóstico del trastorno primario Si el pH está alterado determinar si la pCO2, el HCO3 o ambos se han modificado de manera que explican el pH. Si los 2 explican la variación del pH el trastorno es mixto. Ej acidosis metabólica y acidosis respiratoria. Calcular el anión restante. Si uno solo explica el pH se lo denomina trastorno primario. Ej si el HCO3 explica un descenso del pH se denomina acidosis metabólica.

Diagnóstico del trastorno primario Una vez determinado el trastorno primario, si el otro componente es normal el trastorno es mixto porque no hubo ninguna adaptación al trastorno primario. Si el otro componente está alterado en igual sentido, generando sobre el pH un efecto opuesto, se debe calcular si la variación observada es la esperable como adaptación fisiológica frente a un trastorno primario: VE = VP x ÍNDICE VE variación fisiológica esperada del otro componente. VP variación observada en el componente primario. VP = valor normal – valor medido

Diagnóstico del trastorno primario Índice para calcular la VE del otro componente del par ácido-base en cada trastorno primario: Trastorno primario Índice Límite de adaptación Acidosis Metabólica 1,2 10 mmHg Alcalosis Metabólica 0,7 55 mmHg Acidosis Resp Aguda 0,1 30 mEq Acidosis Resp Crónica 0,3 45 mEq Alcalosis Resp Aguda 0,2 16-18 mEq Alcalosis Resp Crónica 0,4 12-15 mEq Variac Esp= Variac Comp Prim x ÍNDICE

Diagnóstico del trastorno primario Cuando el trastorno primario es respiratorio es importante determinar el tiempo de evolución, porque la VE será diferente para trastornos agudos y crónicos (menor o mayor de 24 hs de evolución). Una vez obtenida la VE del otro componente, se suma o se resta ese valor al normal para obtener el valor absoluto esperado de adaptación y se compara con el valor medido en el paciente. Si este valor difiere en +/- 2 puntos del esperado, pensar que se trata de un trastorno mixto.

GAP GAP HCO3 Na Cloro Proteinas (albumina) Sulf/Fosfatos Acidos organicos (Ac lactico,Cetoacidos,etc)

Evaluación del GAP El anión restante o anion gap representa a un grupo de aniones, habitualmente no medidos presentes en el plasma que contrarestan las cargas positivas de los cationes medidos (habitualmente Na+ y K+) para cumplir con la electroneutralidad. Estas cargas negativas no medibles pertenecen a proteínas, ácido láctico, cuerpos cetónicos, fosfatos y sulfatos.

Evaluación del anión restante GAP = Na – ( HCO3 + Cl) El valor normal del AG es 8 +/-2 mEq/L (o 6??) Esto con un pH y concentración de proteínas normales. Las proteínas plasmáticas, uno de los principales constituyentes del AG, varían su carga de acuerdo con el pH y su concentración plasmática, por lo que se debe realizar las correcciones correspondientes.

Evaluación del anión restante Albúmina (VN: 4 gr/dl) Proteínas (VN: 6.5 gr/dl) En exceso se suman En déficit se restan Por c/ gr/ dl de 2 puntos al anion gap normal 7,20-7,30 1 punto Con pH de 7,10-7,20 se restan 2 puntos < 7,10 3 puntos al aprox 7,50 3 puntos AG aprox 7,60 se suman 4 puntos aprox 7,70 5 puntos Entonces con 3 gr/dl de albúmina y PH de 7,25 el gap normal debería ser de 3 o 4!!! (tomando valor normal 6)

Evaluación del anión restante Si el anion gap es normal y el EAB es normal confirma que no existe un trastorno ácido-base. Si el GAP es normal y hay un descenso del HCO3, hace sospechar una respuesta adaptativa a una alcalosis respiratoria previa o una acidosis hiperclorémica. El GAP puede estar disminuido por aumento de las gammaglobulinas (aum de cargas negativas) o por hiponatremia (disminuyen proporcionalmente Na y Cl y el HCO3 se mantiene).Cálculo del Cl corregido según la natremia: Cl corregido = Na medido x 0,75

ΔGAP - ΔHco3

Evaluación del anión restante Si el GAP está aumentado, implica que existe una acidosis metabólica con GAP aumentado (por aumento en plasma de aniones no medibles) Si el aumento del GAP es igual al descenso del HCO3 se interpreta como acidosis metabólica con GAP aumentado, coexiste con normocloremia. Si el HCO3 es normal o levemente disminuido con respecto al aumento del GAP sospechar alcalosis metabólica previa o concomitante. (ej: EPOC o acid resp cronica) Si el aumento del GAP es < que el descenso del HCO3 sospechar la presencia de acidosis hiperclorémica o que existía previamente alcalosis respiratoria con adaptación del componente metabólico. La suma del aumento del Cl y el exceso de GAP explican el déficit de HCO3.

Casos Clinicos PH Hco3 CO2 Asma Agudo Leve Epoc Severo reagudiz NAC IRC pre dialitica NAC severa c/ IRA Fiebre EPOC severo en ARM

Muchas Gracias!!!