Derivaciones Urinarias Dr. Pablo Gaye Dr. Samer Jaber Dra. Cristina Palladino Tutor: Prof. Dr. Roberto Puente

Definición Son técnicas quirúrgicas que derivan el flujo de la orina a distinta altura del árbol urinario sin retorno al mismo de forma temporal o definitiva.

Tipos Según la salida de orina : ortotópicas y heterotópicas Según la continencia : continentes y no continentes Nefrostomía percutanea Ureterostomía cutanea Bricker ( ureteroileostomia conducto ileal) Conducto yeyunal, ileocecal o colónico Mitrofanoff Cistostomía Uretrostomía (meato perineal) Ureterosigmoidostomía Reservorio ileal continente ( Kock) Reservorio ileocecal continente Modelos ileales tubulizados: camey-couvelaire Modelos ileales destubulizados: Studer, Camey 2 , Melchior , Kock, bolsa en “U” , bolsa ileal de Podavona , Studer , bolsa ileal en “S” , Hautmann , bolsa en “W”. Modelos ileocecales tubulizados : Segmento ileocecal tubulizados ( válvula ileocecal como sistema antireflujo) Destubulizados : bolsa de Mainz , bolsa de UCLA , bolsa de DUKE , bolsa LE BAG , bolsa de indiana , bolsa de martinez –sagarra . Modelos con sigmoides y estomago

Indicaciones Cistectomia Pretransplante Vejigas patológicas Vejigas disfuncionales Incontinencia de orina

¿Cuándo optamos por una derivación ortotópica?

Edad Función renal RT pélvica Estadio enfermedad (adenopatías y metástasis) Compromiso uretral Antecedentes Personales Continencia previa Auto validez y medio socio-económico Biotipo Opinión del paciente Experiencia de equipo quirúrgico Adherencia al tratamiento

Pacientes añosos RT previa Adenopatías pelviana Calidad de vida Función renal Biopsia uretra

¿Asesoramiento geriátrico mejora los resultados? ¿Los pacientes añosos tienen inferior sobrevida global y cáncer especifica? ¿ los pacientes añosos tienen mayores complicaciones posoperatorias? Asesoramiento geriátrico probo ser factor independiente de cambios en el tratamiento NO se pueden sacar conclusiones en cuanto a la derivación a causa de los estudios. OS - todos menos 2 probaron menor sobrevida global CSS – no se probo menor sobrevida cáncer especifica en mayores de 70 años si que edad mayor a 80 es factor de mal pronostico. Mortalidad aumenta en pacientes >70 años a los 30 y 90 días PO no habiendo diferencias en complicaciones alejadas.

Herramientas de medición (limitación) Mayoría a favor neo vejiga con solo 3 estudios prospectivos de 22 seleccionados Sesgo de pacientes neo vejiga (mas activos socialmente y mental) Aceptación a favor de mantener esquema corporal.

1383 ptes 1980-2006 2 grupos FG 45 – 60 ERC III y 60 – 89 ERC II 74% Bricker - 26% Neo vejiga Disminución de 10 puntos en el FG ERC II Bricker 40% 73% 81% Neo vejiga 40% 69% 78% Disminución de 10 puntos en el FG ERC III Bricker 22% 54% 70% Neo vejiga 19% 48% 65%

Resultados Estos artículos presentaron un total de 4941 pacientes 2975 se le realizo un conducto ileal (CI) 1966 pacientes se les realizo una Neovejiga

CARACTERISTICAS CONDUCTO ILEAL NEOVEJIGA EDAD IMC Comorbilidades ASA

Características del tumor CI Tasa de complicaciones CI Tasa de sangrado Infecciones de la herida Respiratorias Mayor proporción de complicaciones severas de la clasificación de Clavien

La cirugía de conducto ileal es realizada en pacientes con peor Performance Status. Recomendaciones: contraindicaciones de neovejiga. Existe un sesgo de selección de los pacientes

De 1990 a 2004, 1006 pacientes fueron sometidos a CR y en 272 (27%) casos se realizo neovejiga. 252 pacientes de sexo masculino. Biopsia transuretral (127) Biopsia intraoperatoria (68) Ambas.(50)

Biopsia transuretral preoperatoria: Bajo VPP (12,5%). Alto VPN (99%) Biopsia intraoperatoria: VPN 100%. La correlación entre ambas fue de 68%. La biopsia transuretral tiene una utilidad limitada.

Entre 1982-1997 se realizaron 504 CR. 150 presentaban ganglios positivos A 71 (100%) se le realizo neovejiga (seguimiento medio 8,3 años) 35% estaban vivos y libres de enfermedad 65% recidivaron, 11% recurrencia local. 6% complicaciones en Neovejiga en los últimos 6 meses de vida.

609 pacientes con un seguimiento medio de 36 ± 67 meses. 71 años. RT por cáncer de próstata (52%), vejiga (24%), ginecológicos (10%) u otros tipos de cáncer (14%). CR en cáncer de vejiga (62.9%), cualquier otro cáncer (11,5%) o causa no oncológica en el 25,6%. 455 (74,7%) tuvieron al menos una complicación después de la CR 200 (44%) presentaron complicación mayor (Clavien grado ≥ 3).

Conclusiones EDAD no hay estudios suficientes y de calidad. CALIDAD DE VIDA sesgo y se deben mejorar instrumentos. FUNCION RENAL sesgo y no hay diferencia en el deterioro significativa. GANGLIOS POSITIVOS se puede realizar en N1 en los que se realizo linfadenectomia completa. BIOPSIA DE URETRA RTU no contraindica la realización de una neovejiga. RT PREVIA alto índice de complicaciones.

GRACIAS