TALLER DE INTERPRETACIÓN DE RADIOLOGÍA TORÁCICA 2ª parte Dra. Marián Bennasar Remolar Servicio de Medicina Interna Hospital General de Castellón

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA LESIÓN INTERSTICIAL ESTUDIO RX TÓRAX CAJA TORÁCICA DIAFRAGMA PLEURA Y CISURAS MEDIASTINO HILIOS PULMONARES PULMONES ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA LESIÓN INTERSTICIAL

MEDIASTINO

MEDIASTINO. GENERALIDADES El mediastino es el compartimento anatómico extrapleural situado en el centro del tórax. Límites: lateralmente limitado entre ambos pulmones. anteriormente por el esternón y las uniones condrocostales. posteriormente por las vértebras y los arcos costales posteriores. inferiormente limitado por el diafragma. y superiormente por el istmo cérvico-torácico. En su interior se alojan: el corazón, la arteria aorta, las venas cavas, la vena ácigos, la vena hemiácigos, las arterias y venas pulmonares, la tráquea y los bronquios principales, el esófago, el conducto torácico, el timo en los niños y otros vasos linfáticos, gánglios linfáticos y algunos troncos y gánglios nerviosos importantes.

MEDIASTINO

MEDIASTINO El mediastino se divide en dos grande regiones: Mediastino superior: ocupa la región comprendida entre el orificio torácico superior y el ángulo esternal, a nivel de la cuarta vértebra torácica. Mediastino inferior: éste a su vez se subdivide en tres porciones: anterior, medio y posterior: - Mediastino anterior: entre el margen posterior del esternón y una línea que pasa por el margen anterior de la tráquea y el margen posterior del corazón. - Mediastino medio: limitado entre límite posterior del mediastino anterior y una línea localizada a un cm por detrás del margen anterior de los cuerpos vertebrales. - Mediastino posterior: entre el límite posterior del mediastino medio y el margen posterior de los cuerpos vertebrales y arcos costales posteriores.

MEDIASTINO

MEDIASTINO

SEMIOLOGÍA DE LAS LESIONES MEDIASTÍNICAS SIGNOS DE MASA MEDIASTÍNICA EN RX SIMPLE DE TÓRAX: SIGNO EXTRAPLEURAL SIGNO DE LA SILUETA SIGNO CERVICOTORÁCICO SIGNO TORACOABDOMINAL SIGNO DEL TERCER MOGUL SIGNO DEL DESPAZAMIENTO TRAQUEAL

MEDIASTINO: SEMIOLOGÍA SIGNO EXTRAPLEURAL: Las masas mediastínicas presentan los signos de lesión extrapleural (bordes bien definidos en su interfase con el pulmón por estar delimitado por la pleura, son convexas hacia el pulmón y forman ángulo obtuso en sus extremos superior e inferior).

MEDIASTINO: SEMIOLOGÍA SIGNO DE LA SILUETA: Las lesiones mediastínicas pueden obliterar el borde cardíaco si están en contacto o tienen la misma densidad. Las lesiones del mediastino posterior pueden verse superpuestas al corazón sin borrar el borde cardíaco. Las arterias pulmonares visibles más de 1 cm por dentro de lo que parece el borde cardíaco deben hacer sospechar la existencia de masa mediastínica (SIGNO DE HILIO OCULTO).

MEDIASTINO: SEMIOLOGÍA SIGNO CERVICOTORÁCICO: El borde mediastínico anterior llega a las clavículas mientras que el posterior asciende más. Si una lesión supera el borde de la clavícula debe ser posterior. Una lesión mediastínica anterior con extensión cervical no se ve por encima de la clavícula.

MEDIASTINO: SEMIOLOGÍA SIGNO TORACOABDOMINAL (DEL ICEBERG): Para determinar la localización de una masa en la encrucijada toracoabdominal. Si la masa está bien definida y tiene bordes convergentes a ambos lados de la columna, es torácica (queda dibujada por el aire que la rodea). Cuando los bordes son divergentes suele ser una masa abdominal.

MEDIASTINO: SEMILOGÍA SIGNO DEL TERCER MOGUL: Lobulación anormal del borde cardíaco izquierdo (entre la arteria pulmonar y el ventrículo izquierdo). Son principalmente de origen cardíaco o pericárdico, aunque también pueden darlo los Tm mediastínicos. SIGNO DEL DESPLAZAMIENTO TRAQUEAL: Puede ser desplazamiento anterior o lateral por lesiones del mediastino superior.

MEDIASTINO. PATOLOGÍA LESIONES DEL MEDIASTINO ANTERIOR: Almohadilla grasa pericárdica Hernia de Morgagni Tm. cardíaco o pericárdico Aneurisma de Aorta ascendente Tiroides ectópico y paratiroides Lesión tímica Linfoma Teratoma

TERATOMA

TIMOMA

TIROIDES (BOCIO ENDOTORÁCICO)

LINFOMA

MEDIASTINO LESIONES DEL MEDIASTINO MEDIO: Tm. tiroides y paratiroides Aneurisma de Aorta descendente Tm. traqueal Lesión esofágica (hernia de hiatus) Adenopatías Quistes broncogénico/pleuro-pericardico y neuroentérico

ANEURISMA DE AORTA

HERNIA DE HIATUS

QUISTE PLEUROPERICÁRDICO

ADENOPATÍAS MEDIASTÍNICAS

MEDIASTINO LESIONES DEL MEDIASTINO POSTERIOR: Tm. neurogénicos Lesiones raquídeas Linfoma Hernia de Bochdaleck

TM NEUROGÉNICO

HILIOS Y VASOS PULMONARES

HILIOS Y VASOS PULMONARES El hilio pulmonar es el área deprimida de la superficie mediastínica del pulmón por donde las arterias, venas, bronquios principales y vasos linfáticos entran y salen de éste. Estas estructuras, rodeadas de pleura, constituyen el pedículo pulmonar.

HILIOS Y VASOS PULMONARES En la proyección P-A los hilios aparecen como estructuras de densidad agua situadas a ambos lados de la silueta cardiovascular. Las venas de los lóbulos inferiores no cruzan el hilio, por lo que no forman parte de la sombra hiliar. Los bronquios, al contener aire, aportan poca densidad al hilio; los ganglios linfáticos normales son demasiado pequeños para contribuir formar el hilio radiológico. Por lo tanto, sólo algunas estructuras vasculares, las arterias pulmonares y las venas de los lóbulos superiores, son responsables de la sombra hiliar.

HILIOS Y VASOS PULMONARES En el lado derecho, la arteria pulmonar da dos ramas dentro del mediastino (superior e inferior). La arteria del LSD no contribuye a la sombra hiliar ya que se separa dentro del mediastino, situándose medial respecto a las venas del lóbulo superior. Estas últimas forman la mayor parte del perfil de la mitad superior del hilio. La rama descendente de la arteria pulmonar derecha, sigue un curso paralelo al bronquio intermedio por delante y por fuera de éste, y constituye la mitad inferior del hilio. Las mitades superior e inferior del hilio derecho forman el ángulo venoarterial, donde la rama superior es venosa y la inferior es arterial. El hilio izquierdo se sitúa por encima del derecho (90%), debido a que la arteria pulmonar izquierda describe un arco por encima del bronquio del lóbulo superior izquierdo, mientras que la arteria pulmonar derecha se coloca debajo del bronquio del lóbulo superior derecho.

HILIOS Y VASOS PULMONARES

PATOLOGÍA HILIAR Lo habitual es encontrar una similitud en el tamaño y la densidad de ambos hilios. Si un hilio es pequeño suele tener un origen vascular. Si está aumentado de tamaño puede ser por dilatación vascular, tumor bronquial o adenopatías. Cualquier modificación apreciable en la situación hiliar suele ser indicativa de atelectasia o pérdida de volumen.

HILIO PULMONAR PEQUEÑO Siempre que se detecte una aparente disminución del tamaño hiliar debe considerarse un remodelación anatómica de los componente vasculares y bronquiales del hilio como consecuencia de cierta pérdida de volumen. CAUSAS VASCULARES: Colapso lobular; Antecedentes quirúrgicos (lobectomía previa); Factores técnicos (rotación, escoliosis); Causas congénitas (Sd. Pulmón hipogenético); Causas adquiridas (TEP). CAUSAS PULMONARES: Anomalías congénitas (atresia bronquial congénita); Procesos inflamatorios (Sarcoidosis, Amiloidosis); Procesos tumorales (Ca. Broncogénico central. Estenosis y coartación de la arteria pulmonar (hilio pequeño bilateral).

HILIO PULMONAR GRANDE El aumento de tamaño o de densidad del hilio pulmonar requiere la valoración de los elementos vasculares, bronquiales y ganglionares. La causa principal de aumento del tamaño hiliar uni o bilateral son las ADENOPATÍAS, que en ocasiones se asocian a ganglios aumentados de tamaño en el mediastino. CAUSAS VASCULARES (UNI o BILATERAL): (raro) TEP en fase aguda; Dilatación idiopática de la arteria pulmonar; Enfermedad vascular pulmonar (Hipertensión pulmonar arterial). CAUSAS TUMORALES: Ca. Broncopulmonar; Tm. Carcinoide. CAUSAS GANGLIONARES (UNI o BILATERAL) INFLAMATORIAS: TBC; Sarcoidosis; Enf. De Castleman. TUMORALES: M1 de Tm Pulmón, Riñón, Vejiga; Linfoma.

HILIOS: ADENOPATÍAS

HILIOS: ADENOPATÍAS

HILIOS: PATOLOGÍA VASCULAR

TUMOR BRONCOPULMONAR

ESPACIOS AÉREOS. PULMONES

ESPACIOS AÉREOS La tráquea es una estructura cartilago-membranosa tubular que se extiende desde la laringe hasta la carina. Se divide a nivel de la carina en dos bronquios principales que se dirigen hacia el hilio del pulmón correspondiente. Los bronquios principales y el bronquio intermediario pueden verse en rx simple.

ESPACIOS AÉREOS Los bronquios principales se dividen en bronquios lobares o lobulares (3 en el lado derecho y 2 en el izquierdo), y éstos a su vez en bronquios segmentarios, a cada uno de los cuales le corresponde un segmento pulmonar. En el pulmón derecho el bronquio del LSD sale del bronquio principal y se ramifica en 3 bronquios segmentarios (apical, posterior y anterior). El bronquio intermediario es la continuación del bronquio principal derecho tras la salida del bronquio del LSD, y se bifurca en los bronquios del LMD y del LID. El bronquio del LMD se divide en los segmentos medial y lateral. El bronquio del LID da un primer bronquio segmentario posterior (segmento apical) y más inferiormente se divide en los segmentos de la pirámide basal (medial, lateral, anterior y posterior).

ESPACIOS AÉREOS

ESPACIOS AÉREOS En el pulmón izquierdo el bronquio del LSI se bifurca en una división superior y en la língula. La subdivisión superior se bifurca en dos ramas (apico-posterior y anterior). El bronquio de la língula es el equivalente el del LMD. Las divisiones del bronquio del LII son superponibles a las del LID.

ESPACIOS AÉREOS Los bronquios segmentarios se dividen en 2 o 3 ramas llamadas bronquios subsegmentarios que determinan dentro de cada segmento territorios llamados subsegmentos. Los bronquios subsegmentarios se dividen en bronquios y bronquiolos. El bronquio intralobulillar se divide 5-6 veces y las últimas ramificaciones se denominan bronquiolos terminales, que se ensanchan en un conducto (conducto alveolar) que tras sucesivas divisiones da origen a los alveolos.

ANATOMÍA LOBAR LÓBULO SUPERIOR DERECHO (3 SEGMENTOS): APICAL, ANTERIOR Y POSTERIOR. LÓBULO MEDIO DERECHO (2 SEGMENTOS): LATERAL Y MEDIAL. LÓBULO INFERIOR DERECHO (5 SEGMENTOS): APICAL Y BASALES (MEDIAL, LATERAL, ANTERIOR Y POSTERIOR). LÓBULO SUPERIOR IZQUIERDO (3 SEGMENTOS): APICO-POSTERIOR, ANTERIOR Y LÍNGULA. LÓBULO INFERIOR IZQUIERDO (5 SEGMENTOS): APICAL Y BASALES (MEDIL, LATERAL, ANTERIOR Y POSTERIOR).

ANATOMÍA LOBAR (PULMÓN DERECHO)

ANATOMÍA LOBAR (PULMÓN IZQUIERDO)

ANATOMÍA LOBAR (P-A)

ANATOMÍA LOBAR (LATERAL)

ANATOMÍA LOBAR (LSD) Segmento apical Segmento posterior Segmento anterior

ANATOMÍA LOBAR (LMD)

ANATOMÍA LOBAR (LID)

ANATOMÍA LOBAR (LINGULA)

PULMONES

LESIÓN ALVEOLAR Son aquellas lesiones en las que el aire de los alveolos pulmonares es sustituido por exudado o trasudado (ocupación del espacio aéreo por material más denso: opacificación total o parcial del pulmón). Aumento de la densidad. Aspecto “algodonoso” de los bordes (bordes mal definidos y borrosos: excepto si está en contacto con una cisura). Presencia de broncograma o alveolograma aéreo. Distribución lobar o segmentaria. Gran rapidez en su aparición y extensión, así como en su regresión. Las lesiones alveolares pueden clasificarse en tres categorías: localizadas difusas confluentes multifocales mal definidas

LESIÓN ALVEOLAR

LESIÓN ALVEOLAR

LESIONES ALVEOLARES LOCALIZADAS Se caracterizan por presentar un patrón de consolidación limitado a lóbulos específicos o segmentos. Las más frecuentes son: Neumonía Embolia pulmonar Hemorragia y edema TBC Atelectasia Contusión pulmonar Impacto mucoso Lesiones menos frecuentes: Sarcoidosis, Ca. de células alveolares, Linfoma, Neumonitis, Aspiración, Micosis, etc.

PULMÓN: NEUMONÍA LSD

PULMÓN: NEUMONÍA LMD

PULMÓN: NEUMONÍA LID

ATELECTASIA ATELECTASIA (COLAPSO PULMONAR): Pérdida de volumen de un pulmón, lóbulo o de un segmento. En muchas ocasiones se acompaña de consolidación. TIPOS: OBSTRUCTIVA: La más frecuente. Puede ser central o de la pequeña vía. CICATRICIAL: Pérdida de volumen secundario a la formación de tejido cicatricial pulmonar (TBC). PASIVA: Pérdida de volumen a expensas de procesos que ocupan el espacio pleural (Derrame masivo, Neumotórax). COMPRESIVA: Pérdida de volumen por procesos intrapulmonares ocupantes de espacio (masa, bulla). ADHESIVA: Atelectasia con vías permeables por problemas del agente tensoactivo.

ATELECTASIAS. CAUSAS OBSTRUCTIVAS: A) CENTRAL: Tumor (Ca. Broncogénico, M1, Linfoma, etc.), Inflamatorio (TBC, Sarcoidosis), Otros. B)DE VÍA PEQUEÑA: Tapones de moco, Inflamatorios (Bronconeumonía, bronquitis, bronquiectasias). CICATRICIAL: TBC, Histoplasmosis, Silicosis, Esclerodermia, Fibrosis, Neumoitis RTA. PASIVA: Neumotórax, Derrame pleural, Masas pleurales. COMPRESIVA: Tm periférico, Enfermedad intersticial grave (Sarcoidosis, Linfoma), Atrapamiento aéro pulmonar. ADHESIVA: Distrés respiratorio.

ATELECTASIAS. SEMIOLOGÍA SIGNOS DIRECTOS DE COLAPSO: DESPLAZAMIENTO CISURAL (Es el signo más seguro. El grado de desplazamiento cisural depende del colapso). CONSOLIDACIÓN (opacificación del lóbulo afectado) SIGNO BRONCOVASCULAR (acercamiento de las estructuras vasculares y bronquiales a la zona colapsada).

ATELECTASIA. SEMIOLOGÍA. SIGNOS INDIRECTOS DE COLAPSO: ELEVACIÓN UNILATERAL DEL DIAFRAGMA DESVIACIÓN TRAQUEAL DESPLAZAMIENTO CARDIACO ESTRECHAMIENTO DEL ESPACIO INTERCOSTAL DESPLAZAMIENTO HILIAR ENFISEMA COMPENSADOR

ATELECTASIA LSD

ATELECTASIA LMD

ATELECTASIA LSI

ATELECTASIA LID

ATELECTASIA LII

LESIONES ALVEOLARES DIFUSAS CONFLUENTES Son lesiones que afecta la practica totalidad del espacio aéreo. Se caracterizan por ser densidades difusas confluentes con bordes mal definidos y distribución perihiliar (“en alas de mariposa”, densidades nodulares mal definidas alrededor de la periferia del proceso (densidades acinares) y pequeñas claridades intercaladas. Las causas más frecuentes son: Edema pulmonar Neumonías no habituales Hemorragia Tumor (Ca. Broniquioloalveolar, Linfoma) Otras (Distrés, Proteinosis, Neumonitis, Aspiración, Sarcoidosis).

LESIONES ALVEOLARES DIFUSAS

LESIONES ALVEOLARES DIFUSAS

LESIONES ALVEOLARES DIFUSAS

LESIONES ALVEOLARES DIFUSAS

LESIONES MULTIFOCALES MAL DEFINIDAS Corresponden a consolidación del espacio aéreo de forma parcheada y múltiple (no se limitan a un segmento, lóbulo ni confluyen en “alas de mariposa”. Causas más frecuentes: Inflamatorias (Bronconeumonía, TBC, Sarcoidosis, BONO, Granuloma eosinófilo, neumonías atípicas). Vasculares (Émbolos sépticos, Vasculitis, Esclerodermia) Neoplásicas: Ca. Bronquioloalveolar, Linfoma, M1, Kaposi). Idiopáticas: Neumonitis intersticial. Por inhalación: Alveolitis alérgica. Otras: reacciones a fármacos, a radiación.

LESIONES MULTIFOCALES MAL DEFINIDAS

NÓDULO / MASA PULMONAR Se denomina nódulo pulmonar solitario (NPS) a cualquier lesión, única e intrapulmonar, redondeada u ovalada, rodeada de pulmón ventilado y con un tamaño no superior a 4 cm. Las lesiones que superan éste límite se denominan masas. De cada 100 nódulos pulmonares, 56 corresponden a lesiones benignas. De los 44 nódulos pulmonares un 75% son carcinomas y el resto son M1. La valoración de los aspecto clínicos es fundamental (debe incluirse en la información clínica). Debe también constatarse la auténtica naturaleza intrapulmonar de la lesión. De las características radiológica de un NPS sólo dos de ellas indican probable benignidad: Estabilidad de su tamaño durante más de dos años. Presencia de calcificaciones benignas. Otros datos morfológicos como tamaño, densidad, localización, cavitación, lobulación, espiculación, colas pleurales y nódulos satélites tienen evidente utilidad valorados conjuntamente, pero escasa rentabilidad de forma aislada.

NÓDULO Y MASA PULMONAR

CALCIFICACIONES

NÓDULO / MASA PULMONAR ESTABILIDAD: La ausencia de crecimiento de un NPS constatada con exploraciones previas en un período de más de 2 años, hace poco probable que se trate de una lesión maligna. CALCIFICACIÓN: Una gran mayoría de los NPS que muestran depósito de calcio en su matriz corresponden a lesiones benignas. Si la calcificación es global, o solitaria y central, o de aspecto laminado y concéntrico, o se distribuye en grumos puede considerarse de naturaleza benigna. Si la calcificación es englobada (excéntrica), distrófica (en zonas necróticas) o autónoma puede pertenecer a lesión maligna.

CALCIFICACIÓN

NÓDULO / MASA PULMONAR TAMAÑO: No resulta un dato útil. CAVITACIÓN: Puede presentarse en procesos inflamatorios, isquémicos y tumorales. Tiene más valor el análisis del grosor de la pared de una cavidad pulmonar y las características de su revestimiento interno. Grosor de la pared < 4 mm probable benignidad (8% malignidad). Grosor de la pared > 15 mm 95 % de probable malignidad. Cuando el revestimiento interno es irregular, rugoso o nodular es más probable un carcinoma cavitado. La presencia de broncograma aéreo en un NPS hace pensar en un tumor maligno (Adenocarcinoma pulmonar: bronquioloalveolar).

CAVITACIÓN

NÓDULO / MASA PULMONAR LOCALIZACIÓN: Algunas lesiones muestran cierta predilección por determinadas áreas pulmonares. La TBC, el carcinoma broncopulmonar y la sarcoidosis suelen localizarse en los lóbulos superiores. Las M1, infartos pulmonares y atelectasias redondas predominan en los campos inferiores. CONTORNOS: Bordes bien definidos (cuando puede delimitarse la zona de transición entre la lesión y el parénquima sano), ya sean lisis o deshilachados. Si no puede establecerse son bordes mal definidos. “Un contorno liso y nítido no presupone benignidad” (15% carcinomas). El 90% de las lesiones con contornos irregulares o espiculados son malignas.

NÓDULO / MASA PULMONAR CAUSAS INFLAMATORIAS: Granuloma (40% de los NPS); Cavidad con contenido fluido (Absceso, Broncocele, Bronquiectasia quística); Masa en cavidad preexistente (Aspergiloma); Atelectasia y Neumonía redonda. TUMORES MALIGNOS: Primarios: Ca. Broncogénico (2ª causa), Linfoma, Plasmocitoma Secundarios: M1 solitaria (4ª causa) de riñón, colon, ovario, teste, Wilms. TUMORES BENIGNOS: Hamartoma (3ª causa), Lipoma, Fibroma, Leiomioma, Condroma, Neurinoma. CAUSAS VASCULARES: F.A-V; Hematoma, Infarto pulmonar. ANOMALÍAS DEL DESARROLLO: Quiste broncogénico, Secuestro pulmonar. CAUSAS INHALATORIAS: Conglomerado silicótico, Impacto mucoso.

NÓDULOS PULMONARES MÚLTIPLES Los procesos capaces de manifestarse como NPS pueden ser multifocales y presentarse como nódulos pulmonares múltiples (NPM). La distinta valoración diagnóstica que pueda darse a los NPM dependerá de su número, uniformidad, tamaño, densidad, distribución, definición y posible cavitación. NÚMERO: Algunos procesos se caracterizan por un escaso nº de nódulos (Hidatidosis, TBC (nódulos de Simon), nódulos reumatoides, infecciones, silicosis, leiomiosis). Otras presentan múltiples nódulos (M1 de Ca. Papilar de tiroides, TBC miliar, Neumoconiosis, Sarcoidosis, Neumonía varicelosa). TAMAÑO Y UNIFORMIDAD: Los procesos con lesiones pequeñas son más uniformes (TBC miliar, Silicosis, Sarcoidosis, M1 (melanoma, mama, páncreas, tiroides). Los procesos hematógenos (M1, Infartos pulmonares, émbolos sépticos) se caracterizan por la falta de uniformidad de las lesiones.

NÓDULOS PULMONARES MÚLTIPLES

NÓDULOS PULMONARES MÚLTIPLES

NÓDULOS PULMONARES MÚLTIPLES

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