TALLER DE INTERPRETACIÓN DE RADIOLOGÍA TORÁCICA Dra. Marián Bennasar Remolar Servicio de Medicina Interna Hospital General de Castellón

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA LESIÓN INTERSTICIAL ESTUDIO RX TÓRAX CAJA TORÁCICA DIAFRAGMA PLEURA Y CISURAS HILIOS PULMONARES PULMONES MEDIASTINO ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA LESIÓN INTERSTICIAL

GENERALIDADES Exploración radiográfica más frecuente. Infravalorada. Instrumento de detección rápido y coste- efectivo. Falta de interés y de experiencia a pesar de ser esencial. Dos radiografías con el paciente en bipedestación: una proyección postero-anterior y una lateral izquierda, con una distancia foco-película de 2 metros.

GENERALIDADES En la proyección P-A, el corazón, el mediastino y los diafragmas “tapan” alrededor del 26% del volumen y el 43% del área pulmonar. De ahí la importancia de la radiografía lateral en la detección y localización de enfermedades en áreas concretas del parénquima y en la localización de las lesiones mediastínicas. Imprescindible en la valoración de la cardiomegalia, en la detección de alteraciones en el esternón y la columna vertebral y en la detección de lesiones pulmonares adyacentes a los hilios, o situadas detrás del esternón, del corazón o de los hemidiafragmas. Lo mejor es que la lesión esté siempre lo más cerca posible de la placa.

DENSIDADES AIRE GRASA AGUA CALCIO METAL Se definen 5 densidades básicas: aire, grasa, agua, calcio y metal. AIRE GRASA AGUA CALCIO METAL

PROYECCIÓN P-A Y PERFIL DENSIDADES

DENSIDADES

RX TÓRAX P-A Y PERFIL ¿Está bien realizada? Debemos valorar: Centraje: correcta alineación de las apófisis espinosas respecto a las clavículas. Inspiración: en inspiración completa de forma que debemos identificar hasta la 6ª costilla anterior o identificar el diafragma a nivel de la 8- 10ª costilla posterior. Penetración: . PA: apenas se deben ver los espacios intervertebrales dorsales a través del corazón. Se deben ver las estructuras broncovasculares a través del corazón. . L: la columna parece oscurecerse al moverse hacia abajo.

PROYECCIONES P-A Y LATERAL CENTRAJE INSPIRACION PENETRACION

PROYECCIONES ADICIONALES Rx. en decúbito supino: - Pacientes encamados: UCI, traumáticos, niños, etc - Peor calidad: Aumentan las estructuras cardíacas y mediastínicas, desplaza el líquido y el aire, desaparecen los derrames y pequeños neumotórax y niveles aire- líquido Rx. en decúbito lateral con el rayo horizontal: - Demuestra pequeñas cantidades de líquido libre en el espacio pleural - Delimita también los límites de una cavidad o bien visualizar pequeños neumotórax Rx. Oblicuas: placas pleurales, lesiones en pared torácica, costillas y atelectasia de lóbulo inferior Rx. en espiración: Parálisis y paresia diafragmática, neumotórax, atrapamiento aéreo (Pediatría: cuerpos extraños endobronquiales) Rx. Lordótica: Mejor visualización de los vértices pulmonares, lóbulo medio y língula Rx. con bajo Kv (parrilla costal): Confirma la presencia de calcio

ANATOMÍA (P-A)

ANATOMÍA (LATERAL)

CUANDO SOLICITAR UNA RX DE TÓRAX Tos persistente. Dolor Torácico. Traumatismo Torácico Hemoptisis. Disnea-Insuficiencia respiratoria.

CAJA TORÁCICA PARTES BLANDAS PIEL TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO MUSCULOS ESQUELETO OSEO ARCOS COSTALES COLUMNA VERTEBRAL DORSAL ESTERNON ESCAPULAS HUMEROS

PARTES BLANDAS Los tejidos blandos forman el contorno de la pared torácica. Están compuestos por la piel, el tejido celular subcutáneo y los músculos. De los tejidos blandos, las mamas producen las sombras más evidentes, con aumento de densidad en ambas bases pulmonares (proyección de los pezones).

PARTES BLANDAS

PARTES BLANDAS

MASTECTOMÍA

ESQUELETO OSEO Las costillas son visibles en toda su extensión, y en ausencia de enfermedad deben ser simétricas. La calcificación de los cartílagos costales es frecuente y sin trascendencia patológica. La columna dorsal normal es recta en posición P-A y ligeramente cóncava en proyección lateral (la densidad radiológica disminuye uniformemente de arriba abajo). Esternón situado en la línea media (consta de manubrio, cuerpo y xifoides). Se visualiza en su totalidad en proyección lateral. Deformidades del esternón: pectum excavatum (aumento de la concavidad posterior del esternón, se visualiza en rx perfil. En rx P-A se aprecia desplazamiento cardíaco a la izquierda y prominencia de la arteria pulmonar derecha). pectum carinatum. Húmero, Escápula, Articulaciones esterno-claviculares, condrocostales y glenohumerales.

ESQUELETO OSEO

ESQUELETO OSEO

CAJA TORÁCICA. PATOLOGÍA FRACTURAS COSTALES

CALCIFICACIÓN CARTÍLAGO COSTAL

VÉRTEBRAS DORSALES: FRACTURA / VÉRTEBRA DENSA

VÉRTEBRAS DORSALES. PATOLOGÍA DEGENERATIVA

ESTERNÓN: FRACTURA

ESTERNÓN: DEFORMIDAD

ESTERNÓN: DEFORMIDAD

CLAVÍCULA: FRACTURA

DIAFRAGMA

DIAFRAGMA Estructura musculotendinosa que separa la cavidad torácica de la abdominal, cubierta por pleura en su cara torácica y por peritoneo en su cara abdominal, de situación extrapleural y extraperitoneal. Tiene un origen esternal, costal y vertebral. El diafragma presenta tres orificios: Aórtico: Aorta, conducto torácico, vasos linfáticos, venas Acigos y Hemiácigos. Esofágico: Esófago, vasos linfáticos y ramas esofágicas de la arteria y vena gástricas izquierdas. de la Vena Cava: V. Cava y vasos gástricos izquierdos.

DIAFRAGMA

DIAFRAGMA Los ángulos costofrénicos se forman de la unión del diafragma con la pared costal lateral de la caja torácica. Una pequeña cantidad de líquido pueden hacer que sean menos agudos. El hemidiafragma derecho habitualmente está 1.5-2.5 cm más alto que el izquierdo y se suele encontrar a nivel de la 6ª costilla anteriormente. Es más alto en niños, jóvenes, obesos, pacientes en decúbito supino. Anormal mayor de 3 cm. En la proyección lateral se visualizan los dos hemidiafragmas. El derecho visible en su totalidad y el izquierdo tapado en parte por la silueta cardíaca. También se le reconoce por su relación con la cámara gástrica o el ángulo esplénico del colon. Comprobar la presencia de burbujas de gas gástricas e indicios de aire libre debajo del diafragma.

DIAFRAGMA Aplanamiento: línea perpendicular desde el punto medio de la cúpula a una línea que una los ángulos costofrénico y cardiofrénico < 1.5 cm

PATOLOGÍA DIAFRAGMÁTICA ELEVACIÓN DEL DIAFRAGMA UNI O BILATERAL. HERNIAS DIAFRAGMATICA (H. DE HIATUS, H. DE MORGAGNI, H. DE BOCHDALECK). ROTURA TRAUMÁTICA DEL DIAFRAGMA. TUMORES DEL DIAFRAGMA.

PATOLOGÍA DIAFRAGMÁTICA ELEVACIÓN DEL DIAFRAGMA UNI O BILATERAL. 1) BILATERAL: Escasa inspiración; Abdominal (Obesidad, Embarazo, Ascitis, Masa abdominal); Pulmonar (Atelectasia bilateral, Enf. Pulmonar restrictiva); Neuromuscular (Miastenia gravis, E.L.A.). 2) UNILATERAL: Derrame pleural subpulmonar; Volumen pulmonar alterado (atelectasia, lobectomía, neumectomía, pulmón hipoplásico); Parálisis frénica; Enf. Abdominal (Absceso subfrénico); Hernia, Eventración y Rotura diafragmática; Tm diafragmático.

PATOLOGÍA DIAFRAGMÁTICA La causa más frecuente de parálisis frénica unilateral es la afectación del nervio frénico por tumor. La presencia de masa mediastínica y elevación del diafragma debe sugerir una parálisis frénica. El absceso subfrénico es más frecuente en el lado derecho y tras antecedente quirúrgico (se asocia a derrame pleural). La rotura traumática del diafragma es más frecuente en el lado izquierdo. Los tumores del diafragma son poco frecuentes (Fibroma, Lipoma, M1 y Linfoma).

DIAFRAGMA (H. DE HIATUS)

DIAFRAGMA (H. DE HIATUS)

DIAFRAGMA (H. DE MORGAGNI)

DIAFRAGMA (H. DE BOCHDALECK)

DIAFRAGMA (ELEVACIÓN)

ABDOMEN. NEUMOPERITONEO

ABDOMEN. NEUMOPERITONEO

ABDOMEN (SD. CHILAIDITI)

PLEURA

PLEURA El espacio pleural está comprendido entre la pleura visceral que reviste los pulmones y la pleura parietal que cubre por dentro la cavidad torácica, el mediastino y el diafragma, para unirse en la región hiliar. La pleura visceral se continua con la superficie de los lóbulos formando las cisuras y es visible en rx. Una cisura es una invaginación completa o incompleta de pleura visceral, estando las dos hojas separadas por un espacio virtual. Las cisuras dividen a los pulmones en lóbulos - PULMÓN DERECHO: lóbulos superior y medio separados por la cisura horizontal; la cisura mayor separa a éstos lóbulos del inferior. - PULMÓN IZQUIERDO: sólo dos lóbulos, superior e inferior separados por la cisura mayor

ANATOMÍA: PLEURA

PLEURA. CISURAS

PLEURA. CISURAS

PATOLOGÍA PLEURAL DERRAME PLEURAL NEUMOTÓRAX ENGROSAMIENTO PLEURAL TUMORES PLEURALES

DERRAME PLEURAL Presencia de líquido libre en el espacio pleural (cavidad virtual). Puede corresponder a trasudado o a exudado (debidos a proceso inflamatorio o tumoral). Normalmente hay menos de 5 ml de líquido libre en el espacio pleural. Radiológicamente todos los derrames presentan la misma densidad (pus, agua, linfa, sangre, etc.). Semiológicamente los derrames son libres o encapsulados. PA: derrame a partir de 250 ml. Decúbito lateral: a partir de 15- 25 ml. Ángulo costofrénico menos agudo: 200- 300 ml. Ocupación de 1/3: 1 litro.

DERRAME PLEURAL DERRAME PLEURAL LIBRE: LIQUIDO SUBPULMONAR DERRAME TÍPICO DERRAME MASIVO DERRAME ATÍPICO DERRAME PLEURAL ENCAPSULADO EMPIEMA

DERRAME PLEURAL DERRAME TÍPICO: Con el paciente en bipedestación, el líquido ocupa la parte más baja de la cavidad pleural en situación subpulmonar. Su densidad se funde con la del hemidiafragma y por lo tanto borra el contorno de éste y hace desaparecer los ángulos costofrénicos. La elasticidad del pulmón en la periferia hace que el líquido ascienda, dando una configuración curva en su parte superior (línea de Damoiseau).

DERRAME PLEURAL

DERRAME PLEURAL DERRAME SUBPULMONAR: Es la forma más frecuente de presentación del líquido libre. Se sitúa entre la base del pulmón y el hemidiafragma correspondiente, simulando un diafragma más elevado. SIGNOS DE LÍQUIDO SUBPULMONAR: Elevación del hemidiafragma. Aumento de la densidad del hemidiafragma. Angulos costofrénicos poco profundos. Borde superior del diafragma irregular. Desplazamiento lateral de la parte más alta del hemidiafragma.

DERRAME PLEURAL

DERRAME PLEURAL DERRAME PLEURAL MASIVO: El acúmulo masivo de líquido en la cavidad pleural produce una opacificación total del hemitórax afecto. El líquido actúa como una lesión ocupante de espacio, comprimiendo el pulmón y desplazando las estructuras mediastínicas. El diafragma es empujado hacia abajo y puede invertirse. Las causas más frecuentes son: Insuf. Cardíaca; Traumatismos, M1; Empiema; Nefrosis; TBC y Ca. De Pulmón. También puede verse en Linfomas, Mesotelioma, Infarto pulmonar y Quilotórax.

DERRAME PLEURAL

DERRAME PLEURAL DERRAME ENCAPSULADO: En los líquidos inflamatorios se forman adherencias, lo que hace que la cavidad pleural se tabique y el líquido quede atrapado en loculaciones, sin posibilidad de desplazamiento. Se denomina derrame encapsulado a las colecciones líquidas que están fijas por adherencias y que no se desplazan libremente en la cavidad pleural. Las causas principales son exudados, empiema y hemotórax. Las colecciones líquidas pueden encapsularse en la periferia pleural o en el interior de las cisuras. Por su aspecto pueden confundirse con masas pleurales o extrapleurales

DERRAME PLEURAL (CISURAL)

DERRAME PLEURAL

DERRAME PLEURAL EMPIEMA: Es la existencia de una loculación pleural infectada. Generalmente secundario a neumonía, pero también secundario a cirugía torácica, toracocentesis, infecciones subdiafragmáticas e infecciones por vía hematógena. Los hallazgos radiológicos son los de una masa de bordes nítidos y recortados que mira hacia el pulmón y puede ser indistinguible de un derrame pleural encapsulado no infectado. Puede contener nivel hidroaéreo.

EMPIEMA PLEURAL

NEUMOTÓRAX Presencia de gas en el espacio pleural. Puede ser espontáneo o postraumático. Neumotórax espontáneo más frecuente en pacientes jóvenes y asténicos (se produce por rotura de una vesícula o bulla subpleural). También puede ser por bronquitis crónica o enfisema. Neumotórax postraumático (es la causa más frecuente). Otra variedad es el iatrogénico. En RX en bipedestación se aprecia una fina línea que corresponde al margen externo de la pleura visceral separada de la pleura parietal por un espacio lleno de aire. Otros signos secundarios de neumotórax son: desplazamiento del mediastino hacia le lado contralateral, depresión del diafragma ipsilateral, separación de las costillas en el lado afecto y aumento de la densidad en el pulmón colapsado.

NEUMOTÓRAX

NEUMOTÓRAX

NEUMOTÓRAX

HIDRONEUMOTÓRAX Es la coexistencia de aire y líquido en la cavidad pleural, lo que origina un nivel hidroaéreo. La causa fundamental suele ser iatrogénica.

HIDRONEUMOTÓRAX

ENGROSAMIENTO PLEURAL El engrosamiento pleural debe estar localizado en una localización periférica y debe presentar un borde incompleto, liso y bien delimitado, formando un ángulo obtuso con el resto de la pleura. Pueden ser localizado, múltiple o difuso. LOCALIZADO: Apical (casquetes apicales en relación cicatrices de TBC y/o isquémia crónica apical; acumulación de grasa extrapleural). Si son asimétricos y mayores de 5 mm descartar TM de Pancoast. Otras localizaciones: Derrame pleural localizado, M1, Mesotelioma, Lipoma, Empiema organizado, Hematoma, etc.)

ENGROSAMIENTO PLEURAL

ENGROSAMIENTO PLEURAL DIFUSO: Engrosamiento pleural difuso o paquipleuritis, corresponde a opacidad suave, ininterrumpida, que afecta a un 25% de la pared torácica, con o sin obliteración de los ángulos costofrénicos. La movilidad del hemitórax está disminuida y hay pérdida de volumen del pulmón afecto y del hemitórax correspondiente. La etiología más frecuentes es la infecciosa (TBC). En casos de larga evolución hay calcificaciones en la pleura visceral.

ENGROSAMIENTO PLEURAL

ENGROSAMIENTO PLEURAL

TUMOR PLEURAL BENIGNOS: El tumor benigno más frecuente de la pleura es el mesotelioma fibroso benigno (Tm. Fibroso). Se producen en la pleura visceral (80%), siendo de comportamiento agresivo en el 40% de los casos. Se manifiesta como una masa sólida en la perifería pulmonar o en la cercanía a una cisura, no suele calcificarse y puede simular un nódulo intrapulmonar. El lipoma (raro) es asintomático y el diagnóstico se hace por TC.

TM PLEURAL

TM PLEURAL

TM PLEURAL MALIGNOS: (Asbestosis/Mesotelioma) La exposición a fibras de asbesto puede producir afectación pulmonar y pleural. Se denomina asbestosis a la afectación pulmonar con fibrosis, que también origina placas pleurales con o sin calcificación. A veces la exposición al asbesto produce un engrosamiento pleural difuso benigno que puede introducirse en las cisuras y es indistinguible del mesotelioma difuso. El mesotelioma maligno suele estar relacionado con la exposición al asbesto (80%). Se presenta como masas pleurales con derrame acompañante. Puede causar engrosamiento pleural difuso indistinguible de la paquipleuritis posinfecciosa. Otras lesiones malignas: M1 y Linfoma.

TM PLEURAL

CASOS CLÍNICOS

Motivo de Consulta: dolor torácico Varón de 40 años de edad. De forma brusca, mientras se encuentra en una reunión de trabajo presenta un cuadro de disnea súbita con dolor torácico.

Motivo de Consulta: dolor torácico

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