Estudio básico del ECG. Arritmias cardiacas. Seminarios 3º Medicina Dra. G. Alonso Medicina Interna

Estudio básico del ECG

Despolarización y repolarización eléctricas son secuenciales. Células miocárdicas despolarizándose mientras otras siguen en reposo. Gradientes de potencial entre ambas regiones del miocardiogeneración de flujos de corriente que se propagan de una región a otra. Flujos se propagan hasta la piel recogidos por electrodos exploradores. Extremidades y pared del tórax (derivaciones) registro gráfico: ECG.

ECG 12 derivaciones ubicadas en distintos lugares del cuerpo. Plano frontal o vertical: deriv. miembros Monopolares: aVR, aVL y aVF Bipolares: miden la diferencia de potencial entres dos electrodos: +/- DI, DII y DIII. Triángulo de Einthoven. Plano horizontal:derivaciones tórax Son monopolares Plano torácico. 6 derivaciones v1 a v6.

Figura 27-4 Derivaciones monopolares y bipolares en el plano frontal, y relación entre las mismas en un sistema de referencia hexaxial. La flecha verde indica el eje eléctrico normal del corazón (complejo QRS) en el plano frontal. 5

Figura 27-5 Derivaciones precordiales Figura 27-5 Derivaciones precordiales. Su ubicación es la siguiente: V1, en el 4º espacio intercostal derecho, junto al esternón; V2, en el 4º espacio intercostal izquierdo, junto al esternón; V3, posición intermedia entre V2 y V4; V4, en la intersección del 5º espacio intercostal izquierdo y la línea medioclavicular; V5, en el 5º espacio intercostal izquierdo, línea axilar anterior; V6, en el 5º espacio intercostal izquierdo, línea axilar media. 6

Flujos de corriente: vector: onda +, cuando se dirige al electrodo: deflexión por encima de la línea isoeléctrica. Onda -: vector se aleja. Onda isodifásica +-: vector y electrodo están formando un ángulo recto.

Figura 27-2 Deflexiones que inscribe el electrocardiógrafo según la relación existente entre la ubicación del electrodo explorador y la dirección del vector generado por los flujos de corriente (flecha). 9

ECG Papel milimetrado y cuadriculado Velocidad de 25mm/seg Amplitud de la onda: mV (voltaje de la onda) Cada cuadrado grande mide 5mm: En sentido vertical: 1mm=0.1mV En sentido horizontal: 1mm=0.04seg

ECG Las ondas del ECG son diferentes en función de cada una de las derivaciones. Eje, ritmo y frecuencia. Ritmo sinusal Ondas P + en DII y – avR Onda P seguidas de complejo QRS Ritmo regular: intervalos entre las ondas son constantes. Frecuencia del latido cardiaco: 60-100lat/min.

Cálculo de la frecuencia cardiaca

Figura 27-6 ECG normal y ejemplos de variantes de nomenclatura de variantes del complejo QRS (recuadro). 16

Elementos constituyentes del ECG Ondas: P, Q, R, S, T. Onda P Vector resultante de la suma de los vectores correspondientes a la despolarización de la aurícula derecha y la izda. Se inicia en el nodo sinusal. Onda +

Figura 27-7 Despolarización auricular y génesis de la onda P del ECG Figura 27-7 Despolarización auricular y génesis de la onda P del ECG. La flecha representa el vector de despolarización. 18

Intervalo PR Intervalo resultante entre el inicio de la despolarización auricular y el inicio de la despolarización ventricular. Conducción de la corriente a través del nodo auriculoventricular. Línea isoeléctrica en el ECG. Mide: desde el inicio de la P hasta el inicio del complejo QRS. Mide 0.12-0.20 seg = 3-5 cuadraditos pequeños.

Complejo QRS. Despolarización de los ventrículos Haz de His, sus ramas y la red subendocárdica de Purkinge. Finaliza en el punto J. Duración: 0.08-0.10seg. Tres vectores: 1º vector: onda Q (-): porción apical y media del tabique. 2º vector: onda R (+): pared libre de los ventrículos. 3º vector: onda S (-): regiones basales del tabique y los ventrículos.

Figura 27-8 Secuencia de despolarización del ventrículo y generación del complejo QRS del ECG. 21

Segmento ST: Onda T: Intervalo QT Repolarización ventricular. Punto J hasta onda T. Onda T: Es +. Parte de la repolarización ventricular. Intervalo QT Índice de la duración total de la despolarización y repolarización ventriculares. Inicio onda Q final de la onda T.

Variantes morfológicas de las ondas. Onda P Crecimiento aurícula derecha onda P picuda. Crecimiento aurícula izquierda: onda P ancha y mellada. Complejo QRS Su morfología varía dependiendo de las derivaciones. Eje eléctrico: resultante de la suma de los vectores de despolarización. Se dirige hacia abajo y hacia la izquierda. 0 y 90º, habitualmente 60º Eje a la izquierda: 0º y -90º y derecha: >90º.

Figura 27-11 Onda P normal y patrones electrocardiográficos de crecimiento auricular. 24

Figura 27-4 Derivaciones monopolares y bipolares en el plano frontal, y relación entre las mismas en un sistema de referencia hexaxial. La flecha verde indica el eje eléctrico normal del corazón (complejo QRS) en el plano frontal. 25

Complejo QRS Patrones ecg de crecimiento ventricular: Crecimiento ventricular derecho Cambios en el eje eléctrico: se irá más hacia la derecha. Derivaciones derechas: Aumento de la amplitud de la onda R: DIII y v1 y v2. Onda S: más negativa en v5 y v6. Crecimiento ventricular izquierdo Aumenta la amplitud de la onda R: DI y aVL y en precordiales izquierdas: v5 y v6. S(vi1)+R(v5 ó v6)> 30mm. Onda S más negativa en v1 y v2.

Figura 27-12 Derivaciones normales en el plano horizontal (parte superior de la figura) y patrones electrocardiográficos de crecimiento ventricula 28

Automatismo Conducción Arritmias cardiacas Automatismo Conducción

Figura 27-16 Clasificación y mecanismos generales de las arrítmias cardíacas. 30

1) Alteración en la formación de impulsos eléctricos (automatismo) Disminución del automatismo. Aumento del automatismo. Focos ectópicos Grupo de células desarrolla un automatismo superior al nódulo sinusal. Despolarizaciones espontáneas Surgen antes de que se complete la repolarización 2) Alteración en la conducción de esos impulsos a través del corazón.

Alteraciones en la conducción Enlentecimiento de la conducción Aceleración de la conducción Conducción acelerada o preexcitación. Haz de Kent Fenómeno de reentrada. Dos ramas terminales de la red subendocárdica de Purkinge.

Figura 27-14 Conducción acelerada o preexcitación: secuencia de la despolarización ventricular. A) Una parte de la corriente eléctrica generada en la aurícula pasa directamente al ventrículo sin detenerse en el nódulo auriculoventricular (acortamiento del intervalo PR) y activa precozmente una región ventricular, difundiendo a través del miocardio contráctil (onda δ). B) El resto del ventrículo se despolariza siguiendo la vía normal, completando la onda R. 33

Figura 27-15 Fenómeno de la reentrada en una región del miocardio ventricular (recuadro). A) La conducción es lenta a través de la rama 1 de la red subendocárdica de Purkinje y está bloqueada en la rama 2, por lo que el impulso eléctrico sólo se conduce a través de la primera (color rojo), produciendo una onda R de despolarización ventricular. B) Como la rama 1 conduce lentamente, cuando el impulso llega por vía retrógrada a la rama 2 (color azul) ésta ya ha recuperado su excitabilidad y puede acceder de nuevo a la rama 1, provocando una nueva despolarización y la consiguiente onda R prematura. 34

Estudio de las principales arritmias Hiperactivas o taquiarritmias. Hipoactivas o bradiarritmias. No necesariamente expresan una patología cardiaca. Patología cardiaca. Cardiopatía isquémica. Cardiopatías valvulares: estenosis mitral fibrilación auricular. Manifestación de otra enfermedad: Hipertiroidismo (fibrilación auricular) Hipoxia Trastornos del equilibrio ácido básico. Trastornos del potasio y del calcio. Intoxicación por digoxina.

Arritmias hiperactivas Taquicardia sinusal Extrasistolia Taquicardia supraventricular y ventricular. Flutter o aleteo Fibrilación auricular.

1) Taquicardia sinusal. Aumento del automatismo del nodo sinusal. Frecuencia > 100lat/min Surge en respuesta a: Ejercicio Hemorragia aguda Hipoxia Nerviosismo…

2) extrasistolia Latidos prematuros: se presentan antes de que tenga lugar la contracción normal. Impulso eléctrico generado en un foco ectópico o bien en una reentrada. Se adelantan al QRS y se siguen de una pausa compensadora. Monotópicas o monoformas y politópicas o polimorfas. Conceptos de bigeminismo y trigeminismo. Supraventricular Aurícula Onda P adelantada y de igual morfología a la P sinusal: es una onda+. El complejo QRS es normal. Unión auriculoventricular Onda P de diferente morfologia: es una onda -. Puede no verse porque esté incluida en el complejo QRS. Ventricular Complejo QRS es ancho y no va precedido de onda P.

Figura 27-17 Extrasistolia. 40

3) Taquicardia supraventricular y ventricular. Brusca. Actividad persistente de un foco ectópico o por un fenómeno de reentrada 120-250lat/min Sucesión rápida y regular de extrasistoles supraventriculares o ventriculares.

Síndrome de Wolff-Parkinson-White. Haz de Kent Sindrome de preexcitación: acortamiento del PR y onda delta. Taquicardia supraventricular Taquicardia supraventricular. Fenómeno de reentrada Complejos QRS estrechos Taquicardia ventricular. Complejos QRS anchos. Disociación auriculo ventricular Polimorfa: torsade de pointes.

Taquicardia supraventricular.

Taquicardia ventricular

Torsade de pointes

4) Flúter o aleteo. Ventricular: Auricular: Foco único en el ventrículo. Impulsos regulares a 250lat/min ECG: sinusoidal. Auricular: Foco único en la aurícula (ectópico o por reentrada) Impulsos regulares a una frecuencia de 300 latidos auriculares/min No todos los impulsos acceden al ventrículo: conducción 2:1 frecuencia cardiaca de 150x´. ECG: ondas de activación auricular: ondas F (dientes de sierra)

5) Fibrilación Auricular: Ventricular: De las más frecuentes. Múltiples foco auriculares (ectópicos o por reentrada). Actúan simultáneamente, emitiendo impulsos de forma no sincronizada-> frecuencias diferentes. Ondas f: despolarización parcial de la aurícula. Nódulo A-V: filtro. Arritmia completa. Ventricular: Múltiples focos ventriculares, actúan simultáneamente, despolarizando una pequeña porción del miocardio ventricular. Ondas de despolarización ventricular que se suceden de forma irregular.

fibrilacion auricular

Figura 27-18 Taquicardia, flúter y fibrilación Figura 27-18 Taquicardia, flúter y fibrilación. En la taquicardia supraventricular las puntas de flecha señalan ondas P negativas retrógradas; en la taquicardia ventricular las puntas de flecha señalan ondas P sinusales (disociación auriculoventricular). 52

Arritmias hipoactivas o bradiarritmias. Bradicardia sinusal. Disfunción intrínseca del nódulo sinusal Bloqueo auriculoventricular Bloqueo de la conducción intraventricular.

1)Bradicardia sinusal. Descenso del automatismo del nodo sinusal. Generan impulsos con una frecuencia <60l/m ECG: > distancia entre la onda T de un ciclo y la onda P del ciclo siguiente. Hipotiroidismo, fármacos Bbloqueantes…

2) Disfunción intrínseca del nódulo sinusal. Enfermedad del seno. Cese súbito en el automatismo del nódulo sinusal:pausa sinusal. ECG: tras el QRS aparece una línea isoeléctrica.NO SE VEN ONDAS P!!! Otra forma de manifestarse: Bloqueo sinoauricular. Síndrome de bradicardia-taquicardia Consecuencias: latido de escape y ritmo de escape: se pone en marcha el marcapaso cardiaco de la unión auriculoventricular o el tejido espefíco de los ventrículos. ECG: marcapasos AV QRS igual morfología pero onda p invertida. marcapasos ventriculo: QRS más ancho. Al ser ritmos de escape las frecuencias son más bajas: 40-60l/min o 25-40lat/min.

Figura 27-19 Pausa sinusal (A) y ritmo de escape de la unión auriculoventricular (B). Las puntas de flecha señalan ondas P negativas retrógradas 56

3) Bloqueo aurículo ventricular Enlentecimiento en la conducción de los ventrículos del impulso originado en la aurícula. Bloqueo AV de 1º grado Retraso en la conducción auriculoventricular. Ondas P seguidas de QRS, pero con un intervalo PR>0.20seg. Bloqueo AV de 2º grado Algunos impulsos auriculares no se transmten a los ventrículos. ECG: algunas ondas P no van seguidas de QRS Tipos: Mobitz I: fenómeno de Wenckebach Mobitz II Bloqueo de 2º grado avanzado Bloqueo AV de 3º grado Ninguno de los impulsos auriculares llega a los ventrículos. Ritmo de escape de la unión AV ECg: ondas P con una frecuencia auricular normal y QRS intercalado entre las ondas P, a otra frecuencia.

Figura 27-20 Bloqueo auriculoventricular Figura 27-20 Bloqueo auriculoventricular. Las puntas de flecha señalan ondas P. 59

4) Bloqueo de la conducción intraventricular. Bloqueo completo de una rama del Haz de His (derecha o izquierda) Retraso en la despolarización de uno de los ventrículos: ensanchamiento del QRS. Bloqueo de rama derecha: v1 y v2: rsR’ R’: despolarización tardía y lenta del ventrículo derecho. Bloqueo de rama izquierda: retraso en la despolarización del v izdo: v5 y v6: onda R ancha y mellada. Una de las dos divisiones de la rama izquierda del haz de His: hemibloqueo anterior o hemibloqueo posterior Conceptos: Bloqueo bifascicular Bloqueo trifascicular

Figura 27-13 Bloqueo de una rama del haz de His (los números indican la secuencia de la despolarización ventricular). 61

Consecuencias Isquemia miocárdica (taquiarritmias) Disminución del gasto cardiaco: Cambios en la frecuencia Pérdida de la contracción auricular Disociación auriculoventricular Exploración física: Auscultación: ritmo y frecuencia. Extrasistolia. Fibrilación auricular: disociación pulso periférico y latido centra Ondas a “cañón” o “signo del croar de la rana”: venas yugulares distendidas seguidas de palpitaciones. Clínica Palpitaciones Insuficiencia cardiaca Síncopes. Bloqueo AV de 3º grado: síncope de Adams-Stokes Muerte súbita (fibrilación ventricular)