Infecciones del tracto urinario Manuel Gómez García Médico de Familia. Madrid

Infecciones del tracto urinario. Epidemiología 1-5% de las consultas en AP 2-3% de las consultas en servicios de urgencia (22% del total infecciones) La incidencia aumenta con la edad Cistitis: 0,5 episodios persona/año Pielonefritis: 30-40 casos/104 hab ( 5 veces más frecuente en mujeres) La prevalencia aumenta con la edad y varía según el sexo Mujeres: Frecuente en primer año, 20-40 años y postmenopausia 50-60% mujeres tendrán al menos una ITU durante su vida 33% de las mujeres menores de 24 años tendrá un episodio ITU 25-35% de todas las mujeres entre 20-40 años Varones: Menor incidencia que mujeres, se iguala a partir de 65 años 10% de los pacientes sometidos a sondaje vesical, presentan ITU transitoria

Síndromes/situaciones clínicas en la infección urinaria Característica Infección Localización ITU Baja (cistitis, bacteriuria, uretritis, erpididimitis y prostatitis) ITU alta (pielonefritis) Situaciones clínicas especiales ITU recurrente (recaída y reinfección) ITU en embarazadas ITU en portadores de catéter ITU en varones Riesgo de complicaciones ITU no complicada ITU complicada 3

Riesgo de etiología distinta de E. coli/resistencia ITU complicada Anomalía anatómica o estructural: uropatía obstructiva, vaciamiento vesical incompleto, reflujo vesicoureteral Instrumentalización urológica reciente (último mes) Anomalías funcionales o metabólicas: insuficiencia renal crónica, DM, embarazo Inmunosupresión grave, transplante renal Edad infantil o superior a 65 años Sexo varón Hospitalización reciente y/o infección adquirida en hospital Patógeno inusuales y/o multirresistentes: Pseudomona aeruginosa, Mycoplasma, hongos, proteus, corynebacterium urealyticum Actividad sexual: diafragma, espermicidad, coito anal Sondaje vesical Uropatía (litiasis y cualquier anomalía anatómica o funcional de las vías urinarias) Antibioterapia reciente Infección adquirida en el hospital Hospitalización reciente Manipulación urológica reciente Otros procedimientos invasivos ITU previa en el último mes o recurrente (>3 episodios/año ó >2/semestre) Institucionalización en residencia Diabetes mellitus Insuficiencia renal crónica Inmunodepresión grave Edad superior a 65 años Riesgo de etiología distinta de E. coli/resistencia 4 4

Etiología de las infecciones urinarias Uropatógenos Global Cistitis-PN no complicada ITU complicada ITU en sondado Prostatitis (10%) E. coli 70,8 92 51 32 80 Klebsiella spp. 6,8 3 15 4 10 Proteus, Morganella 2,4 11 22 Serratia, Citrobacter, Enterobacter 2,9 <1 9 1-5 P. aeruginosa 1,4 12 18 Acinetobacter spp. 1 6 - Enterococo spp. 5,5 16 5-10 Estafilococos 2,1 Hongos <5 Polimicrobiana <10 20-39 Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23(Supl. 4):57-66. Med Clin (Barc). 2008;130(13):481-6

Predictores clínicos de ITU Síntoma/signo Probabilidad ITU Disuria 1,5 24,6 Frecuencia miccional 1,8 Ausencia de flujo vaginal 3,1 Ausencia de irritación vaginal 2,7 Hematuria 2 Dolor lumbar 1,6 Hipersensibilidad ángulo costovertebral 1,7 Ausencia de disuria 0,5 0,1-0,2 Secreción/flujo vaginal 0,3-0,7 Irritación vaginal 0,2 Diagnóstico de cistitis aguda no complicada El diagnóstico se sospecha con la clínica en el 80-90% de los casos Actitud más coste-eficiente, aunque se puede sobrestimar la probabilidad Mejora los resultados en combinación con test rápidos (tira reactiva) Bent S, Nallamothu BK, Simel DL, Fihn SD, Saint S.. Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection?. JAMA. 2002 May 22-29;287(20):2701-10. Giesen LG, Cousins G, Dimitrov BD, van de Laar FA, Fahey T. Predicting acute uncomplicated urinary tract infection in women: a systematic review of the diagnostic accuracy of symptoms and signs. BMC Fam Pract. 2010 Oct 24;11:78 Med Decis Making. 2011 May-Jun;31(3):405-11. Epub 2010 Dec 29. Overestimation error and unnecessary antibiotic prescriptions for acute cystitis in adult women. McIsaac WJ, Bent S, et al. JAMA. 2002;287(20):2701-2710 McIsaac WJ. Med Decis Making. 2011;31(3):405-11 WJGiesen LG et al. BMC Fam Pract. 2010 Oct 24;11:78 Little P, et al. BMJ. 2010;340:c199. doi: 10.1136/bmj.c199

Leucocito-esterasa (+) Diagnóstico de ITU Interpretación tiras de orina Infecciones no complicadas Disuria Nitritos (+) Leucocito-esterasa (+) Combinación criterios Urocultivo (+) 1 43,2% 2 68,8% 3 89,1% Arch Inter Med. 2007; 167 (20): 2201-2206 NITRITOS: exigen permanneciaq de orian en vejiga (4 horas) y no detectar Pseumononas, streptococcos, staphylococcos LEUCOCITOS: más sensible, pero menos esopecífico,. Puede haber muchos Falsos positivos Nitritos y esteras leucocitaru aumenta la sensibilidad al 93% y VPN 96-100% Giesen LG et al. BMC Fam Pract. 2010 Oct 24;11:78 Little P, et al. BMJ. 2010;340:c199. doi: 10.1136/bmj.c199 Little P. Health Technol Assess 2009;13(19):1–96 Arch Inter Med. 2007; 167 (20): 2201-2206

Interpretación de los resultados de las tiras reactivas en orina Pruebas de orina Actuación recomendada Nitritos (Bacterias) Esterasa Leucocitaria (Piuria) + Diagnóstico de ITU. Tratamiento justificado S: 93%, E: 72%, VPP : 95,8% - Alta probabilidad de ITU (S:53%; E:98%) Está justificado tratar S:83%; E:78% Indicar o no cultivo de orina según juicio clínico Considerar otras causas Realizar seguimiento estrecho 25% de probabilidad de ITU. VPN: 73% No justificado tratar. EN DIABÉTICOS la concordancia entre la tira reactiva-sedimento-cultivo es baja, por lo que se recomienda sedimento de orina Falsos (+) diuréticos UROCULTIVO Falsos positivos - Contaminacion con secrecion vulvovaginal - Orina no refrigerada - Contaminacion de los antisepticos utilizados Error de laboratorio FALSOS NEGATIVOS: Tratamiento antibiotico previo - Arrastre de antisepticos utilizados en la higiene - Obstruccion ureteral completa (litiasis o anomalias) - Lesion renal localizada y no comunicante - Orinas con Ph <5 o >8.5 - Densidad urinaria < 1003 - Microorganismos que requieran medios especiales para su desarrollo - Retencion menor a 3 horas. Fuente: Levy Hara G, y cols. Consenso argentino Intersociedades para el Manejo de la Infeccion del Health Technol Assess. 2009 Mar;13(19):iii-iv, ix-xi, 1-73. Dipsticks and diagnostic algorithms in urinary tract infection: development and validation, randomised trial, economic analysis, observational cohort and qualitative study. Little P, Turner S, Rumsby K, Warner G, Moore M, Lowes JA, Smith H, Hawke C, Turner D, Leydon GM, Arscott A, Mullee M. Little P, et al. Health Technol Assess. 2009;13(19):iii-iv, ix-xi, 1-73 Little P, et al. BMJ. 2010;340:c199. doi: 10.1136/bmj.c199. Medina-Bombardó D, Jover-Palmer A. BMC Fam Pract. 2011;12:111 8

¿Cuándo realizar urocultivo en ITU? Pre y postratamiento Síntomas de ITU y tira reactiva en orina negativa Fracaso terapéutico Bacteriuria asintomática ITU sintomática en pacientes con sonda vesical ITU recurrente ITU en embrazadas ITU en varones ITU en lactantes, neonatos, varones y niños Existencia de factores de riesgo para ITU complicada Sospecha de pielonefritis, prostatitis, orquiepididimitis Sospecha de sepsis urinaria Antecedentes de hospitalización reciente o instrumentalización Tabla 3. Causas de falsos positivos y falsos negativos de los urocultivos Falsos positivos • Contaminación con secreción vulvovaginal. • Orina no refrigerada. • Contaminación de los antisépticos utilizados. • Errores de laboratorio. Falsos negativos • Tratamiento antibiótico previo. • “Arrastre” de antisépticos utilizados en la higiene. • Obstrucción ureteral completa (litiasis o anomalías). • Lesión renal localizada y no comunicante. • Orinas con pH muy bajo o muy alto (pH 5 o 8,5). • Baja densidad urinaria (1.003). • Microorganismos inusuales que requieren medios especiales. • Insuficiente retención, menor a las 3 horas

Normas básicas para el tratamiento empírico en ITU Diferenciar ITU no complicada vs complicada Tratamiento empírico Cubrir gérmenes más habituales (E. coli) Preferencia por pautas cortas Objetivo: curar ITU y evitar recurrencias Tener en cuenta el mapa de resistencias de la zona No usar un fármaco si la resistencia local supera el 20% Presevar: fluorquinolonas y cefalosporinas de 3ª generación 10

Resistencias de interés clínico de los principales uropatógenos Quinolonas Betalactámicos Escherichia coli Betalactamasas de espectro extendido (BLEA) Todas las enterobacterias GRAM (-)

Sensibilidad de los uropatógenos identificados a diversos antibióticos ITU no complicada Estudio ARESC Antibioticos E. coli (n= 515) Proteus mirabilis (n = 28) Klebsiella pneumoniae (n = 15) Otras enterobacterias (n= 16) Staph. saprophyticus (n= 29) Otros GRAM (+) (n = 33) (n = 14) Ácido nalidíxico 73,5% 85,7% 93,3% 91,6% NT - 100,0% Ciprofloxacino 88,1% 96,4% 82,3% Fosfomicina trometamol 97,2% 92,5% 95,2% 75,0% Nitrofurantoína 94,1% 0% 6,6% 33,3% 96,5% 97,0 Ampicilina 35,3% 60,7% 68,9% 86,6% Amoxici/Clav 77,6%a 41,6% 92,8% Cefuroxima Ax. 75,3%b 50,0% Cotrimoxazol 66,2% 57,1% 83,3% 93,1% 84,6% 784 mujeres españolas con ITU baja no complicada, entre 18 y 65 años Palou J, et al. Med Clin (Barc). 2011;136(1):177

Sensibilidad de Escherichia coli en estudios realizados en España Antibiótico Andreu (2005) Andreu (2008) ARESC (2011) Total Mayor 60 Premenop. Posmenop. Ampicilina 41,3% 39,3% 36,8% 35,0% 36,2% Amox/Clavul. 90,8% 91,9% 96,1% 79,9% 73,2% Cefuroxima 90,7% 91,1% 78,3% 69,6% Ciprofloxacino 77,2% 76,1% 66.1% 90,3% 83,3% Cotrimoxazol 66,1% 68% 62,6% 67,6% 65,9% Fosfomicina trometamol 97,9% 98,3% 97,4% 97,8% Nitrofurantoína 94,3% 96,2% 96,3% 93,8% 93,5% J. Palou et al / Med Clin (Barc). 2011;136(1):1–7

Resistencias de enterobacterias por ß-lactamasas de espectro extendido (BLEE) Enzimas producidas por bacilos Gram (-) E. coli, Klebsiella, Proteus sp Enterobacter sp Pseudomonas aeruginosa Inactivan la mayoría de los betalactámicos Cefalosporinas 3ª G (1ª y 2ª G) Penicilinas Monobactámicos (aztreonam) Menor sensibilidad de otros antibióticos Aminoglucósidos, Tetraciclina TMP-SMX Quinolonas Factores de riesgo Edad avanzada (> 65 años) Administración reciente de antibióticos (cefalosporinas 3G, fluorquinolonas) Residencia en un centro sociosanitario Hospitalización reciente Infecciones urinarias de repetición Sondaje vesical Diabetes mellitus Anormalidades de la vía urinaria

Sensibilidad a los antibióticos en cepas de Escherichia coli productoras de β-lactamasas de espectro extendido aisladas de urocultivos (2005-2009-2011). Año 2005 2009 2011 Prevalencia (%) 3,9 7,3 8,7 Antibióticos β-lactámicos Antibiótico S I R Amoxicilina/clavulánico 79,2 16,3 4,5 26,6 16,8 56,6 26,9 17,8 55,3 Cefoxitina 93,4 4,9 1,7 88 3,8 8,2 89,3 6,8 Piperacilina/tazobactam 84,1 8,8 7,1 68,0 13,8 18,2 81 13,2 5,8 Imipenem 100 99,1 0,2 0,7 95,8 1,5 2,7 Meropenem 98,5 1,3 98,6 1,4 Ertapenem - 98 1,1 0,9 97,6 2,4 Antibióticos no β-lactámicos Ac. nalidixico 11,0 89,0 12,7 87,3 13,7 86,3 Ciprofloxacino 18,6 80,3 22,6 2 75,4 20 1,8 78,2 Fosfomicina 90,7 9,3 85,6 14,4 Nitrofurantoína 92,3 7,7 91,8 94,2 SXT 39,3 60,7 37,8 62,2 37,7 62,3 Colistina 98,3 96,8 3,2 96,4 3,6 Minociclina 65,9 14 20,1 67 9 24 Rodríguez C, Rodríguez I, Hernández E, Picazo JJ. Aumento significativo de la resistencia a fosfomicina en cepas de Escherichia coli productoras de β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) aisladas de urocultivos (2005-2009-2011). Rev Esp. Quimioter. 2013; 26(1): 43-6 Rodríguez C, Rodríguez I, Hernández E, Picazo JJ. Rev Esp. Quimioter. 2013; 26(1): 43-6

Duración del tratamiento en las ITU Situación clínica Duración Mujer joven cistitis aguda no complicada Monodosis Pautas cortas de 3-5 días Bacteriuria asintomática en embarazada Cistitis recurrentes Pautas largas de 7-10 días Cistitis aguda en varón ITU sintomática en sondados Otras ITUs complicadas Pielonefritis aguda no complicada Pielonefritis aguda complicada 14 días Prostatitis aguda 28 días

Pautas de tratamiento empírico en cistitis no complicada en adultos Cistitis aguda simple y reinfecciones < 3/año 1ª Elección 1 día Fosfomicina-trometamol, 3 g (dosis única) 5 días Nitrofurantoína 100 mg/12 horas 2ª Elección 3ª Elección Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 horas Cefuroxima-axetilo 250 mg /12 horas Ceftibuteno 400 mg /24 horas 3 días Ciprofloxacino 250 mg /12 horas Norfloxacino 400 /12 horas Cefixima 400 mg / 12 horas Trimetroprim-sulfametoxazol 160/800 mg/12 h. 7 días Fosfomicina cálcica 500-1.000 mg/8 horas cistitis en la mujer postmenopáusica, sino se sospecha que exista complicación: recidiva reciente, clínica de más de 7 días de evolución, sospecha de pielonefritis asintomática (febrícula o deterioro del estado general), presencia de anomalía urológica subyacente. Reinfecciones ≥ 3/ año Valorar autotratameinto No es necesario realizar urocultivo previo ni de control

Cistitis aguda recurrentes (>3/año): Recaida y reinfección RECAÍDA (20%) En las 2 semanas siguientes a la finalización del tratamiento Suele estar producida por el mismo germen Causas: tratamiento inadecuado, pauta corta, resistencia, pielonefritis subclìnica, litiasis renal, sin patología urológica REINFECCIÓN (80%) Puede aparecer después de dos semanas de finalizar tratamiento y en general meses después Suele estar producida por cepa diferente al germen inicial Causas: relación con actividad sexual, déficit estrogénico, patología uroginecológica subyacente (incontinencia, residuso postmiicional alto) Solicitar urocultivo pre y postratamiento Etiología más frecuente: E. coli Duración: pauta larga (≥ 7 días) Tratamiento si es posible según antibiograma En ocasiones es necesario realizar estudio urológico y profilaxis recaidas

Recomendaciones de tratamiento en pacientes con bacteriuria asintomática Mujer gestante Se recomienda tratamiento (IbA) Previa una resección prostática u otra intervención urológica con sangrado de la mucosa Adquirida por sondaje no resuelta tras 48 horas de la retirada o recambio del catéter Puede considerarse el tratamiento (IbA) Diabéticos No se recomienda el tratamiento (IbA) Premenopáusica, no gestante Ancianos en la comunidad No se recomienda el tratamiento (IIB) Ancianas institucionalizados No se recomienda el tratamiento (IIaB) Lesión medular Inmunodeprimidos, Trasplantados (incluido el renal) Sondados, dispositivos urológicos Cistitis no complicada en la mujer. Guía multidisciplinar. AEU. Actualización 2014

ITU en embarazadas Incidencia: 8-15% Mayor riesgo a partir 6ª semana, pico máximo entre 22- 24 semanas ITU no tratada embarazo: prematuridad, bajo peso, mayor mortalidad Cuadros clínicos Bacteriuria asintomática 2-11% Cistitis aguda 1-5% Pielonefritis aguda 1-2% Etiología: bacilos GRAM (-) en 80%: E. coli, Proteus sp y Klebsiella sp Urocultivo previo y a las 1-2 semanas tras tratamiento Tratamiento antibiótico con pautas cortas (BA) o largas (cistitis, pielonefritis) Bacteriuria asintomática se asocia a pielonefritis aguda (20-40=%), no parece aumentar de riesgo de cistitis

Tratamiento de la cistitis y de la bacteriuria asintomática en embarazadas Tratamiento según antibiograma Antibiótico (categoría B, FDA) Dosis Días Fosfomicina-trometamol 3 gr 1 Amoxicilina/ácido clavulánico 500/125 mg/8 h 5 Cefalexina/Cefuroxima axetilo 250 mg/6 h 5-7 Nitrofurantoína* 50-100 mg/6 h Fosfocina cálcica 500 mg/6h 7 Cefixima 400 mg/día *Contraindicada el embarazo a término (38-42 semanas) en FT Urocultivos mensuales hasta el final del embarazo 17-20% de recurrencias de las cistitis 20-23%recurrencias de pielonefritis Manual semFYC (2010). Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(Supl. 4):40-6 21 21

ITU en varones Frecuente alteración anatómica, funcional o instrumentación del tracto urinario Prevalencia: 0,5% en jóvenes, > 10% en ancianos y 50% en institucionalizados. Etiología: 80% son bacterias GRAM(-): E. Coli (50-60%) y aumentan Proteus sp y Klebsiella sp Además otros GRAM(-) Pseudomonas acruginosa, Enterobacter y Serratia Gérmenes oportunistas: Acinetobacter, Corynebaeterium y hongos Enterococcus faecalis, Staphylococcus Polimicrobiana Urocultivo previo y 1-2 semanas tras tratamiento La presencia de fiebre obliga a descartar prostatitis concomitante Tratamiento de la cistitis aguda con pautas largas Amoxicilina/clavulánico 500 mg/125 mg/ 8 horas, 7-10 días Cefuroxima-axetilo ora, 250 mg/12 horas, 7-10 días Cefixima, 400 mg cada 24 horas, 3 días Ciprofloxacino 500 mgr/12 h/ 7-10 días

ITU en pacientes sondados cuadros clínicos Episodios de bacteriuria asintomática 10-15% ITU sintomática 2-4% Sepsis 0,3-1% En general, sólo se debería tratar las ITU sintomáticas en pacientes sondados 23

Fiebre > 37,9ºC ó aumento de 1,5ºC sobre la temperatura basal Diagnostico clínico de ITU en sondados institucionalizados (Loeb, 2001) Criterios mínimos para iniciar tratamiento antibiótico Fiebre > 37,9ºC ó aumento de 1,5ºC sobre la temperatura basal + UNO de estos síntomas Escalofrios con o sin causa identificada Molestia en angulo costovertebral o flanco, de nueva aparicion. Delirio de nueva aparición. Loeb M, Bentley DW, Bradley S et al. Development of minimum criteria for the initiation of antibiotics in residents of long-term care facilities: Results of a consensus conference. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 120-124. Baja Sensibilidad Bajo VPP y alto VPN Loeb M, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 120-124.

Etiología infecciones complicadas y pacientes portadores de sonda Cistitis-PN no complicada (n = 202) ITU complicada (n = 100) ITU sondado (n = 114) Escherichia coli 92% 51% 32% Klebsiella spp. 3% 15% 4% Proteus, Morganella, Providencia 11% 22% Citrobacter, Enterobacter, Serratia 0% 9% Pseudomonas aeruginosa 12% 18% Acinetobacter spp. 1% 6% Enterococo 10% 16% Estafilococos Hongos Polimicrobiana < 1% 5-10% 20-39% Al inicio Monomicrobianas Después del primer mes Polimicrobiana Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23(Supl. 4):57-66 25 25

Bacteriuria asintomática en pacientes sondados Incidencia de bacteriuria: 2% tras cateterización única, de corta duración (2-5d) 3-30% ITU sintomática 100% tras 30 días de sondaje permanente (riesgo de bacteriuria 3-8 % por día) 3% de los pacientes con bacteriuria desarrollará bacteriemia. La administración de antibióticos no reduce la tasa de infección grave (bacteriemia), ni la mortalidad En general, no se aconseja tratar la bacteriuria asintomática en pacientes sondados (AI) Sólo se recomienda tratar en: Bacteriuria en mujeres tras 48 horas del cambio de sonda de corta duración (BI) Inmunodepresión grave o neutropénicos Trasplantados renales (6 primeros meses) Pacientes que van a someterse a cirugía urológica o implantes de prótesis (AI) Factores de riesgo de endocarditis (valvulopatía) sometidos a manipulación urológica Pacientes con historia de incrustaciones u obstrucciones de repetición si se detectan gérmenes productores de ureasa (Proteus mirabilis o Serratia marcens) (AI) Empírico: Fosfomicina trometanol 3g o monodosis de aminoglucósido (240 mg IM de gentamicina o 100 mg IM de tobramicina) Si FR endocarditis: pautas habituales de profilaxis Mejor urocultivo Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(5):299-310 26

ITUs en Pacientes sondados Tratamiento  Recomendación  Grado Se recomienda el tratamiento antimicrobiano sólo para la infección sintomática B Reemplazar o retirar el catéter antes de iniciar la terapia antimicrobiana, si el catéter permanente ha estado en vigor durante más de 7 días No indicado tratamiento (local, sistémico) de la candiduria asintomática, pero se debe considerar la retirada del catéter o stent A En la candiduria sintomática está indicado el tratamiento oral (fluconazol 200 mg/día, 7-14 días) Tenke P, Kovacs B, Bjerklund Johansen TE, Matsumoto T, Tambyah PA, Naber KG. European and Asian guidelines on management and prevention of catheter-associated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents. 2008 Feb;31 Suppl 1:S68-78 Tenke P, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 ;31 Suppl 1:S68-78

Tratamiento de ITU sintomática en sondados Importante reservorio de microorganismos multirresistentes En el tratamiento empírico se recomienda de antibióticos de amplio espectro Principio Activo Dosis Duración Evidencia Ciprofloxacino 500 mg/12 horas 7-10 días VO A Norfloxacino 400 mg/12 horas Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 horas C Cefixima 400 m/día Cefuroxima-axetilo 500 mg/24 horas Cefonicida 1 gr/24 horas 7- 10 días IV, IM Si alergia a betalactámicos Gentamicina 240 mg/24 horas 7- 10 días IM Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(5):299-310 28

Tratamiento de ITU sintomática en sondados Hospitalización (sepsis) Ceftazidima 1g IV/8 h o aztreonam 2 gr IV/8 h + ampicilina 1gr IV/8h Piperacilina/tazobactam 4 gr IV/ 6-8 h +/- Carbapenem (Merepenem 0,5-1 gr IV/6-8 h ó imipenem 1g IV/8h)) Ceftazidima + aminoglucósidos (Amikacina 15 mg/Kg/día IV, en 1 ó 2 dosis) Posteriormente se adecuará al antibiótico al antibiograma Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(5):299-310 29

Profilaxis antibiótica de la ITU en procedimientos diagnósticos y tras sondaje vesical (I) Indicación Cistoscopia No se recomienda la profilaxis antibiótica rutinaria (nivel IV) Procedimientos urodinámicos Sondaje vesical único No se recomienda la profilaxis antibiótica en la cateterización única Sondaje vesical prolongado   Se considerará en aquellos pacientes con riesgo de presentar complicaciones: Inmunodeprimidos Pacientes con reflujo vesicoureteral Neutropénicos y otras inmunosupresiones Trasplantados renales Diabéticos Cirrosis hepática Antibiotico: Fosfomocina 3 gr (VO) en monodosis

Pacientes con patología cardíaca con riesgo de endocarditis bacteriana Profilaxis antibiótica de la ITU en procedimientos diagnósticos y tras sondaje vesical (y II) Procedimiento Indicación Pacientes con patología cardíaca con riesgo de endocarditis bacteriana Sometidos a procedimientos uroginecológicos: Cistoscopia y urodinámica Biopsia o resección transuretral de próstata Instrumentación uretral o litotricia Histerectomía, parto vaginal, aborto , colocación de un DIU No existe evidencia científica de su eficacia Uso de drogas por vía parenteral Colocación de vías de acceso permanente a venas Cirugía anterior de válvulas Cirugía dental reciente Válvulas debilitadas Indicada quimioprofilaxis con Ampicilina IM, 2 g + Gentamicina IM, 1,5 mg/Kg, 30 minutos antes del sondaje.

Diagnóstico de pielonefritis El diagnóstico de PNF se basa en signos y síntomas clínicos Síndrome miccional (60%): Fiebre +/- Escalofríos, MEG, nauseas Dolor lumbar Las variables clínicas asociadas significativamente con PNF: fiebre y MEG Las variables paraclínicas asociadas a PNF son: leucocitos, piuria Realizar siempre tira de orina, urocultivo y antibiograma, Hemocultivos

Etiología de las PNF agudas PNA no complicada PNA complicada ( factores de riesgo de infección por microorganismos resistentes) Escherichia coli (75-95%) Klebsiella spp. Proteus spp. Staphylococcus saprophyficus (mujeres jóvenes) E. coli yKlebsiella sp productoras de betalactamasas Pseudomonas aeruginosa Otros bacilos Gram (-): serratia, enterobacter, Enterococcus spp. (ancianos) Staphylococcus aureus Estrp grupo B (gestante, RN, anciano, diabéticos) Candida spp (diabético, antibiótico previo,sonda) Otras: H. ínfluenzae, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma homínis, Ureaplasma ureayicum, Corynetacteríum urealyticum, hongos. Polimicrobiana (vejiga neurógena o con una fístula vésico-intestinal o vésico-vaginal) 33

Manejo PNF aguda. Criterios de ingreso Valorar hospitalización en caso de: Complicada (obstructiva, patología estructural o funcional urinarias o litiasis) Embarazo Comorbilidad importante (ancianos, diabéticos, cirróticos, neoplásicos, trasplantados, inmunodeprimidos) Estado séptico Intolerancia a vía oral (vómitos persistentes) Clínica de complicación local (dolor intenso, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda) Progresión de una ITU no complicada Si existe riesgo de insuficiencia renal Diagnóstico dudoso Falta de respuesta terapéutica en 48-72 h Relativas: problema social o sospecha de incumplimiento,, DM, vejiga neurógena, litiasis Varón: individualizar 34

Manejo PNF aguda sin criterios de ingreso Tratamiento vía oral 7-14 días 1ª elección: Ciprofloxacino 500-750 mg/12 h (VO), 7 días (Resistencias a FQ < 10%) ó Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 h (VO), 10-14 d Alternativa: Cefuroxima axetilo 500 mg/12 h (VO) 10-14 d ó Cefixima 400 mg/24 horas ó 200/12 h (VO), 10-14 d ó Levofloxacino 500 mg/día, 7 días (resistencias FQ < 10%) Alternativa: tratamiento secuencial Intensificación precoz , vía parenteral , 1-3 días (Resistencias FQ > 10%) Ceftriaxona 1 g/d ó Cefotaxima 1 g/8 h ó Cefonicid 1 g/d ó Gentamicina 3-6mg/kg/d (160-240 mg/d ) IM-IV ó Tobramicina 200 mg/24 h, ó Amikacina 15 mg/Kg/ 24 h (cada 8-12 h) ó Amoxi-clavulámico: 1-2 g IV/8 h Continuar posteriormente VO (7- 14 días): Amoxicilina-ácido clavulánico 500 mg./125 mg/ 8 horas ó Cefixima (400 mg/24 h), cefuroxima (500 mg/12h) ó Cefuroxima Axetilo 500 mg/12 h ó Quinolonas (ciprofloxacino 500 mg/h, levofloxacino 500 mg/d) Gupta K. Clinical Infectious Diseases 2011;52(5):e103–e120

Manejo PNF aguda con criterios de ingreso Sin riesgo de patógenos multirresistenes Elección: Cef 3ªG (Ceftriaxona ó cefotaxima) +/- aminoglicósido ó Gentamicina ó Tobramicina IV en (dosis única diaria), si alérgicos a betalactámicos. Alternativa: Aminoglicósido IM ó IV (dosis única diaría) +/- ampicilina Cocos GRAM [+]: Ampicilina-sulbactam o amoxicilina-clavulánico +/- aminoglicósido ó Carbapenem (aztreonam ó ertapenem) Riesgo de multirresistenes, Pseudomona o de sepsis Ceftazidima (3-6 g/24 horas) ó cefepime (2-4 g/24 horas) aminoglucosido ó Carbapenem (aztreonam ó ertapenem) ó Aztreonam (3-6 g/24 horas) + ampicilina ó Aminoglicósido IM ó IV (dosis única diaria) +/- ampicilina Si shock séptico añadir amikacina 15-20 mg/kg/día IV Riesgo BLEE Ertapenem 1 g/24 horas aztreonam (3-6 g/24 horas), # ceftazidima (3-6 g/24 horas) # cefepime (2-4 g/24 horas), en asociación o no con aminoglucósidos. EN CASO DE SHOCK SÉPTICO: o Meropenem (Meronem®).- 500 -1000 mg. cada 6-8 h. iv o Tazobactan-piperacilina (Tazocel®).- 4 gr. cada 6-8 h iv 9o Asociado a: • Amikacina – 15 mg./Kg./día i.v. en 1 o 2 dosis • En caso de insuficiencia renal sustituir la Amikacina por: Ciprofloxacino: 400 mg. cada 8-12 h o Levofloxacino: 500 mg. cada 12-24 h. Posteriormente seguir VO 14 días según antibiograma Norfloxacino 400 mg/12 horas Ciprofloxacino 500 mg/12 horas Ofloxacino 200 mg/12 horas Cotrimoxazol 160/800 mg/12h

Antibióticos usados en el tratamiento de la PNA Intervalo Dosis Oral (mg) Dosis IV Penicilinas Amoxicilina 8-12 horas 500 - Amox-clavulanico 500/125 Ampicilian-sulbactam 4-6 horas 150-200 mg/Kg/día Aztreonam 6-8 horas 1 - 2 g Imipenem, Meropenem 6 horas 0.5-1 g Piperacilina 3 g Piperacilina-tazobactam 3.375 g/4.5 g Ticarcilina-clavulánico 3.1 g Cefalosporinas Cefotaxima 8- 12 horas 1-2 g Ceftriaxona 24 horas Cefalexina Fluoroquinolonas Ciprofloxacino 12 horas 400 mg Levofloxacino 250 - 750 500 mg Aminoglicósidos Amikacina 7.5 mg/ kg Gentamicina 5-7 mg/ kg Tobramicina 5-7 mg/kg Otros TMP-SMX 160/800 8-10 mg/Kg(TMP)

Prostatitis. Clasificación MSSV 1, 2001 NIDDK2, 1995 Prostatitis Aguda Tipo I. Prostatitis Aguda. Infección Aguda de la Próstata Prostatitis Crónica Bacteriana Tipo II. Prostatitis Crónica Bacteriana. Complicación de una Prostatitis Aguda, en la cual existe la identificación microbiológica de infección recurrente de la próstata. Son episodios repetitivos de exacerbación aguda de la prostatitis. Prostatitis Crónica Abacteriana (Dolor Pélvico Crónico) - Con Inflamación - Sin Inflamación Tipo III. Prostatitis Crónica Abacteriana. Se caracteriza por dolor pélvico crónico sin identificación bacteriológica de infección: - Tipo IIIA. P. Crónica No Bacteriana / Dolor pélvico Crónico. Sindrome Inflamatorio (Leucocitos en secreción prostática, semen o en orina post masaje prostático) - Tipo IIIB. Prostatitis Crónica No Bacteriana / Dolor pélvico Crónico. Sindrome No Inflamatorio. (Prostatodinia) Tipo IV. Prostatitis Inflamatoria Asintomática (No sintomatología. Detectada en biopsia prostática o presencia de leucocitos en secreción prostática o semen por otros estudios) Inflamatoria: Leucocitos en secreciones prostáticas, semen o F-3 (tercer frasco de orina en Test Stamey ) >10 por campo o >1000µL (1) Medical Society for the Study of Venereal Diseases (MSSVD), 2001 1 (2) National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) / National Institute of Health (USA) 1995 2.

Prostatitis aguda Etiología Frecuentes Menos frecuentes Raros Escherichia coli (80%) Otras enterobacterias P. aeruginosa (Hospitalizados con sonda) Enterococcus S. aureus (sonda vesical) Neisseria gonorrhoeae Haemophilus influenzae Mycobacterium tuberculosis Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Burkholderia pseudomallei5 Nocardia Cryptococcus (VIH) Candida (diabeticos) Trichomonas vaginalis Schistosoma haematobium Prostatitis crónica bacteriana: 80% enterobacterias Diagnóstico Clínico: Anamnesis + exploración (tacto rectal) Estudios microbiológicos: hemocultivo y urocultivo (aguda), cultivos cuantitativos (crónica)

Prostatitis Aguda. Criterios de hospitalización Deterioro importante del estado general Sospecha de bacteriemia Imposibilidad de tratamiento oral Ausencia de respuesta a antibióticos Aparición de retención urinaria (puede ser preciso sondaje suprapúbico para evitar lesiones prostáticas)

Tratamiento de Prostatitis Aguda no complicada Sin criterio de ingreso Primera elección Vía Oral: Ciprofloxacino  500 mg/12 hora(VO), 28 días ó Llevofloxacino: 500 mg/d, 28 días Tratamiento secuencial (inicio parenteral, 1-3 días): Gentamicina 240 mg IM/24 h ó Cefonicid 1gr IM/12 h, Ceftriaxona 1 gr IV/ 24 h + Gentamicina 240 mg IM/24 Luego seguir con tratamiento oral Ciprofloxacino 500 mg (VO)/12h u Ofloxacino 400 mg (VO)/12 h ó TMP-SMX 320/1600 mg (VO)/12, durante 4 semanas Alternativa VO Ofloxacino 200 mg/12 h (VO), 28 días TMP-SMX 160/800 mg/12 h, 28 días Cefixima 400mg/d (VO), 28 días 41 41

Tratamiento de Prostatitis Aguda no complicada Con criterio de ingreso Ceftriaxona 1 g / día IV/IM ó Cefotaxima 1 g / 8-6 h IV ó Gentamicina 240 mg/24h IV +/- Ampicilina 2g/6h IV Ciprofloxacino ó levofloxacino VO/IV Vía oral: Cefditoren 400 mg/12h VO, ceftibuteno 400 mg/día El tratamiento será siempre acorde con resulado de antibiograma Si la infección es secundaria a la presencia de una sonda vesical Elegir un antibiótico activo frente a P. aeruginosa (ceftazidima, cefepima o amikacina) asociado a ampicilina ó Monoterapia con piperacilina-tazobactam o un carbapenem (imipenem, meropenem o doripenem). Riesgo de BLEEs (colonización o tratamiento antibiótico previo) Carbapenem (imipenem, meropenem o doripenem). 42 42

Penetración en tejido prostático de los antimicrobianos Antibiótico Concentración Plasma/próstata Fluorquinolonas* >100% TMP y TMP/SMX Doxiciclina 60-70% Metronidazol 50-60% Eritromicina 30-50% Nitrofurantoína 15-25% Tetraciclina 15-20% SMX 10-35% Betalactámicos 10-25% Aminoglicósidos 10-15% *Levofloxacino mejor que Ciprofloxacino en tejido no inflamando 43

¿A qué corresponde el cuadro clínico? Varón de 23 años refirie que presenta desde hace 2 días escozor uretral con secreción purulenta uretral, después de una relación sexual con una pareja no habitual hace 7 días. No refiere más síntomas. El paciente presenta en la exploración secreción uretral purulenta, sin úlceras genitales ni adenopatías regionales  ¿A qué corresponde el cuadro clínico?

Uretritis (cervicitis ) Etiología Frecuentes Menos frecuentes Raros Neisseria gonorrhoeae (25%) Chlamydia trachomatis (15-55%) Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium (10-40%) Trichomonas vaginalis (5-20%) BGN (diabéticos) Mycoplasma hominis Treponema pallidum VHS Papilomavirus Adenovirus Otros: H influenzae, H parainfluenzae, H saphrophilus), Moraxella catarrhalis, Clostridium difficile, Desconocida 20-25% Infección mixta (40-50%) 10-30% de hombres heterosexuales 40-60% de mujeres con criterios de cervicitis Uretritis: secreción uretral (80%) mucopurulenta o purulenta y/o disuria (50%), aunque puede ser asintomática (< 10%) en las gonoccoicas .Hasta en un 25% de los casos no se encuentra una etiología clara. Cervicitis: La mayoría de las mujeres con infección por Chlamydia y menos del 75% por gonococo pueden ser asintomáticas, Rectal and pharyngeal infections are usually asymptomati Confirmar que existe uretritis Tinción de Gram del exudado uretral, recuento de polimorfonucleares En caso de duda: cultivo, necesario si la tinción Gram no es demostrativa o el exudado insuficiente

Uretritis (cervicitis ) Uretra Recto Faringe La afectación rectal se observa en el 25% de los casos La afectación faríngea suele ser asintomática y se da en el 20% de los casos

Azitromicina 1 gr oral en dosis única Doxiciclina 100 mg/12 h/7 días Uretritis no gonocócica Azitromicina 1 gr oral en dosis única o Doxiciclina 100 mg/12 h/7 días AZITROMICINA: Dosis única, que permite hacer DOT

Azitromicina 1 gr oral en dosis única Doxiciclina 100 mg/12 h/7 días Uretritis no gonocócica Azitromicina 1 gr oral en dosis única o Doxiciclina 100 mg/12 h/7 días Alternativas: Eritromicina etilsucinato: 800 mg/6 h/7 días u Ofloxacino: 300 mg/12 h/7 días o Levofloxacino: 500 mg/24 h/7 días Parejas sexuales: Evaluación y tratamiento de las parejas de los últimos 60 días, o más de 60 días si fue la última relación (Chlamydias)

Datos de estudios ramdomizados y controlados Uretritis gonocócica Tratamiento no hace tantos años Cefixima 400 mgr oral en dosis única o Ceftriaxona 125 mg IM dosis única Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única u Ofloxacino 400 mg oral dosis única Levofloxacino 250 mg oral dosis única (>97%) (>99%) (>98%) Datos de estudios ramdomizados y controlados

(*) Aparición de resistencias Uretritis gonocócica Tratamiento no hace tantos años Cefixima 400 mgr oral en dosis única o Ceftriaxona 125 mg IM dosis única Ciprofloxacino 500 mg oral dosis única u Ofloxacino 400 mg oral dosis única Levofloxacino 250 mg oral dosis única (*) (*) Aparición de resistencias

- Resistencias en Sudeste asiático Uretritis gonocócica - Resistencias en Sudeste asiático Molecular epidemiology of recently emergent ciprofloxacin-resistant Neisseria gonorrhoeae in South Africa. Sex Transm Dis. 2006 Jun;33(6):357-60. Prevalence of antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae in an HIV/AIDS clinic. Int J STD AIDS. 2006 Jun;17(6):410-2. (Australia)

Tratamiento de la uretritis Gonococo: Resistencia a quinolonas (que ya no se usan) y resistencia a cefalospororinas (cefixima y ceftriaxona) Para el tratamiento se utiliza actualmente poliantibioterapia Ceftriaxona 250 mg/ i m/ Dosis única + Azitromicina 1g (o 2g) /dosis única oral Puede valorarse como alternativa: Cefixima 400 mg vo/ Dosis única + Azitromicina 1g (o 2g) /dosis única oral Uretritis no gonocócica: Azitromicina 1 g/ dosis única o Doxiciclina 100 mg/ 12h/ 7 d Actualmente el tratamiento empírico de la uretritis coincide con el tratamiento de la uretritis gonócocica, ya que cubre también el tratamiento de la uretritis no gonocócica

Gonocócica Parejas sexuales: Todas las parejas sexuales deben ser evaluados y tratados de N. Gonorrhoeae y C. Trachomatis Evaluación y tratamiento de las parejas de los últimos 60 días, o más de 60 días si fue la última relación

Orquiepidedimitis Etiología Frecuentes Menos frecuentes Raros Chlamydia trachomatis (18 a 35 años) Neisseria gonorrhoeae E. coli (> 35 años) Virus de la parotiditis Staphylococcus aureus Enterococcus Otras enterobacterias Pseudomonas aeruginosa Virus Coxsackie B Brucella Mycobacterium tuberculosis Haemophilus influenzae Adenovirus Schistosoma haematobium Filarias Micosis endémicas Otros microorganismos < 35 años Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, gonococo, Virus de la parotiditis, S. aureus > 35 años Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Staph. aureus

Orquiepidedimitis Tratamiento Situación Relación con ITS (<35-40) Activo sexualmente Doxiciclina 100 mg/12 h (VO), 14 días. + Ceftriaxona 250 mg IM, dosis única No relaciòn con ITS (>35-40a) Ciprofloxacino 500 mg/12 h, (VO), 14 días ó Ofloxacino 400 mg/12 h, (VO), 14 días ó Norfloxacino 400 mg/12 h, (VO) , 14 días Graves (hospitalizados): cefotaxima 1-2 g/8 h IV ó ceftriaxona 1-2 g/día IV +/- ampicilina 1 g/4 h IV ó Piperacilina-tazobactam 4-0,5 gr cada 6-8 h IV Seguir VO, 4 semanas Azitromicina 1g (VO) dosis única + Ceftriaxona 250 mg IM, Las parejas sexuales deben ser evaluadas y tratadas (últimos 2 meses) 55

¿Qué cuadro clínico presenta el paciente? Caso. Solicita consulta un varón de 20 años, que refiere malestar general con fiebre, de 2 días de evolución, con lesiones dolorosas en pene. Se le reinterroga e indica que nunca ha tenido lesiones genitales anteriormente y que ha mantenido relaciones con su pareja habitual pero además relaciones con otra pareja hace 5 días. En la exploración presenta vesículas múltiples, dolorosas en prepucio, con algunas adenopatías pequeñas dolorosas inguinales. ¿Qué cuadro clínico presenta el paciente?

Tratamiento de la Primoinfección herpética genital Aciclovir 400 mg/ 8h/ 7-10d Aciclovir 200 mg x 5 dosis/ d/ 7-10d Recomendado Famciclovir 250 mg/ 8h/ 7-10d Valaciclovir 1g/ 12h/ 7-10 d Alternativas Puede alargarse más de 10 días sí la curación no es completa

(si más de 6 episodios al año) Otras situaciones en caso de enfermedad herpética: Episodios recurrentes Aciclovir 400 mg/ 8h/ 5d Aciclovir 800 mg/ 12h/ 5d Famciclovir 125 mg/ 12h/ 5d Alternativa: Valaciclovir 500 mg/ 12h/ 5d Terapia supresiva (si más de 6 episodios al año) Aciclovir 400 mg/ 12h Famciclovir 250 mg/ 12 h Valaciclovir 1 g/ 24 h Alternativa: Valaciclovir 500 mg/ 24 h Pareja sexual Poco estudiado el aciclovir profiláctico. Preservativo en las relaciones sexuales Gestante Aciclovir en formas severas. Cesárea electiva.

¿Cuál es el diagnóstico? Paciente que refiere una úlcera en zona balanoprepucial de 3 días de evolución En la exploración se observa una úlcera única dura no dolorosa en zona balanoprepucial, limpia. ¿Cuál es el diagnóstico?

La sífilis primaria se trata con Penicilina G Benzatina 2.4 millones de U im en dosis única En este caso debe realizarse otra determinación serológica para poder realizar el seguimiento y valorar que el tratamiento sea efectivo La efectividad de la penicilina para el tratamiento de la sífilis se comprobó a través de la clínica incluso antes de la realización de ensayos clínicos controlados Datos que apoyen alternativas a la penicilina en el manejo de la sífilis primaria y secundaria son muy limitados.. Sin embargo, en caso de no embarazo, algunos tratamientos pueden ser efectivos: Doxiciclina: 100 mg vo/12 h/14 días Tetraciclina: 500 mg vo /6 h/14 días Azitromicina 2g oral en única dosis se ha comprobado que es efectiva para sífilis primaria y secundaria, pero debido a la resistencia del T. Pallidum a la azitromicina y otros macrólidos, no puede indicarse como fármaco de primera línea

Azitromicina dosis única dosis única de Penicilina G benzatina 2 gr comparable con dosis única de Penicilina G benzatina Single-dose azitromycin versus peniciliana G benzathine for theteatment of early syphilis N Eng J Med 2005;353:1236-124

Caso. Varón de 34 años que acude porque presenta lesiones en tronco desde hace alrededor de 1 semana. Ha sido visto en 2 servicios de urgencias y le han diagnosticado de eccema y prúrigo, y está con corticoides tópicos Se le pregunta sobre contactos sexuales y refiere varios contactos sexuales con parejas distintas homo y heterosexuales.

Se solicita analítica con serología. Se sospecha Sífilis Secundaria y se pauta tratamiento con panicilina Penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM. dosis única Se solicita analítica con serología. Campo oscuro