- Estudo de linha de base - Resultados preliminares do estudo qualitativo sobre continuidade entre os níveis de atenção no Brasil - Estudo de linha de base - 7 de noviembre 2014

Conteúdo Amostra de informantes Resultados 2.1. Percepção da continuidade da atenção entre níveis na rede intervenção e controle 2.2. Fatores que facilitam ou dificultam a continuidade da atenção entre níveis 2.3. Como influi a continuidade entre níveis na qualidade da atenção 2.4. Estratégias propostas para melhoria da continuidade entre níveis de atenção 3. Conclusões

Áreas de estudo e redes selecionadas Rede Controle Rede Intervenção

Área Urbana de Caruaru

Localização dos usuários

Amostra de informantes Rede de Intervenção P R C E A REV Entrevistas individuais Pacientes/cuidadores DM/EPOC – mulheres Pacientes DM Pacientes EPOC 6 12 5 8 Pacientes/cuidadores DM/EPOC – homens Pacientes/cuidadores DM Paciente/cuidadores EPOC 14 9 Total 26 10 17 Grupos Focais Pacientes/cuidadores, enfermidade crônica - mulheres 2 - Pacientes/cuidadores, enfermedade crônica - homens 1 4 3 P: entrevistas programadas; R: entrevistas realizadas; C: entrevistas complementadas; E: entrevistas encaminhadas para análise; A: entrevistas analisadas; REV: entrevistas revisadas.

Amostra de informantes Rede de Controle P R C E A REV Entrevistas individuais Pacientes/cuidadores DM/EPOC – mulheres Pacientes DM Pacientes EPOC 6 9 2 Pacientes/cuidadores DM/EPOC – homens Pacientes/cuidadores DM Paciente/cuidadores EPOC 7 3 Total 12 16 5 4 Grupos Focais Pacientes/cuidadores, enfermidade crônica - mulheres Pacientes/cuidadores, enfermedade crônica - homens P: entrevistas programadas; R: entrevistas realizadas; C: entrevistas complementadas; E: entrevistas encaminhadas para análise; A: entrevistas analisadas; REV: entrevistas revisadas.

1. Percepção da continuidade da atenção entre os níveis da rede Resultados: 1. Percepção da continuidade da atenção entre os níveis da rede 1.1. Continuidade da gestão clínica (manejo clínico) Consistência de la atenção Acessibilidade entre niveis 1.2. Continuidade de informação

Rede intervenção Rede controle 1.1. Continuidade da gestão clínica : consistência atenção/ Acessibilidade entre níveis Rede intervenção Rede controle Seguimento clínico do usuário: - Desatenção dos profissionais com o paciente; - Tratamentos diferentes entre o setor público e o privado. Acessibilidade entre níveis: - Necessidade de pagamento para viabilizar a realização de exames; - Dificuldade de marcação de consulta no especialista; - Pagamento de consulta com especialista; - Interrupção do tratamento pela dificuldade de marcação de consulta no especialista. Coerência da atenção: - Prescrição dos mesmos tratamentos por especialista e atenção básica; - Contradição da indicação de tratamento entre a AP e AE; - Falta de adequação do tratamento às necessidades do usuário Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

1.1. Continuidad gestión clínica: consistencia atención Red intervención Red control Desatenção ao que fala o usuário Desconhecimento de sua história clínica Desinteresse pelo seu estado e evolução Não proceder com procedimentos que deveriam ser feitos como visitas domiciliares, debridamentos, troca de medicamentos, observação de exames Desatenção ao que fala o usuário Já essa (médica) do pulmão eu entro. Também não olha nem para a minha cara e nem para a dela (paciente), muito mal olha pra dela porque vai com o negocio para escutar. Se eu falar alguma coisa de cabeça baixa mesmo, ela (médica) responde assim que sim, só! Desinteresse pelo seu estado e evolução Pouca compreensão do papel profissional Não, não explicou não. Só fez dizer assim: “Olhe dona MP, esse caso aqui”, quando ele viu, “não é para mim eu vou encaminhar a senhora para a médica de pulmão” Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

1.1. Continuidad gestión clínica: accesibilidad entre niveles Red intervención Red control Acessibilidade administrativa Grande dificuldade de acesso ao especialista; Marcação exclusivamente pelo sistema informatizado e através da APS; Dificuldade para realizar exames diagnósticos; não disponibilidade de exames mais complexos; Intermediação política Acessibilidade não oportuna Tempo de espera elevado para marcar consultas e exames Resultados dos exames demoram muito a chegar Impacto econômico (ético) Procura do especialista no sistema privado; Transferência do paciente do SUS para o consultório particular; Acessibilidade administrativa Dificuldade de acesso ao especialista; Usuários reclamam muito da marcação exclusivamente pelo sistema informatizado e através da APS; fila de espera virtual Dificuldade para realizar exames diagnósticos mais complexos; Acessibilidade não oportuna Tempo de espera elevado para marcar consulta; Resultados dos exames demoram muito a chegar Impacto econômico Procura do especialista no sistema privado; Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

1.1. Continuidad gestión clínica: accesibilidad entre niveles Red intervención Red control “Num é muito fácil porque às vezes aí no posto fica passando dois meses pra vir (os resultados dos exames), um mês, né? E às vezes quando eu faço particular com oito dias tá em casa já, os exames. Aí paguei, uma consulta a ela, e fui pra ela. E ela pediu dois exames pra mim, mandou eu fazer pelo SUS, no SUS não tinha... não tinha... não tinha, não trabalhava com esses exames...” “ (conseguiu consulta com especialista?) Não, porque quando eu ia pra aí pra marcar pra Dr., quando marcava não tinha ficha pra ele. Aí ficou com dificuldade, aí tinha um vereador aqui, aí ele disse assim: “Olhe, vou encaminhar você pra Recife, pra fazer tratamento dessa perna aqui em Recife.” “Eu paguei uma consulta pra mostrar ao médic, um exame, foi um exame. Eu paguei, parece, que foi R$120,00. “Se fosse pelo SUS eu ia marcar e eu ia esperar três meses, três meses eu ia esperar os dois raios-X no caso chegar. Digo “Mãe faz o seguinte, faça um esforcinho e vamos pagar”. Saí de clínica em clínica cada uma mais cara de que a outra, ai essa de lá foi que eu achei mais barata, foi cinquenta... Cinquenta do pulmão, trinta de um, trinta do outro (joelho) da o quê? Cento e dez. pronto. “ “(...) são o quê? Seis meses, quando eu chegasse lá no médico! Minha filha, (tanto tempo depois) esse exame não serve mais não! Que já aconteceu, já aconteceu isso.” “o médico do Posto mesmo mandou eu ir pra emergência do PROCAPE, mas lá só atende com encaminhamento, mas ele fala: “Vá pra emergência, vá pra emergência!” “ENT.: E A SENHORA TEM CONDIÇÕES DE PAGAR POR ESSE CARDIOLOGISTA? Não. Mas uma vez só a gente paga, num sei assim, dia a dia, né? “ Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

1.2. Continuidade da informação Red intervención Red control Usuário é quem transmite as informações; Falta de interesse em preencher o encaminhamento; Percepção de que o médico deveria fazer uma carta contando o seu caso; Encaminhamento sem história: “ao especialista...” Desconhecimento sobre se há comunicação entre os médicos Num tem encaminhamento não. Isso não existe, não tem esse negócio não. A gente resolve tudo aí mesmo, pra médico aí. É tudo aí mesmo. Pra lá é que tem que ter, eles dizem que tem que marcar pra fora, né? É assim. Conhecimento acumulado Conhecimento do prontuário e uso do mesmo pelos diversos médicos; Usuário é quem transmite as informações; Comunicação direta entre os médicos Percepção de não necessidade Percepção de mecanismos de TI Falta de um mecanismo formal de encaminhamento; Receita como instrumento de troca de informações; Falta de referência e de CR Não há comunicação

1.2. Continuidade da relação / responsável clínico Red intervención Vínculo paciente-provedor Pouca confiança no médico   Pouco diálogo entre médico e paciente Fragilidade no vínculo Preferência de ser atendido pelos mesmos médicos Vínculo com a atenção básica Sem preferência de ser atendido pelo mesmo médico Estabilidade e consistência do profissiona Especialistas Pneumologistas Profissionais da equipe de saúde da família Médico de Família “Eu acho que sim. Hoje um, amanhã outro, depois outro, depois outro, acho que isso ai influencia muito. Eu gostaria de ficar com um médico só sabe, por exemplo, (especialista) e o doutor aqui (da Unidade de Saúde), seria muito melhor. Por isso que agora eu vou passar por médico que eu nem sei quem é. Depois não sei quando eu vou passar no médico novamente, talvez seja pra Dr especialista, talvez seja na UPA de novo”. “E sempre quando pra consulta, pra ir, assim, pra o cardiologista, é o médico, é o que tiver no momento.(...) São três cardiologistas que tem lá.” Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

2. Fatores que facilitam a continuidade entre niveis Red intervención Red control Vinculo com a APS Disponibilidade de medicamentos Referência do Agente Comunitário de saúde como mediador Sentimento de “pertencimento” à uma unidade de saúde do 1º. Nível, especializada ou hospitalar Ter um médico na APS e uma rotina de consultas e exames básicos; Ter o telefone do profissional Conhecimento de alguém que facilita a marcação de consultas e exames (filha, vereador, amigo) Vinculo com a APS Disponibilidade de exames e medicamentos Referência do Agente Comunitário de saúde como mediador Sentimento de “pertencimento” à uma unidade de saúde do 1º. Nível, especializada ou hospitalar Ter um médico na APS e uma rotina de consultas e exames básicos; Servicios de salud Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel, Pacientes

2. Fatores que dificultam a continuidade entre niveis Red intervención Red control Estruturais Ausência de alguns serviços e profissionais que só são possíveis em outro município (pelo SUS); Dificuldade de ambulância e transporte de pacientes; Custo de transporte; Administrativos Longa fila de espera para marcação de consultas e exames Profissionais Equívoco na informação dada ao paciente Não uso de mesmas condutas entre médicos (não protocolos) Estruturais Ausência de alguns exames e medicamentos que necessitam de autorização pelo Estado; Administrativos Longa fila de espera para marcação de consultas e exames Marcação unicamente pelo sistema Profissionais Não resolução nem encaminhamento dos problemas Num vou dizer que ele me trata com ignorância, me trata bem, mas o atendimento dele é zero.; Servicios de salud Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

2. Fatores que dificultam a continuidade entre niveis Red intervención Red control Educacional Dificuldade de entendimento das orientações, situações, exames, condutas, medicações; Transferência inadequada de informação ao paciente (que não diz que não entendeu...) Falta de condição física do usuário Dificuldade de locomoção Dificuldade de transporte Relativo aos profissionais Não resolução nem encaminhamento dos problemas Num vou dizer que ele me trata com ignorância, me trata bem, mas o atendimento dele é zero. Pouca confiança no médico Falta de resolubilidade Falta de confiança no tratamento Médico que não se comunica com o paciente, não explica Educacional Dificuldade de entendimento das orientações, situações, exames, condutas, medicações; Dificuldade de perguntar, exigir, demandar seus direitos Pacientes Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

2. Fatores que dificultam a continuidade entre niveis Red intervención Red control Estruturais Insuficiência do número de médicos no mercado e no SUS Convivência do sistema privado junto ao SUS; Insuficiência de vagas para internação e procedimentos cirúrgicos; Administrativos Trâmites burocráticos (é muito papel pra assinar, levar, etc) Gestão de Profissionais Rotatividade dos Profissionais Profissional que não comparece ao serviço Duplo, múltiplos vínculos privados além dos públicos Estruturais Convivência do sistema privado junto ao SUS; Alguns serviços hospitalares não estão no sistema de marcação através da atenção primária/ rede municipal se tornam inacessíveis (a não ser por outros tipos de intermediação – amigos do SUS) Administrativos Trâmites burocráticos – só marcar através da APS e do Sistema Gestão de Profissionais Profissional que não atende bem e não faz encaminhamentos Duplo, múltiplos vínculos privados além dos públicos Sistema de saúde Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

3. Cómo influye la continuidad entre niveles en la calidad Red intervención Red control Atendimento de qualidade diferente no público e privado; Profissional do SUS justifica qualidade diferente no seu consultório; Resolução dos problemas na APS apenas para DM; Não confiança no tratamento. Agravamento do caso por não encaminhamento e não resolubilidade; Desistência de procurar ajuda médica Não confiança no tratamento. Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

4. Estrategias de mejora de la continuidad entre niveles Red intervención Red control Médico escrever e descrever o que ela tem no encaminhamento; Mais médicos, mais especialistas. A melhoria é mais médico, né? Que num tem, porque esses anos todinho que eu com esse negócio.. Num fui atendida ainda por um cardiologista... Melhorar a escuta e avaliação clínica do paciente “porque pelo SUS eu queria que melhorasse mais era o bom atendimento, fosse profundo mesmo a audiência da pessoa né?” Fazer visita domiciliar Melhorar o sistema de marcação de consultas Aumentar o número de médicos especialistas (cir. Vascular) Distribuição contínua de medicamentos Mudar o tratamento quando não está servindo… Todos los grupos de entrevistados coinciden en señalar la limitada coordinación asistencial, excepto en los centros de atención ambulatoria de las redes contributivas en Colombia que la perciben como buena La intensidad con la que emergen los problemas de coordinación difiere de manera notable entre países. Registro insuficiente de información clínica de los pacientes en los mecanismos de transferencia (formatos de referencia y contrarreferencia e HC compartida), principalmente en la transición entre el primer nivel y la especializada ambulatoria. Según los informantes, por un lado, dificulta el seguimiento del paciente del médico del primer nivel al no disponer del diagnóstico definitivo y las pautas para un tratamiento adecuado, y por otro, conduce a que el especialista deba iniciar nuevamente el proceso diagnóstico, generando retraso en la atención y duplicación de pruebas Los entrevistados en Brasil describen más problemas de falta de definición de los flujos de referencia entre los servicios de la red, información a los pacientes sobre la unidad a la que se deben dirigir – por lo que los pacientes son los responsables de buscar el centro en el que ser atendido -, así como fallos en la garantía en el acceso al servicio de referencia (errores en la referencia, tiempos de espera elevados, etc.) En las redes de Brasil también emerge con más intensidad la descoordinación clínica entre el médico del primer nivel y de la atención especializada de acuerdo a sus roles en la atención: por un lado, la falta de resolución de los médicos del primer nivel que supone derivaciones inadecuadas de pacientes a la atención especializada para llevar a cabo atención básica; y por otro lado, la falta de contrarreferencia de los pacientes al primer nivel de los médicos especialistas, continuando si control en este nivel,

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