INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO José E. Romero Palmer C.S. Calvià (Santa Ponça)

ITU: INTRODUCCIÓN Segundo motivo de consulta en Enf Infecciosas AP Segunda indicación de tto antibiótico empírico en AP 50% de mujeres presentará en algún momento de su vida Hombre extraño entre años 95% monobacterianas: E Colli 70-80%, Proteus mirabillis 4-6%, Staphylococus Saprofiticus Diagnóstico semiológico. Pruebas no imprescindibles

CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA EN MUJER NO GESTANTE  75-90% atribuibles a las relaciones sexuales  Natación y espermicidas: S. Saprophyticus  Menopausia. Supresión estrogénica colonización vaginal Enterobacteriaceas (E. Colli)  SÍNTOMA  Disuria (25%)  + Polaquiuria o urgencia miccional (50%)  + Ausencia de síntomas de vaginitis (80%)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  Vulvovaginitis (síntomas independientes micción, cambios flujo, prurito vulvar) 30% no diagnóstico diferencial: Tratamiento doble  Uretritis (anamnesis relaciones sex. desprotegidas)  Pielonefritis subclínica CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA EN MUJER NO GESTANTE

DIAGNÓSTICO: Tiras reactivas SI 2 o menos síntomas aislados en mujeres< 65 años Baja sensibilidad (negatividad no descarta infección). Reduce probabilidad a 20% Si hay síntomas y negativa: urocultivo, o tratamiento empírico, o no tratar y regresar si persiste. Mujeres > 65 años institucionalizadas leucos y nitritos no es suficiente CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA EN MUJER NO GESTANTE

No urocultivo de control CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA EN MUJER NO GESTANTE DE ELECCIÓN: Fosfomicina monodosis 3 g Nitrofurantoína 100 mg/12 h 5 días ALTERNATIVAS. Amoxicilina-Clavulánico 500/125 mg/8h 5 días Cefuroxima mg/12 h 5 días Ciprofloxacino mg/12 h 3 días (alergias o pielonefritis) RESISTENCIAS

DIAGNÓSTICO: Urocultivo NO SUELE SER NECESARIO Si duda diagnóstica Fracaso del tratamiento Mujeres embarazadas Infecciones urinarias recurrentes Infecciones urinarias complicadas Ancianos con clínica Hombres CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA EN MUJER NO GESTANTE

ITU RECURRENTES 3 episodios en 1 año, o 2 en 6 meses El riesgo de recurrencia es de más del 20 % en mujeres no embarazadas 80 % será debido a Reinfección Nuevo microorganismo o nueva cepa (detectamos un antibiograma diferente) > 2 semanas. 20 % será debido a Recidiva Mismo microorganismo < 2 semanas post-tratamiento.

 Es necesario recoger un Urinocultivo previo al tratamiento antibiótico y otro de control post-tto  Recidiva relacionada con: – Alteraciones estructurales o funcionales de la vía urinaria. – Pauta inadecuada (resistencias o excesivamente corta) – Lugar inaccesible (litiasis) RX Abdomen y Ecografía Renovesical ITU RECURRENTES

No se ha demostrado que exista relación entre las infecciones urinarias recurrentes y La práctica de micción precoital y/o poscoital. El número diario de micciones. Los hábitos de limpieza corporal tras la defecación La utilización de duchas vaginales. El uso de la bañera. El uso de tampones. El empleo de medias tipo pantis o ropas ceñidas tipo leotardos. Causas: predisposición biológica, favorecida por relaciones sexuales y espermicidas.

Se deben tener en cuenta los factores de riesgo según la edad ITU RECURRENTES

TRATAMIENTO  Reinfección: pauta corta (dosis única o de 3-5 días) Mismos fármacos del episodio aislado  Recidiva (mismo germen): 2 semanas mismo tratamiento/4-6 semanas/Profilaxis 6 meses Según antibiograma (Amoxi-Clav, Cipro, Cotrimoxazol Nitrofurantoína) ITU RECURRENTES

Profilaxis continuadaProfilaxis poscoital Dosis diaria nocturna inferior a la terapéutica durante 6 meses. Si recidiva mantener 2 años Relación causal si ITU aparece tras h de mantener relación sexual Evitar espermicidas Dosis única poscoital SIEMPRE TRATAR LA INFECCIÓN AGUDA Y COMPROBAR CON URINOCULTIVO LA NEGATIVIZACIÓN DEL MISMO (ERRADICADOR 14 DÍAS) ITU RECURRENTES PROFILAXIS ANTIBIÓTICA Autotratamiento puede ser otra opción si pocas infecciones y buen reconocimiento de los síntomas

Tratamiento profiláctico de las recurrencias Nitrofurantoína 50 mg (50-100) Dosis diaria nocturna o poscoital Cotrimoxazol 40/200 mg Norfloxacino 200 mg Ciprofloxacino 250 mg (125) Fosfomicina 3 g cada 10 días ITU RECURRENTES

PROFILAXIS NO ANTIBIÓTICA  Arándanos rojos (Cochrane 2007 y 2012)  Lactobacilus  Hipurato de Metenamina  Estradiol. Mujeres postmenopaúsicas: Atrofia vaginal  Crema o óvulos 2 semanas. 2-3 aplicaciones semanales 8 meses. ITU RECURRENTES

ITU MUJER GESTANTE  Bacteriuria sintomática/asintomática relacionada con parto pretérmino, rotura prematura membranas y bajo peso  Prevalencia de bacteriuria asintomática 2-7%  1/3 embarazadas con bacteriuria asintomática en primer trimestre que no se trató, pueden desarrollar pielonefritis en 2 y 3 trimestre.  Urocultivo previo. Tiras no sensibles.  Urocultivo 7 días post-tratamiento.

ITU MUJER GESTANTE DE ELECCIÓN: Fosfomicina monodosis 3 g Fosfomicina 2 dosis 3 g separadas 3 días ALTERNATIVAS. Cefuroxima mg/12 h 5 días (elección en último trimestre Amoxicilina-Clavulánico /125 mg/8h 5 días Nitrofurantoína 100 mg/12 h 7 días (no último trimestre)

 Seguimiento: Urocultivos mensuales hasta parto  Si Recidiva: tratamiento días (pielonefritis silente)  Recidiva tras pauta prolongada, estudio urológico mediante ecografía. Si no hay causa, profilaxis antibiótica hasta parto  Reinfecciones frecuentes: profilaxis antibiótica hasta parto ITU MUJER GESTANTE

PIELONEFRITIS AGUDA Enfermedad potencialmente grave. Sintomatología: Fiebre elevada Dolor o PPL positiva Náuseas, vómitos No siempre síntomas irritativos urinarios Diagnóstico: PPL + Urocultivo previo siempre Ayudar tira de orina positiva (leucocitos/nitritos)

DERIVACIÓN HOSPITALARIA Edad > 65 años Diabetes mellitus Gestante Inmunodepresión Cálculo urinario Vejiga neurógena Alteraciones de la vía urinaria Presencia de sonda vesical o nefrostomía Instrumentalización urinaria previa Dificultad para mantener la hidratación por vía oral Dificultad para la toma de medicamentos Náuseas y vómitos de difícil tratamiento terapéutico Situación social incierta Poca aceptación al tratamiento Dudas en el diagnóstico Dolor intenso, debilidad franca, importante afectación del estado general PIELONEFRITIS AGUDA

TRATAMIENTO:  Amoxicilina-ácido clavulánico 500/125/8 h/10-14 ías.  Cefuroxima mg /12 h día  Ciprofloxacino 500 mg c/12 h/7 días (alergia) Observación en HUSE y administrar primeras dosis EV Derivación a centro hospitalario si fiebre a las h de empezar tratamiento antibiótico. PIELONEFRITIS AGUDA

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA > UFC del mismo germen en dos muestras de orina en paciente sin síntomas Prevalencia depende: Edad, sonda, enfermedades neurológicas, estado funcional, alteraciones mentales, uso de antibióticos Prevalencia en mujeres mayores 75 años17%. Institucionalizados % No detección ni tratamiento en Población general Diabéticas Sondados Institucionalizados Ancianos de la comunidad

Tratar a portadores de sonda asintomáticos no la erradica. Favorece ITU multirresistentes o infecciones por Clostridium difficile o MRSA TRATAR: Gestantes Previo a cirugía o manipulación urológica (no sondaje) Niños menores de 5 años BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

ITU EN EL HOMBRE Por definición es complicada: UrocultIvo Pautas de tratamiento largas (7 días) Urocultivo posttratamiento Síntomas no tienen el mismo valor predictivo que mujeres Diagnóstico Diferencial: HBP (>50a) y Uretritis (jóvenes) Recurrencia (suele ser recidiva): 14 días de tratamiento y estudio urológico

ITU SONDA VESICAL Duración sondaje menor posible 100% portadores sondaje bacteriuria asintomática Bacterias multiresistentes y polimicrobiana DIAGNÓSTICO: Síntomas inespecíficos Fiebre Aspecto de la micción Dolor lumbar Naúseas, vómitos, Síndrome confusional

SOLO TRATAR SINTOMÁTICOS: Urocultivo Reemplazar sonda si más de 7 días Nitrofurantoína 7 días (HUSE) Si cándida: Recambio sonda No tratar en asintomáticos. Fluconazol 200 mg /día 2-4 semanas (neutropenia, transplantados o manipulaciones urológicas) Profilaxis en cambios de sonda solo si riesgo de endocarditis y en inmunodeprimidos: Fosfomicinia 3 g ITU SONDA VESICAL

CASO I a) Se trata de reinfecciones y tiene un riesgo elevado de tener anomalías en la vía urinaria, por lo que es imprescindible el estudio de imagen urológico. b) El uso de espermicidas no tiene ninguna relación con la aparición de recurrencias. c) Derivar a urología para estudio. d) La profilaxis antibiótica continua o la profilaxis poscoital, si se valora la relación sexual como posible desencadenante, son el tratamiento de elección. Mujer, de 37 años, con nuevo episodio de infección del tracto urinario (ITU). Explica que tuvo cuatro episodios anteriores en el último año, para los que siguió tratamiento antibiótico con resolución total del cuadro.

CASO I Las ITU recurrentes son las que producen al menos tres episodios de ITU en 1 año o dos en 6 meses, y pueden ser reinfecciones (diferente germen, > 15 días del episodio anterior, el 5 % se asocian a anomalías estructurales o funcionales de la vía urinaria) o recidivas (mismo microrganismo, < 15 días del episodio anterior, anomalías urológicas en más del 80 %). Tanto la profilaxis continua con dosis nocturna inferior a la habitual como la profilaxis poscoital son útiles en el tratamiento de las recurrencias.

CASO I En el caso anterior, ¿puede recomendarse alguna otra medida para disminuir el riesgo de recurrencia? a) Ingesta hídrica abundante y micción poscoital. b) Zumo de arándanos al menos una vez al día. c) Espermicidas como método anticonceptivo. d) No hay evidencia científica clara de beneficio con ninguna de las anteriores.

CASO I En cuanto al uso de arándanos, en la última revisión Cochrane de 2012 no se confirma la disminución del número de infecciones urinarias sintomáticas en mujeres jóvenes, como se había publicado con anterioridad. A ello hay que sumar la dificultad de cumplimiento, el gran número de abandonos y el hecho de que no se hayan comunicado los efectos adversos graves. Probióticos como los lactobacillus tampoco han demostrado su eficacia en la recurrencia de la ITU en las mujeres. En posmenopáusicas, las recurrencias se asocian a la atrofia vaginal. La aplicación vaginal de estrógenos también es controvertida. Por último, el uso de hipurato de metenamina podría ser eficaz para la prevención de recurrencias en pacientes sin anomalías en las vías urinarias. El uso de espermicidas aumenta el riesgo de recurrencias.

CASO II Julián es un hombre, de 53 años, que acude a la consulta por febrícula y disuria de 3 días de evolución. Desde hace meses, refiere goteo posmiccional y en ocasiones, polaquiuria y nicturia. a)Se trata de una hiperplasia benigna de próstata, por lo que se iniciará tratamiento con alfa antagonistas. b)Debe hacerse el diagnóstico diferencial de infección del tracto urinario (ITU) con prostatitis aguda y uretritis c)Ante la sospecha de ITU, aconsejar pauta corta de antibiótico d)No es necesario realizar urocultivo postratamiento.

CASO II Respuesta correcta: b La ITU en el hombre es, por definición, complicada. Por ello, es imprescindible la realización de urocultivo, y el uso de pautas de tratamiento largas. El diagnóstico se confirmará con la determinación de ufc/ml en el urocultivo o más. Se recomienda iniciar tratamiento empírico y modificar en función del antibiograma, y el tratamiento será de 7 días. En el hombre es importante realizar el diagnóstico diferencial con uretritis, el paciente no explica relación sexual de riesgo ni secreción uretral y con prostatitis aguda. En este caso, sería necesario un tacto rectal para valorar la presencia de próstata agrandada, dolorosa y con aumento de tamaño. Si se observan estas alteraciones, el tratamiento antibiótico será de 4 semanas. En este caso el paciente presentaba ITU e hiperplasia benigna de próstata.

CASO III Mujer, de 23 años, que acude a la consulta por disuria, polaquiuria y urgencia miccional. No presenta sintomatología vulvovaginal. Refiere un único episodio similar hace 8 meses. En la exploración física destaca una temperatura axilar normal y dolor a palpación de hipogastrio. Puño percusión lumbar negativa. No tiene relaciones sexuales de riesgo. a)Ante el antecedente de infección del tracto urinario (ITU) hace 8 meses, realizar urocultivo. b)La tira de orina confirmará el diagnóstico por lo que debe realizarse. c)Puede iniciarse el tratamiento empírico con fosfomicina 3 g en dosis única, sin necesidad de realizar más exploraciones d)Recomendar abundante hidratación, suplementos de arándanos y si persisten los síntomas en 48 horas, iniciar tratamiento

CASO III Respuesta correcta: c La anamnesis en la ITU es imprescindible. Se sabe que la combinación de signos y síntomas eleva la probabilidad del diagnóstico certero en más de un 90 %. La combinación de disuria, polaquiuria o urgencia, en ausencia de síntomas de vaginitis, eleva la probabilidad de ITU al 80 %. La tira reactiva ayuda al diagnóstico ante la duda (síntomas aislados). En el caso de mujeres no gestantes con cistitis agudas no complicadas, se recomienda el uso de pautas cortas (dosis única o pautas de 3-5 días) ya que disminuyen las resistencias, presentan una eficacia similar a las pautas largas de 7-14 días, menos efectos adversos, menor coste y mejor adherencia. El tratamiento de elección en nuestro medio, por su baja tasa de resistencias, es fosfomicina. No se recomienda el urocultivo de control, salvo si fracasa el tratamiento.

CASO IV Hombre de 76 años, portador de sonda vesical, con cambio en el aspecto de la orina. El paciente se encuentra bien y afebril. Ante la presencia de cambios en el aspecto de la orina deberá realizarse : a)Tratamiento antibiótico empírico. b)Realizar urocultivo, y si el cultivo demuestra más de 105 ufc/ml, tratar según antibiograma. c)El paciente esta asintomático, no se debería hacer nada d)Aconsejar el recambio de la sonda vesical

CASO IV  El 100 % de los pacientes portadores de sonda permanente tienen bacteriuria asintomática. Ello no supone que deban ser investigados ni tratados, ya que el tratamiento no evita complicaciones y a su vez incrementa la tasa de resistencias bacterianas.