Asincronía Paciente- Ventilador VIII Simposio Internacional de Ventilación Mecánica para Expertos de las Islas Asincronía Paciente- Ventilador MSc. Dr. Frank Daniel Martos Benítez UCIO- INOR fdmartos@infomed.sld.cu La Habana 2015

Definición Inadecuada coordinación entre el esfuerzo inspiratorio del paciente/ sus necesidades ventilatorias y el soporte ofrecido por el ventilador

Aparece en el 10% - 80% de todos los ciclos ventilatorio Epidemiología Aparece en el 10% - 80% de todos los ciclos ventilatorio * Evaluar frecuente y activamente la asincronía paciente- ventilador y corregirla

Número de Eventos de Asincronía Índice de Asincronía Número de Eventos de Asincronía ----------------------------------------------- * 100 FR total * IA > 10 es severo

Factores que Influyen en la Sincronía Paciente - Ventilador Factores Dependientes del Ventilador . Trigger y Sensibilidad . Tiempo de Rampa . Sistema de Entrega del Flujo: modo/ diseño . Patrón de Flujo . Diseño de la válvula espiratoria . Mecanismo de PEEP del software . Flujos Adicionales: nebulizador/ oxígeno adicional Factores Dependientes del Paciente . Nivel de Sedación: dolor/ ansiedad . Esfuerzo Inspiratorio/ Centro Respiratorio: tiempo neural . Patología Respiratoria/ abdominal: secresiones . PEEPi . Tamaño y Tipo de la Vía Aérea Artificial . Fuga del Sistema

Consecuencias de la Asincronía Paciente - Ventilador Lucha del Paciente con el Ventilador Incremento en la Necesidad de Sedación Incremento del Trabajo Respiratorio Daño Muscular respiratorio Problemas en la Relación Ventilación/ Perfusión Hiperinsuflación Dinámica con auto- PEEP Ventilación Prolongada con Destete Demorado Incremento de Estadías Incremento de Costos

Asincronía de Trigger Trigger inefectivo Cuando el esfuerzo inspiratorio del paciente no es suficiente para disparar el ventilador

Causas Dependientes del Ventilador: . Ajuste inadecuado de la sensibilidad del ventilador (baja sensibilidad) Dependientes del Paciente: . Debilidad de músculos respiratorios . Depresión respiratoria central . Hiperinsuflación dinámica (auto- PEEP) . Ti mecánico > Ti neural

Diagnóstico * Examen Visual de Tórax y Abdomen Esfuerzo inspiratorio del paciente (movimientos respiratorios) no se acompaña de activación del ventilador Esfuerzo Inspiratorio Esfuerzo Inspiratorio

Manejo * Objetivo: ↑ sensibilidad ventilador y tratar PEEPi ↑ Sensibilidad del ventilador (evitar auto- trigger) Pasar a trigger de flujo Tratar auto- PEEP: . PEEP extrínseca de 70% - 85% de PEEPi . En VSP: ↓ nivel de soporte y/o ↑ el porcentaje del criterio de ciclado . En VCP: ↓ Ti . En VCV: ↑ Vi y/o ↓ Tplat

* Ti mecánico < Ti neural Asincronía de Trigger Doble Trigger Cuando se producen dos ciclos ventilatorios consecutivos con un solo esfuerzo inspiratorio * Ti mecánico < Ti neural

Ti neural > Ti mecánico Diagnóstico * Se observan dos ciclos consecutivos sin intervalo espiratorio entre ellos Ti neural > Ti mecánico ↓ Otro ciclo Vt ciclo 1 + Vt ciclo 2 ↑ Presiones

Manejo * Objetivo: ↑Ti mecánico En VCV: ↑ Vi y/o Vt . Cambiar a VSP o VCP (Flujo varía según esfuerzo inspiratorio del paciente) En VCP: ↑Ti y/o Δ presión En VSP: ↑soporte de presión y/o reducir porcentaje de criterio de ciclado

Cuando el ventilador se dispara sin esfuerzo inspiratorio del paciente Asincronía de Trigger Auto- Trigger Cuando el ventilador se dispara sin esfuerzo inspiratorio del paciente

Causas Dependientes del Ventilador: . Ajuste inadecuado de la sensibilidad del ventilador (alta sensibilidad) . Fuga en el sistema . Alteraciones del flujo por condensaciones en las tubuladuras Dependientes del Paciente: . Eretismo cardiaco (transmisión de la onda de presión y variaciones de presión intratorácica por variaciones del VS)

Diagnóstico FR pte. > FR prefijada Ciclo respiratorio no precedido por indicador de esfuerzo inspiratorio La curva volumen- tiempo no llega a cero ↓ Vti > Vte

Manejo Corregir fuga del sistema Limpiar condensaciones ↓ sensibilidad del ventilador gradualmente hasta que auto- trigger termine

Flujo Inspiratorio Insuficiente Asincronía de Flujo Flujo Inspiratorio Insuficiente El flujo ofrecido por el ventilador es menor que las demandas del paciente

En VCV: bajo flujo inspiratorio programado por el operador Causas En VCV: bajo flujo inspiratorio programado por el operador VCP/ VSP: ↓ ajuste de presión para asegurar las demandas ventilatorias del paciente

Diagnóstico * El paciente presenta disconfort y utiliza los músculos accesorios de la respiración El esfuerzo inspiratorio se mantiene durante toda la inspiración ↓ Curva de presión concavidad superior

Manejo Corregir cusas de alta demanda ventilatoria (fiebre, dolor, ansiedad, acidosis) En VCV: ↑ Vi . Cambiar a VCP o VSP VCP o VSP: ↑ nivel de presión . Reducir tiempo de rampa

Flujo Inspiratorio Excesivo Asincronía de Flujo Flujo Inspiratorio Excesivo El flujo ofrecido por el ventilador es superior a las necesidades del paciente

Causas En VCV: Vi programado por encima de las necesidades del paciente VCP/ VSP: alto niveles de presión o tiempo de rampa corto

Diagnóstico En VCV: El pico de presión en la curva presión- tiempo se obtiene precozmente c/ ↑ Vti En VCP o VSP: Presiones en vía aérea superior a la prefijada (sobredisparo)

En VCP o VSP: ↑ tiempo de rampa hasta que desaparezca el sobredisparo Manejo En VCV: ↓ flujo En VCP o VSP: ↑ tiempo de rampa hasta que desaparezca el sobredisparo

Ti mecánico < Ti neural Asincronía de Ciclado Ciclado Prematuro El ventilador interrumpe el flujo inspiratorio antes que lo deseado por el paciente Ti mecánico < Ti neural

En VCV o VCP: Ti programado corto Causas En VCV o VCP: Ti programado corto En VSP: bajo nivel de soporte o alto porcentaje en el criterio de ciclado

Diagnóstico Ti mecánico < Ti neural ↓ Curva de flujo espiratoria mellada (concavidad superior)

Manejo En VCV: ↓ flujo y/o ↑ Vt . Cambiar a VCP o VSP En VCP: ↑ Ti y/o Δ presión En VSP: ↑ nivel de presión o ↓ porcentaje de criterio de ciclado

Ti mecánico > Ti neural Asincronía de Ciclado Ciclado Demorado El ventilador mantiene el flujo inspiratorio más allá que lo deseado por el paciente Ti mecánico > Ti neural

Causas En VCV: ↑ Ti o ↓ Vi o ↑ Tplat En VCP: ↑ Ti En VSP: En situaciones de alta resistencia

EPOC: el flujo inspiratorio desciende gradualmente y prolonga el Ti

↓ Tiempo Espiratorio → ↓ Vaciado Pulmonar CICLADO DEMORADO ↓ ↓ Tiempo Espiratorio → ↓ Vaciado Pulmonar ↑ Hiperinflación Dinámica/ PEEPi ↓ ↓ ↓ ↑ Trigger Trigger ↑ Trabajo Demorado Inefectivo Respiratorio

Diagnóstico Ti mecánico > Ti neural ↓ Descenso gradual del flujo inspiratorio ↑ Presión teleinspiratoria si se produce una nueva contracción muscular respiratoria

Manejo Reducir Ti programado En VSP: Incrementar porcentaje del criterio de ciclado (de 25% a 40% o más)

Muchas Gracias