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Modalidades utilizadas en VMNI
Presión soporte Ana Sogo Sagardía Servei de Pneumologia Corporació Parc Taulí 8 de Mayo de 2011 III Curs-Taller de ventilació mecànica no invasiva (VMNI) per Medicina d'Urgències i Emergències.
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Ventilación Mecánica No Invasiva
CONCEPTO Soporte ventilatorio no invasivo que NO utiliza la intubación endotraqueal o traqueostomía para ventilar al paciente Disminuye el trabajo respiratorio Evita la fatiga Aumenta el V corriente Mejora el intercambio gaseoso
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FORMAS DE VENTILACIÓN MECÁNICA
Presión negativa Presión positiva
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FORMAS DE VENTILACIÓN MECÁNICA
Ventilación con Presión negativa
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FORMAS DE VENTILACIÓN MECÁNICA
Ventilación con Presión positiva Ventilador Engstrom (1953)
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FORMAS DE VENTILACIÓN MECÁNICA
Ventilación con Presión positiva
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Modos de ventilación convencionales: Presión y Volumen Conceptos clave
GUIÓN Tipos de ventiladores Modos de ventilación convencionales: Presión y Volumen Conceptos clave Modalidad Presión de Soporte Mensajes a recordar
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Observaciones del ventilador: la primera toma de contacto.
TIPOS DE VENTILADORES Observaciones del ventilador: la primera toma de contacto. Circuito doble o único? Toma directa de gases Ventilador de presión/volumen
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Doble circuito – alta presión tipo UCI
TIPOS DE VENTILADORES Doble circuito – alta presión tipo UCI No necesitan válvula espiratoria Minimiza posibilidad de rebreathing FiO2 exactas Ventilación invasiva y no invasiva Permiten conocer VTE Capacidad limitada para compensar fugas
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Una sola tubuladura- baja presión- portátiles
TIPOS DE VENTILADORES Una sola tubuladura- baja presión- portátiles Necesitan válvula espiratoria (fuga controlada intencional para evitar rebreathing) Toleran fugas (compensación de fugas entre 20-25L/min) No FiO2 exactas Ligeros Deben usarse en pacientes con adecuado control de la ventilacion
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Portátiles TIPOS DE VENTILADORES Harmony VS Ultra VIVO 50 VPAP III
PURITAN BENNET
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MODOS VENTILATORIOS CONVENCIONALES
Ventilación asistido/controlada por volumen Ventilación asistido/controlada con control de presión Ventilación con presión de soporte (PSV)
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PRESIÓN SOPORTE (PSV)
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PRESIÓN SOPORTE Modalidad ventilatoria más empleada
Ventilación limitada por presión y ciclada por flujo - Permite al paciente regular el tiempo inspiratorio y el tiempo espiratorio. Inspiración desencadenada por el paciente mediante activación del trigger: modo espontáneo Parámetros: - Presión de soporte (PS) - PEEP - Sensibilidad del trigger inspiratorio - Rampa de presurización - Ciclado
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VARIABLES DE FASE INSPIRACIÓN ESPIRACION
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PRESIÓN SOPORTE Limitada por presión
El análisis de la presión dará lugar a las modificaciones del flujo para mantener una onda de presión cuadrangular El volumen tidal dependerá de: El esfuerzo inspiratorio del paciente La mecánica respiratoria (compliance y resistencias) Tiempo inspiratorio
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Compliance pulmonar normal
Presión soporte - Curva de flujo desacelerada - Variable limitante: presión inspiratoria máxima - Vt depende de las carácterísticas tóracopulmonares Compliance pulmonar alta Compliance pulmonar baja
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CONCEPTOS CLAVE 1.- Trigger inspiratorio:
“sensor” que reconoce el inicio del esfuerzo inspiratorio del paciente,y detecta pequeños cambios en presión (-2 cm H2O) o flujo (0.5-2 L/min) En algun test podemos ver escrito también trigger de tiempo en función de la frecuencia respiratoria prefijada (en modo controlado o en los ciclos controlados)
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CONCEPTOS CLAVE 1.- Trigger inspiratorio
Sensibilidad: un trigger es más o menos sensible en función del umbral prefijado de flujo o de presión que el paciente debe superar para activar el trigger El ajuste de la sensibilidad puede ser: Prefijado (en los modelos antiguos) Automático (autotrak) Manual
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Activación del trigger: ciclo asistido y controlado.
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El tipo de ciclado DEFINE la modalidad en los ventiladores de PRESION
CONCEPTOS CLAVE 2.- Ciclado: Determina el paso de inspiración a espiración Flujo: presión soporte. Puede estar prefijado (25%) o modificarse. Tiempo: presión control, modalidad volumen. El tipo de ciclado DEFINE la modalidad en los ventiladores de PRESION
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CONCEPTOS CLAVE Ciclado por flujo
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PRESIÓN SOPORTE Ejemplo en presión de soporte
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. . Vcicl Vmax Vcicl Vmax . =0.3 . =0.7 Ti=1 s Ti=1.4 s Vt=600 Vt=450
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El ciclado en PS en presencia de fugas (ciclado de seguridad)
Ti=2 seg Ciclado normal por flujo
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Presión control: ciclado por tiempo.
Ciclos asistidos Ciclos controlados
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CONCEPTOS CLAVE 3.- Relación I/E:
En PRESIÓN SOPORTE: es VARIABLE en cada ciclo cambia en función del esfuerzo y de las características del sistema respiratorio del paciente
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Cicles de diferent durada
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CONCEPTOS CLAVE 4.- Rampa o Rise Time: tiempo en milisegundos que transcurre desde el inicio de la inspiración hasta que se alcanza la presión inspiratoria máxima prefijada 1 seg 1 seg 300 mseg 200 mseg RT medio-largo (restrictivos) RT corto (obstructivos)
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Rise time Fluxe màxim Fluxe de ciclat
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Parámetros comunes de ventilador de presión
PRESIÓN SOPORTE Parámetros comunes de ventilador de presión IPAP IPAP - EPAP EPAP P.Soporte Rise-time FR mínima asegurada FiO2
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PRESIÓN SOPORTE Ciclo espontáneo: Trigger de flujo o de presión Ciclado por flujo !! Ciclo controlado de seguridad : No hay trigger (dispara por tiempo) Ciclado por tiempo (fijarlo en el ventilador)
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Como iniciar la VM en PS Fijar IPAP /EPAP
Valor de PS > 10. O de abajo arriba o de arriba abajo VT 7-10mL/Kg EPAP: 4 / 6 cm H2O . Fijar Rise time segun patología FR mínima ( es necesaria??). Modo asistido, A/C
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Ventiladores de presión. Ventajas e inconvenientes
Menos alarmas Falta de seguridad en VC: Presión de soporte programada Compliance y resistencia del sistema respiratorio del paciente Esfuerzo inspiratorio paciente Ventajas: Buena interacción paciente-ventilador Trigger insp sensible Disminuye el trabajo respiratorio Compensación de fugas (20-25L/min)
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El ciclado por flujo define el modo ventilatorio en presión soporte
MENSAJES A RECORDAR El ciclado por flujo define el modo ventilatorio en presión soporte Montaje del circuito. Importancia de la válvula espiratoria !! Recordar PS > 10. EPAP: 4-6 (raramente más). FR mínima es secundaria. Parámetros secundarios: rise time corto en EPOC, largo en NMS.... Monitorizar VT (es el que disminuirá la PaCO2).
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MENSAJES A RECORDAR Modalidad limitada por presión El ciclado por flujo define el modo ventilatorio en presión soporte La relación inspiración espiración es variable de ciclo a ciclo Son ciclos espontáneos desencadenados por el paciente Parámetros: rise time corto en EPOC, largo en NMS....adaptar a cada patrón ventilatorio y situación Monitorizar VT (es el que disminuirá la PaCO2).
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Muchas gracias Muchas gracias
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