Centro Oftalmológico Aljaorza (Ecuador) CASO CLÍNICO (CONTINUACIÓN) Alucinaciones Visuales como manifestación clínica de Tuberculoma en Sistema Nervioso Central. Centro Oftalmológico Aljaorza (Ecuador) Fundación Oftalmológica de Santander – Clínica Carlos Ardila Lulle (FOSCAL - Colombia) Alvaro Ortiz, Md; Pedro Luis Cárdenas, Md; Marcela Peralta, Md; Rodrigo Arana, Md; Luis Carlos Escaf, Md; Néstor Blanco, Md; Luz María Peña, Md INTRODUCCIÓN La Tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa multisistémica causada por M. Tuberculosis. En el 2015 se reportaron 12000 casos nuevos de TB en Colombia según la OMS, siendo la TB extrapulmonar una variedad menos frecuente dentro de la cual puede afectar al Sistema Nervioso Central (SNC), es decir cerebro, médula espina, menínges, nervio cranealesl e incluso la vía visual. Estos pacientes con TB del SNC pueden desarrollar reacciones inflamatorias granulomatosas dentro de las que tenemos la TB Meníngea y el Tuberculoma Cerebral (TBC) que se ha visto hasta en 1% de los pacientes[1]. Esta última es una forma severa y potencialmente mortal, que se adquiere por diseminación hematógena del patógeno, que afecta principalmente a niños y pacientes inmunosuprimidos. Este puede ser único o múltiple entre el 15 al 33% de los casos ya sean intra o extraaxiales. CASO CLÍNICO (CONTINUACIÓN) Hombre de 53 años, conductor acude por cuadro clínico de 1 mes de evolución caracterizado por cefalea occipital, pulsátil, intermitente de intensidad 7/10 y 8 días antes de su ingreso se suma alucinaciones visuales bilaterales “en forma de triángulos rojos” y disminución subjetiva de la AV, sin reportar ningún otro hallazgos ocular o sistémico. Su AVCC fue de 20/25 en OD y 20/50 en OI. El segmento anterior fue sano en ambos ojos, asociado a un Escape pupilar en OI sin alteraciones en el fondo de OD y una discreta hipoplasia en OI. Campo visual neurológico mostró un escotoma que afecta los 10º a nivel macular en AO y un escotoma altitudinal inferior en OI. El OCT de capa de fibras nerviosas indicó una disminución del espesor superior e inferior y disminución difusa de las células ganglionares en OI. PVE evidenció una alteración en la conducción bilateral y un trastorno en la percepción en OI. TAC cerebral mostró una lesión hipodensa en el lóbulo occipital derecho que se corroboró con la RMN contrastada como una lesión intraaxial de 12 x 10 x 14 mm, asociado a edema vasogénico. Rx de Tórax y Angio TAC de Tórax muestran opacidades broncopulmonares con compromiso de los lóbulos izquierdos. Baciloscopías negativas. El Lavado Broncopulmonar y la Punción Lumbar dieron positivo para PCR por M. Tuberculosis. Mediante neuronavegación se realizó resección de la lesión subcortical evidenciando encefalitis linfocítica leve y BAAR positivo para M. Tuberculosis genotípo CM/AS96. El tratamiento anti TB fue iniciado mostrando mejoría de la AV y disminución de la lesión a los 8 meses de seguimiento. Figura 3 Figura 4 DISCUSIÓN Los TBC son lesiones llenas de material purulento debido a los pobres mecanismos de defensa. Histológicamente son una reacción inflamatoria granulomatosa rodeadas de edema y proliferación astrocítica. Son más frecuentes a nivel de fosa posterior en niños y supratentorial en adultos. Por lo general no presentan manifestaciones sistémicas, pero según su localización y tamaño pueden desencadenar síntomas neurológicos (Convulsiones, HTEC, déficit neurológico focal, cefalea, etc). Alrededor de un 10 a 27% presentan alteraciones en la vía visual, usualmente secundario a edema cerebral, aracnoiditis optoquiasmática, compresión de la vía visual o toxicidad. Nuestro paciente presenta un TBC único de tamaño medio que por localización presenta alucinaciones visuales geométricas, pérdida de campimétrica bilateral y cefalea sin síntomas motores ni sensitivos, sin síntomas respiratorios previos, que presentó mejoría de los síntomas luego del inicio de los antituberculosos. OBJETIVO Reportar los hallazgos Neuro – Oftalmológicos en un paciente con TBC. Figura 1 Figura 2 Figura 1. Fondo de ojo derecho e izquierdo. (A) Ojo derecho normal. (B) Disco ligeramente inclinado con hipoplasia segmentaria inferior dando un aspecto pseudocolobomatoso. Figura 2. (A) Rx de Tórax que muestra opacidades intersticiales y reticulares en lóbulos superiores (Flecha amarilla). (B-C) Angio TAC con corte Coronal y Sagital indicando compromiso alveolar (Flecha amarilla). Referencias Bibliográficas: (1)) Ortiz A, et Neuro-ophthalmological findings in TAFRO syndrome in a patient from South America, a variant of multicentric Castleman’s disease. Int Ophthalmol. (1)) Masaki Y, et al Proposed diagnostic criteria, disease severity classification and treatment strategy for TAFRO syndrome, 2015 version. Int J Hematol 2016; 103(6):686-92 Ninguno de los autores tiene ningún conflicto de interés. Las solicitudes de separatas: Alvaro Ortiz, MD, Centro Oftalmológico Aljaorza – Machala - Ecuador; e-mail: aortiz@aljaorza.com

Centro Oftalmológico Aljaorza (Ecuador) CASO CLÍNICO (CONTINUACIÓN) Alucinaciones Visuales como manifestación clínica de Tuberculoma en Sistema Nervioso Central. Centro Oftalmológico Aljaorza (Ecuador) Fundación Oftalmológica de Santander – Clínica Carlos Ardila Lulle (FOSCAL - Colombia) Alvaro Ortiz, Md; Pedro Luis Cárdenas, Md; Marcela Peralta, Md; Rodrigo Arana, Md; Luis Carlos Escaf, Md; Néstor Blanco, Md; Luz María Peña, Md DISCUSIÓN Los TBC son lesiones llenas de material purulento debido a los pobres mecanismos de defensa. Histológicamente son una reacción inflamatoria granulomatosa rodeadas de edema y proliferación astrocítica. Son más frecuentes a nivel de fosa posterior en niños y supratentorial en adultos. Por lo general no presentan manifestaciones sistémicas, pero según su localización y tamaño pueden desencadenar síntomas neurológicos. Alrededor de un 10 a 27% presentan alteraciones en la vía visual, usualmente secundario a edema, aracnoiditis optoquiasmática, compresión de la vía visual o toxicidad. Nuestro paciente presenta un TBC único de tamaño medio que por localización presenta alucinaciones visuales geométricas, pérdida de campimétrica bilateral y cefalea sin síntomas motores ni sensitivos, sin síntomas respiratorios previos, con mejoría luego del tratamiento. CASO CLÍNICO (CONTINUACIÓN) PVE evidenció una alteración en la conducción bilateral y un trastorno en la percepción en OI. TAC cerebral mostró una lesión hipodensa en el lóbulo occipital derecho que se corroboró con la RMN contrastada como una lesión intraaxial de 12 x 10 x 14 mm, asociado a edema vasogénico. Rx de Tórax y Angio TAC de Tórax muestran opacidades broncopulmonares con compromiso de los lóbulos izquierdos. Baciloscopías negativas. El Lavado Broncopulmonar y la Punción Lumbar dieron positivo para PCR por M. Tuberculosis. Mediante neuronavegación se realizó resección de la lesión subcortical evidenciando encefalitis linfocítica leve y BAAR positivo para M. Tuberculosis genotípo CM/AS96. El tratamiento anti TB fue iniciado mostrando mejoría de la AV y disminución de la lesión a los 8 meses de seguimiento. INTRODUCCIÓN La Tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa multisistémica causada por M. Tuberculosis. En el 2015 se reportaron 12000 casos nuevos de TB en Colombia según la OMS, siendo la TB extrapulmonar una variedad menos frecuente dentro de la cual puede afectar al Sistema Nervioso Central (SNC), es decir cerebro, médula espina, menínges, nervio cranealesl e incluso la vía visual. Estos pacientes con TB del SNC pueden desarrollar reacciones inflamatorias granulomatosas dentro de las que tenemos la TB Meníngea y el Tuberculoma Cerebral (TBC) que se ha visto hasta en 1% de los pacientes[1]. Esta última es una forma severa y potencialmente mortal, que se adquiere por diseminación hematógena del patógeno, que afecta principalmente a niños y pacientes inmunosuprimidos. Este puede ser único o múltiple entre el 15 al 33% de los casos ya sean intra o extraaxiales. OBJETIVO Reportar los hallazgos Neuro – Oftalmológicos en un paciente con TBC. Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 CASO CLÍNICO Hombre de 53 años, conductor acude por cuadro clínico de 1 mes de evolución caracterizado por cefalea occipital, pulsátil, intermitente de intensidad 7/10 y 8 días antes de su ingreso se suma alucinaciones visuales bilaterales “en forma de triángulos rojos” y disminución subjetiva de la AV, sin reportar ningún otro hallazgos ocular o sistémico. Su AVCC fue de 20/25 en OD y 20/50 en OI. El segmento anterior fue sano en ambos ojos, asociado a un Escape pupilar en OI sin alteraciones en el fondo de OD y una discreta hipoplasia en OI. Campo visual neurológico mostró un escotoma que afecta los 10º a nivel macular en AO y un escotoma altitudinal inferior en OI. El OCT de capa de fibras nerviosas indicó una disminución del espesor superior e inferior y disminución difusa de las células ganglionares en OI. Figura 1. Fondo de ojo derecho e izquierdo. (A) Ojo derecho normal. (B) Disco ligeramente inclinado con hipoplasia segmentaria inferior dando un aspecto pseudocolobomatoso. Figura 2. (A) Rx de Tórax que muestra opacidades intersticiales y reticulares en lóbulos superiores (Flecha amarilla). (B-C) Angio TAC con corte Coronal y Sagital indicando compromiso alveolar (Flecha amarilla). Figura 3. (A) Resonancia Cerebral Contrastada que muestra lesión intra axial (Flecha roja) en sus cortes axiales, sagitales y coronales previo al tratamiento. (B) 8 meses post tratamiento. Figura 4. (A) Muestras de patología. (B-G) Diferentes tinciones que muestran los Bácilos Ácido Alcohol Resistentes (BAAR) (Flechas roja y amarilla). Referencias Bibliográficas: [1] Central nervous system tuberculosis. Top Magn Reson Imaging 23, 173–89 (2014). [2] Intrasellar tuberculoma an enigmatic pituitary infection: a series of 18 cases. Clin Neurol Neurosurg 102, 72–7 (2000). [3] Paradoxical Growth of Optochiasmatic Tuberculoma during the Treatment of tuberculous Meningitis. Curr Health Sci J. 2014 Jul-Sep;40(3):225-7. [4] Tuberculous Panophthalmitis with Lymphadenitis and Central Nervous System Tuberculoma. Case Rep Infect Dis. 2016;2016:6785382. Ninguno de los autores tiene ningún conflicto de interés. Las solicitudes de separatas: Alvaro Ortiz, MD, Centro Oftalmológico Aljaorza – Machala - Ecuador; e-mail: aortiz@aljaorza.com