PATOLOGÍA TIROIDEA BENIGNA Y MALIGNA

ANATOMÍA Pesa 20 gr. Mide hasta 5 x 5 cm en adulto. Descrita en siglo XVII, el término “Tiroides” acuñado por Thomas Wharton, proviene del griego Thyreoides que significa “con forma de escudo”. Pesa 20 gr. Mide hasta 5 x 5 cm en adulto. Ubicada en línea media en el tercio inferior del cuello. Relaciones hacia anterior, posterior y lateral. Irrigación: Arterias tiroideas superiores, Arterias tiroideas inferiores, arteria tiroidea ima. Inervación: Autónoma. Parasimpática y simpática Drenaje linfático: pre y paratraqueales, peritiroideos, cadena yugular, esofágicos, mediastínicos superiores, supraclaviculares y retrofaríngeos ¥ Glándula endocrina única, pesa 20 gramos, mide hasta 5 x 5 cm en adulto normal. ¥ Forma de “H”, dos lóbulos constantes –derecho e izquierdo- unidos por un istmo transversal. >50% posee 3er lóbulo piramidal o de Lalouette, nace vertical desde istmo. ¥ Ubicada en línea media en el tercio inferior del cuello, dentro de la porción visceral del espacio pretraqueal. Relaciones: − Anterior: Musculatura pretraqueal, platisma y piel. − Posterior: Laringe, tráquea y esófago. − Lateral: Arteria Carótida común y externa, vena yugular interna, nervio vago y ramas. ¥ Irrigación arterial: − Arterias tiroideas superiores originadas de las carótidas externas. − Arterias tiroideas inferiores, nacen del tronco tirocervical originado en las subclavias. − 1-4% Arteria tiroidea ima originada directamente del arco aórtico. ¥ Drenaje venoso: − Venas tiroideas superiores y medias llegando a las yugulares internas ipsilaterales. − Venas tiroideas inferiores drenan directamente a las venas braquiocefálicas. ¥ Inervación: (Autónoma) − Parasimpática: Nervios laríngeos recurrentes (NLR). Simpática: Ganglios simpáticos cervicales superior y medio. ¥ Drenaje linfático: − Cualquier compartimento cervical, fundamentalmente pre y paratraqueales, peritiroideos, cadena yugular, esofágicos, mediastínicos superiores, supraclaviculares y retrofaríngeos. Navia, Alfonso. Manual de Cirugía de Cabeza, Cuello y Mama: Universidad de Los Andes, 2013.

TIPOS CELULARES Células Foliculares: son las productoras de hormonas tiroideas y son reguladas por la acción de la TSH a nivel hipofisaria. Células C (para foliculares): producen calcitonina. ¥ Organización por folículos tiroideos, unidad estructural y funcional de la tiroides. ¥ Almacenan hormonas del coloide unidas a la Tiroglobulina, duran varias semanas. ¥ Dos tipos celulares: − 95% Foliculares (principales): Utilizan el yodo para la síntesis de hormonas tiroideas. − 5% Parafoliculares (células C): Contienen gránulos secretores de calcitonina. Navia, Alfonso. Manual de Cirugía de Cabeza, Cuello y Mama: Universidad de Los Andes, 2013.

PATOLOGÍA TIROIDEA NO QUIRÚRGICA Patología no quirúrgica más frecuente: Hipotiroidismo, generalmente origen primario asociado a tiroiditis autoinmune de Hashimoto. QUIRÚRGICA: Patología de interés quirúrgico: Hipertiroidismo, nódulos tiroideos y cáncer de tiroides.

PATOLOGÍA TIROIDEA Disfunción Tiroidea Nódulo Tiroideo Cáncer diferenciado Hipertiroidismo Hipotiroidismo Único Múltiple Papilar Folicular Medular Linfoma Anaplásico

Valoración del paciente con patología tiroidea Anamnesis Aspectos claves para el diagnóstico *Tamaño y morfología: palpación *Signos y síntomas clínicos de disfunción

A) Inspección: Si es visible o no A) Inspección: Si es visible o no. No escribimos "tiroides normal", puede que no la tenga – resección quirúrgica, atrofia, agenesia-. B) Palpación: Tener al paciente sentado frente al paciente en una posición cómoda, palpar con los dedos pulgares a un lado y al otro. Luego de pie detrás del paciente, utilizando los dedos medio y anular en la línea media de los dos lados. La tiroides se explora (mira y palpa) estática y durante la deglución. Colocar la cabeza en hiperextensión. Girar la cabeza a ambos lados, para relajar los músculos No confundir la glándula tiroides con los tendones del esternocleidomastoideo. Región laterocervical(adenopatías)

Características a observar en la inspección y palpación: Crecimiento: este puede ser nodular o difuso, uninodular y multinodular. ¿predominio de algún lóbulo? ¿del istmo? Tamaño: pequeño (se palpa no visible), moderado (se mira), grande, gigante. Puede estar aumentada de tamaño en forma difusa como ocurre en la tiroiditis y en el bocio simple; o el aumento de tamaño es localizado, como en el bocio nodular y en otros tumores de la glándula. Consistencia: puede ser blanda, firme, dura, pétrea. Movimiento: fija, móvil, desplaza con la deglución. Superficie: lisa, rugosa. Sensibilidad: dolorosa a la palpación, calor, eritema local. C) Auscultación: se puede escuchar thrill o soplos, en Graves-Basedow o compresión arterial por masa tiroidea.

HIPERTIROIDISMO

HIPERTIROIDISMO Por exceso de hormona tiroidea se produce un estado de alta demanda metabólica. Clínica y examen físico característicos. Etiología: Enfermedad de Basedow-Graves, Bocio multinodular tóxico, Adenoma tóxico, Tiroiditis subaguda, facticias por ingesta exógena de hormona. Cirugía Tratamiento de elección en: Pacientes jóvenes. Enfermedad de Graves con oftalmopatía. Bocio multinodular tóxico. Grandes adenomas o nódulos sospechosos. Embarazadas o contraindicación a drogas antitiroideas y/o radioyodo. Tiroidectomía total: Indicación absoluta en Graves con oftalmopatía, el resto discutibles. Tiroidectomía sub total: Mayor recurrencia a mayor tejido remanente (< 4 gr = 10%). Enfermedad de Graves Patología autoinmune, causa más frecuente de hipertiroidismo (70-80%). ¥ Más frecuente en mujeres, 40-60 años y tiene una fuerte predisposición familiar. ¥ Se caracteriza por: ¥ Tirotoxicosis y bocio difuso: Aumento de tamaño global y simétrico. ¥ Oftalmopatía: Retracción palpebral, proptosis, edema periorbitario. ¥ Mixedema pretibial. ¥ Fisiopatología: TRABS  (+) Aumento de tamaño y función de la glándula tiroides. Oftalmopatía por inflamación de tejidos perioculares (compartirían receptores de TSH). ¥ Laboratorio: ¥ TSH suprimida y T4 libre y T3 elevadas. ¥ AC: TRABS-TSI (+) 90% (considerados diagnósticos), Anti TG y TPO (+) 75%. ¥ Captación de I131/ I123 difusa y simétrica.

Enfermedad de Graves- Basedow

HIPOTIROIDISMO CONGENITO ADQUIRIDO

examen físico: Disminución del tono muscular Insuficiencia en el crecimiento Voz o llanto ronco Brazos y piernas cortas Fontanelas (puntos blandos en el cráneo) muy grandes Manos anchas con dedos cortos Huesos del cráneo ampliamente separados

NÓDULO TIROIDEO

GENERALIDADES La gran mayoría de los nódulos no son palpables y son encontrados incidentalmente ante la ecografía. Tanto nódulos palpables como no palpables pueden ser malignos. Debiesen estudiarse aquellos >1cm o <1cm con ecografía sospechosa, historia de irradiación de cabeza-cuello y antecedentes de CA tiroideo familiar (1er grado).

EPIDEMIOLOGÍA Mayor prevalencia en mujeres y a mayor edad. 5% mujeres tienen un nódulo palpable. La ecografía puede encontrar nódulos en 19-67% pacientes, con o sin antecedentes. De todos los nódulos pesquisados un 5-15% serán malignos. Factores de riesgo para malignidad de los nodulos: Exposición a radiación. Antecedentes familiares. > 4 cm. Sexo masculino. Edad < 20 o > 65 años.

EPIDEMIOLOGÍA CA Papilar y Folicular representan el 90% de los CA Tiroideos (Diferenciados) La incidencia de CA Tiroideo va aumentando con el tiempo El 49% de los CA Tiroideos diagnosticados miden <1 cm.

CLÍNICA Generalmente son asintomáticos Cuello asimétrico. Signos de híper-hipotiroidismo. Disconfort o dolor cervical. Síntomas compresivos: disfagia, disfonía, disnea. Linfonodos palpables. Sd Horner. Síndrome MEN (medular). (2A : Feocromocitoma, Cá paratioides) NEM tipo I (síndrome de Wermer): Hiperplasia paratiroidea, adenoma hipofisiario y tumor pancreático. NEM 2a: cáncer medular de tiroides, feocromocitoma (tumor en la glándula suprarrenal), cáncer en la glándula paratiroidea. NEM 2b:  cáncer medular de tiroides, hiperplasia paratiroidea, adenomas, feocromocitoma, tumores de células nerviosas en las membranas mucosas u otros lugares. Ex. Físico: localización, consistencia, tamaño del nódulo, relación con la arquitectura circundante, piel que recubre al nódulo, dolor de cuello, adenopatías, etc.

CLÍNICA Se palpa masa si > 1 cm. Más fácil si bocio asociado. Se ubican generalmente en alguno de los lóbulos, excursionando con la deglución. Son sugerentes de malignidad: Masa pétrea Adherido a planos profundos Irregular Mal definida Asociado a adenopatías regionales Disfonía.

ETIOLOGÍA 90-95% Tumores son “Diferenciados”: papilar, folicular < 5-10% son “Indiferenciados”: medular y anaplástico Benignos: Enf. De graves, bocio multinodular tóxico, quistes simples y coloideos.

Diagnostico Clínica Estudios complementarios. Ecografía tiroidea Laboratorios de rutina Dosaje hormonal: T3, T4, TSH SOSPECHA DE ENFERMEDADES AUTOINMUNES Anticuerpos Anti-tiroperoxidasa (también llamado anticuerpo anti-TPO). Anticuerpos Anti-tiroglobulina (Anti-Tg). Anticuerpos Anti-receptores de TSH (también llamado TRAb). Ecografía tiroidea Gammagrafia: − TSH suprimida (hipertiroideo) ¥ En general se realiza ecografía igual, el estudio con cintigrama tiroideo ya no se realiza de rutina. Antiguamente permitía clasificarlos en Frío (estudiar con ecografía) vs Caliente (controlar por bajo riesgo de cáncer, aunque se describe hasta 7%). − TSH normal-elevada (eu-hipotiroideo)  Ecografía.

ESTUDIO: ECOGRAFÍA ↑ S y ↓ E para dg de malignidad. Detecta Nódulos no palpables Discrimina multinodularidad. Determina tamaño nódulo y volumen tiroides. Diferencia quiste simple (↓ R malignidad) de nódulos sólidos o mixtos ( 5% R). Monitorización cambios evolutivos. Guía para punción aspirativa aguja fina (PAAF)

ECOGRAFÍA Predictores de malignidad: Nódulo Hipoecogenico Incremento vascularidad intranodular Márgenes irregulares infiltrativos Microcalcificaciones (50% de probabilidad de cáncer papilar) Linfadenopatías regionales Ausencia de halo Nódulo más alto que ancho

GAMMAGRAFIA TIROIDEA Nódulo frío: hipofuncionante MEDIR O CUANTIFICAR LA CAPACIDAD DE LA GLÁNDULA PARA ACUMULAR YODO (2 Y 24H.) 2 = 12% 24 = 20-50% Nódulo frío: hipofuncionante Nódulo Caliente: hiperfuncionante Nódulo normal: normofuncionante o eufuncionante

PAAF Punción y aspiración con aguja fina (PAAF) bajo ecografía: A nódulos > 1 cm. A nódulos < 1 cm con características de malignidad o factores de riesgo. Citología (en base a clasificacion NCI-Bethesda 2007 y guías ATA 2009)

PAAF ¥ No diagn—stica (cantidad insuficiente de cŽlulas foliculares)  Repetir. ¥ Muestra benigna (<1% malignidad)  Control en 6-18 meses. ¥ Indeterminado folicular o cŽlulas de HŸrthle (5-30% malignidad)  Cirug’a. ¥ Sospechosa de cáncer papilar (50-75% malignidad)  Cirug’a ¥ Maligno tipo papilar  Cirug’a ¥ Maligno indiferenciado: Medular o Anaplástico  Tratamiento específico − Si en los controles, nódulo permanece estable – crecimiento menor al 50% o menor al 20% en al menos dos dimensiones – control ecogr‡fico cada 3-5 años.

TRATAMIENTO El tto varía dependiendo: CAUSA, CONDICIÓN y GRAVEDAD DE LOS SÍNTOMAS. La tirotoxicosis usualmente se trata con: Medicamentos antitiroideos Yodo radiactivo (que destruye el tiroides y detiene de esta manera la sobreproducción de hormonas) Cirugía para extirpar la glándula. En caso de que se deba extirpar el tiroides con radiación o cirugía, es necesario someterse a una terapia de reemplazo de hormona tiroidea de por vida. Los β-Bloq (propranolol), se utilizan para tratar algunos de los síntomas como frecuencia cardiaca rápida, sudoración y ansiedad, hasta que se pueda controlar la enfermedad.

SEGUIMIENTO Si en los controles, nódulo permanece estable – crecimiento menor al 50% o menor al 20% en al menos dos dimensiones – control ecográfico cada 3-5 años. CIRUGÍA: > 3 - 4 cm. Crecimiento mayor a 50% en menos de 6 meses. Dos muestras de PAAF insuficientes. Sintomático. Decisión del paciente por razones estéticas. Citología sugerente de malignidad papilar o folicular. Signos ecográficos sugerentes de malignidad.

ESTUDIO: RECOMENDACIONES Partir el estudio siempre con TSH Si TSH esta frenada, hacer Cintigrama (I o Tc) Realizar ECOGRAFÍA: todo nódulo conocido o sospechado, bocio nodular o anormalidades en imágenes. Se recomienda PAAF ante nódulos con TSH alta, ya que en tiroiditis de Hashimoto el riesgo de CA aumenta (Ab TPO+). No se recomienda medición de Tgs ante nódulos. No se recomiendan mediciones de calcitonina de rutina TAC debiese solicitarse ante sospecha-confirmación de CA tiroideo, bocio sospechoso y/o síntomas compresivos. a solitary nodule had a higher likelihood of malignancy than did a nonsolitary nodule (p<0.01), although the risk of malignancy per patient was the same and independent of the number of nodules

ESTUDIO: RECOMENDACIONES El estudio previo a la cirugía (maligna - Papilar) debe ser la ecografía de linfonodos cervicales.

CÁNCER DE TIROIDES

TIPOS DE NEOPLASIAS Benignas: Malignas Adenoma Folicular Adenoma de Células de Hurtle Malignas Carcinoma Papilar (85%) Carcinoma Folicular (10%) Carcinoma Anaplásico Carcinoma Medular Otros: Linfoma tiroideo, Metastásico. Diferenciados

TIPOS DE NEOPLASIAS: BENIGNAS Adenoma Folicular: pueden ser aislados o en contexto de un BMN. Su conformación puede variar por cambios secundarios (hemorragia, calcificaciones, fibrosis quística) Adenoma Hurtle: células grandes ricas en citoplasma y mitocondrias. Atipia es más frecuente que adenoma folicular.

TIPOS DE NEOPLASIAS: MALIGNAS Carcinoma Papilar: más frecuente (85%), en adultos por lo general es un nódulo aislado. Casi siempre son lesiones sólidas y presentan calcificaciones periféricas (40% Cuerpos de Psamomma). Su vía de diseminación es linfático (yugular y central). Ecografía de cuello previo cirugía Buen pronóstico 30% de recurrencia, mayor en: metástasis, resección incompleta, invasión local, tamaño del tumor y según subtipo histológico Afecta mujeres: hombre = 3:1 Sólido, hipoecogénico, márgenes infiltrativos irregulares, hipervascularizado. Microcalcificaciones son muy específicas (el sello de los papilares). 20-30% Invasión linfática (+), hematógenas raras. Por esto, previo a la cirugía realizar ecografía de cuello en búsqueda de adenopatías. Si presentes en compartimento lateral, además confirmar metástasis con PAAF.

TIPOS DE NEOPLASIAS: MALIGNAS Carcinoma Folicular: segundo más frecuente (10%), ocurre en la segunda mitad de la vida. Su diseminación es hematógena (pulmones y huesos) y no se limitan a la capsula. Ecografía: Iso-hiperecogénico, halo irregular, sin microcalcificaciones PAAF sólo clasifica como indeterminado (precisar la invasión vascular o capsular ) Cáncer de Células de Hürthle (3%): Subtipo más agresivo: Hasta 30% son multifocales y bilaterales al diagnóstico.

TIPOS DE NEOPLASIAS: MALIGNAS Carcinoma Medular: ocurre en pacientes jóvenes y se desarrolla de las células C. Se encuentra por lo general asociada a otras entidades (MEN-2). Presenta lesiones pétreas. Pobre sobrevida. 75% Esporádicos. 25% Asociación familiar hereditaria en relación al protooncogen RET y los síndromes de Neoplasia Endocrina Múltiple (NEM) tipo 2A fundamentalmente (feocromocitoma e hiperparatiroidismo primario). Metástasis: Frecuentes; ganglios (70%) o a distancia (hígado, pulmón, hueso). Sobrevida a 10 años de 85%, pero baja a 45% cuando hay compromiso ganglionar. Es de utilidad la medición de Calcitonina sérica previa a la cirugía, la cual tiene correlación tanto a tamaño tumoral como a metástasis. Además se mide el antígeno carcinoembrionario (CEA).

TIPOS DE NEOPLASIAS: MALIGNAS Carcinoma Anaplásico: Altamente maligno y letal con rápido crecimiento, invasión local y amplia diseminación. Presenta ausencia de estructuras diferenciadas. Generalmente > 60 años. Clínica: Masa cervical dura, fija, con compromiso local y síntomas compresivos e infiltrativos como disfagia, disfonía y disnea. Ideal confirmar diagnóstico con PAAF y biopsia, siempre y cuando no retarde la cirugía. Posee clasificación TNM aparte, siendo todos etapa IV al diagnóstico. Pésimo pronóstico con sobrevida media de 5 meses. Metástasis tiroideos: mama, pulmón, riñón o melanoma.

TIPOS DE NEOPLASIAS: MALIGNAS Linfoma Tiroideo: raro y relacionada con tiroiditis de Hashimoto. Es importante diferenciarlo ya que este responde a QMT-RDT, sin la necesidad de tratamiento quirúrgico. Mas frecuente en mujeres > 70 años. Mayoría tipo no-Hodgkin de células B. Tiroiditis de Hashimoto de larga data, que presentan un bocio de crecimiento acelerado asociado a adenopatías cervicales, pudiendo manifestar sintomatología compresiva. Carcinomas metastásicos

TNM

TNM donde IV-A es sin diseminación, IV-B invasión local y IV-C metástasis a distancia

TRATAMIENTO: NÓDULOS Hiperfuncionantes: Radio yodo (cirugía ante bocios enormes u oftalmopatía). Benignos: cirugía sólo ante molestias o rápido crecimiento. Resultado Indeterminado (PAF): la cirugía se realiza para excluir cáncer. Lobectomía es de elección. La tiroidectomía total se reserva ante Factores de Riesgo. Carcinoma Papilar: Tiroidectomía total es de elección. Hemi- tiroidectomía solo ante <1cm (microcarcinomas). Se asocia a linfadenectomía central. Carcinoma Folicular: Tiroidectomía total es de elección. Folicular: Disección ganglionar en caso de metástasis macroscópica diagnosticada en el preoperatorio o intraoperatorio y Radioyodo igual que Papilares ¥ Niveles de tiroglobulina y AC anti Tg cada 6 a 12 meses. ¥ Ecografía anual. Criterios de curación: − Falta de evidencia clínica e imagenológica de tumor. − Niveles de Tiroglobulina indetectables.

TRATAMIENTO: NÓDULOS Carcinoma Medular: Tiroidectomía total + linfadenectomía de compartimentos centrales. Carcinoma Anaplásico: como la mayoría de las veces hay metástasis o compromiso contralateral, la cirugía es casi paliativa en asociación a QMT neoadyuvante. Medular: evaluar disección radical modificada del lado del tumor. − Radioterapia local indicada si paciente de alto riesgo. − Radioyodo y Quimioterapia no tienen utilidad. Seguimiento: Control con Calcitonina y CEA anual. Anaplásico: Tratamiento: − Excepcional: Cirugía satisfactoria, asociada quimio-radioterapia neo y coadyuvante. − Mayoría: Sólo paliativo (IV-C), con necesidad de traqueostomía u otras. Ablación post quirúrgica con radio yodo debiese instaurarse en todo cáncer diferenciado, es decir, carcinoma papilar y folicular.

TRATAMIENTO: RADIOYODO

Metas del tratamiento (CA tiroides diferenciado): CÁNCER TIROIDES Metas del tratamiento (CA tiroides diferenciado): Remover TU primario Minimizar la morbilidad del tratamiento Certificar estadio de la enfermedad Facilitar la ablación post operatoria con radioyodo Vigilancia a largo plazo (recurrencias?) Minimizar el riesgo de recurrencias (cirugía prolija)

PRONÓSTICO Y SUPERVIVENCIA Cáncer Anaplásico Tiroideo Etapa IV: 7%

CIRUGÍA: COMPLICACIONES Complicaciones de tiroidectomía total: Lesión total (1%) o transitoria de Nervio Laríngeo Recurrente Hipoparatiroidismo permanente (2-3%) Hipoparatiroidismo transitorio (25-30%) Hematoma cervical Infecciones herida operatoria Seromas de herida operatoria. Chvostek y Trosseau ¥ Hematoma Cervical: − Más frecuente dentro de las primeras 6 horas. − < 2%. − Puede ser grave, amenazando la vía aérea. − Tratamiento: Descompresión urgente mediante incisión cervical. ¥ Lesión Nerviosa: − Del NLR: ¥ 1-2%: Se manifiesta con ronquera en caso de lesión unilateral, pudiendo ser una urgencia respiratoria en caso de daño bilateral con necesidad de traqueostomía. − ¥ Hipocalcemia: − Complicación más frecuente, hasta un 30%. − Transitoria: Por manipulación de las paratiroides, se acepta hasta 30 días post operada. − Permanente: en caso de necrosis o extracción accidental. − Generalmente asintomáticas, existen dos signos clásicos: ¥ Signo de Chvostek: Espasmo facial reflejo al percutir el nervio facial ipsilateral. ¥ Signo de Trousseau: Contracción muy dolorosa del carpo al inflar el manguito de presión arterial (por 2-3 minutos). − La indicación es el monitoreo post operatorio del calcio iónico al día siguiente post operatorio. En caso de hipocalcemia, administrar calcio y vitamina D v.o. ó i.v. en caso de ser necesario (sintomáticos).

MUCHAS GRACIAS