Ergoespirometría. Conceptos generales Dr. Alexander Valdés Martín, FACC Especialista de II grado en Cardiología MSc Aterosclerosis Departamento de Ergometría y Rehabilitación ICCCV

Las pruebas de ejercicio cardiopulmonar (PECP) permiten el análisis integrado de la respuesta al ejercicio y evalúan la reserva funcional de los sistemas implicados en la misma. Determinan el grado de limitación de respuesta al ejercicio. Sistemas implicados Respiratorio, cardiovascular y musculo esquelético de los cuales los 2 primeros garantizan los requerimientos nec para un adecuado ejercicio y su principal tarea es garantizar las respiración celular principal fuente de energía para el ejercicio, garantizando de este modo la homeostasis.

HISTORIA

PECP INDICACIONES Evaluación de la tolerancia máxima al ejercicio Pacientes con enfermedad cardiovascular PECP Pacientes con enfermedad respiratoria Otras aplicaciones

Pacientes con enfermedad cardiovascular Evaluación funcional, pronóstica y de la respuesta al tto de pacientes con IC Selección de candidatos a trasplante cardíaco Diferenciación entre la disnea cardíaca y la pulmonar Evaluar el criterio Q en valvulares Evaluación de pacientes con cardiopatías congénitas Prescripción del ejercicio y evaluación del EF en pacientes sometidos a PRC

PECP. Variables Trabajo mecánico Intercambio de gases Ventilación Intensidad de trabajo (W) Intercambio de gases VO2 ,VCO2, RER, UAA Ventilación VE, VT, f , VE reserva, VE/VCO2 Slope Gases arteriales PaO2,PaCO2,AaPO2,SaO2 Cardiovascular FC, Reserva FC PAS, ECG, Pulso de O2 Equilibrio ácido-base pHa,PaCO2,exceso de base o CO3H- estándar Síntomas Disnea, angor precordial, claudicación a la marcha Roca Torrent J, Grupo de Trabajo SEPAR. Pruebas de ejercicio cardiopulmonar. Arch Bronconeumol 2001;37:247-268

PECP EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA DISNEA FATIGA DISCAPACITANTES

Capacidad Aeróbica Máxima: VO2 máx, VO2 pico

Intolerancia al ejercicio en la ICC Incompetencia cronotrópica DV sistólica y diastólica Alteraciones en el sistema ventilatorio Anomalías en el Q y metabolismo muscular WR VO2 pico < 25 ml.min-1.Kg-1 El VO2 representa un predictor de pronóstico en la IC

Análisis de VO2, VCO2, VE y FC en paciente con ICC VO2 pico Cohel-Sohal A. Practical Guide to Cardiopulmonary Exercise Testing. 2012

Umbral Anaeróbico Aumento del ácido láctico

Método V-SLOPE o Umbral de intercambio gaseoso Umbral Anaeróbico Ocurre entre el 40-60 % del VO2 máx Método V-SLOPE o Umbral de intercambio gaseoso Umbral ventilatorio

Umbral anaeróbico En la ICC es más sensible el método de los equivalentes ventilatorios vco2

Umbral Anaeróbico Bajo < 40 % Normal o no alcanzado VO2 Pico Disminuido ICC Disminuido Insuf Motivación Insuf respiratoria Normal Descond Físico Normal Sanos

Cociente respiratorio (CR, RIR, RQ,RER) Medida objetiva del esfuerzo máximo realizado Su valor de reposo esta entre 0.7 y 0,8 Un RIR > 1.10 es indicativo de una buena TE Un RIR < 1.00 refleja un esfuerzo cardiovascular submáximo realizado por pactes con afectaciones pulmonares

FC de reserva y de recuperación Pulso de oxígeno La FC aumenta linealmente con la carga En la ICC, la FC responde de manera exagerada durante niveles submáximos de VO2 La FCR se encuentra muy disminuida Presentan una mala recuperación de la FC

Pulso de Oxígeno (VO2/FC) Parámetro estimador del GC En sanos ↑ rápidamente entre el 50-60 % del VO2 pico y lo hace más lentamente a partir de esa intensidad. Muy dependiente de la FC y de la c(O2) inicial en sangre arterial

Pulso de Oxígeno (PO2) TPSV En la ICC se observa una ↓ del PO2 con una curva plana a lo largo de toda la prueba Caso clínico : Paciente con PO2 de 3-4ml en reposo sin ↑ debido al comienzo de una TPSV PO2

Arrecifes coralinos Isla providencia. Colombia

Pruebas de eficiencia ventilatoria Índice de eficiencia más usado La pendiente de esta curva representa el equivalente respiratorio para VCO2 (VE/VCO2) Una relación VE/ VCO2 < 30 es considerada normal

Pendiente VE/VCO2 Pendientes muy elevadas (>60) aparecen en la EPOC , la HTP y la IC En la IC es el resultado de anormalidades en la relación Ventilación – Perfusión Es un predictor pronóstico más potente que la estimación del VO2 pico Arena R et al. El riesgo de mortalidad ↑ en la medida que ↑ la pendiente VE/VCO2 Pacientes con IC y VO2 pico < 10 ml/Kg/min o VE/VCO2 > 40 son de alto riesgo

Pendiente VE/VCO2 Cohel-Sohal A. Practical Guide to Cardiopulmonary Exercise Testing. 2012

Reserva ventilatoria (BR=VE/MVV) La BR tiene utilidad diagnóstica en la disnea de causa inexplicable Incremento lineal de VE hasta AT, luego incremento adicional (curvilíneo) Sus valores normales se encuentran entre 0.3 y 0.5 En caso de BR < 0.2 debe pensarse en una causa pulmonar MVV : máxima ventilación voluntaria

Otros parámetros En sanos se observa una relación VD/VT < 0.30 en el pico del ejercicio. En los sujetos con IC el Vt no decrece apropiadamente en el esfuerzo por lo que ↑ la relación VD/VT , ↑ desproporcionado de la FR En la ICC la P(A–a) O2 < 35 mmHg y la PaO2 > 80 mmHg Estos valores solo se alterarían en presencia de neumopatías P (A-a) Diferencia alveolo- arterial de oxígeno

PECP y trasplante cardíaco Weber y Janicki (1982) Clase VO2 pico VT1 Deterioro funcional A >20 >14 Ausente-ligero B 16-20 11-14 Ligero-moderado C 10-15 8 -11 Moderado-severo D <10 < 8 severo VO2 pico: consumo pico de oxígeno medido al ejercicio máximo (ml.min-1.Kg-1) VT1: Umbral ventilatorio 1(ml.min-1.Kg-1)

PECP y trasplante cardíaco Mancini en 1991, valores iguales o inferiores a 14 ml. min-1. Kg-1 eran usados como criterio TC La AHA valida un VO2 pico < 10 ml. min-1. Kg-1 en un paciente que alcance el VT1 como una indicación absoluta para el TC Otros criterios son una pendiente VE/VCO2 > 50 y el poder circulatorio < 1000 mmHg. ml. min-1. Kg-1

Para llevar a casa Disnea pulmonar Disnea cardíaca Resultado del deterioro de capacidad ventilatoria y se distingue por: Un ↑ inapropiado de VE en relación a Capacidad Ventilatoria Máxima: (VE/VEmax) (Índice Reserva Ventilatoria): < 50 % VE excesiva para la WR alcanzada Incapacidad para alcanzar el AT. MVV ↓ por obstrucción o restricción en vías aéreas. Resultado de la pobre reserva cardíaca y se caracteriza por:   VO2 y AT bajos (pues existe poco envío de O2 a la periferia). BR normal. Rivas Estany E. Prueba de ejercicio cardiopulmonar

Para llevar a casa

¨La medicina es un arte de probabilidades y una ciencia de incertidumbres .¨ William Osler MUCHAS GRACIAS