Evaluación preoperatoria para cirugía de resección pulmonar

Presentación del tema: "Evaluación preoperatoria para cirugía de resección pulmonar"— Transcripción de la presentación:

1 Evaluación preoperatoria para cirugía de resección pulmonar
Sandra Patricia Diaz Residente de anestesiología U de A

2 introducción Los ppales avances:
La anestesia Para Cx torácica ha tenido notables avances en los últimos años. Los ppales avances: Evaluación preoperatoria Entendimiento fisiopatología respiratoria Métodos ventilación Tratamiento dolor POP Disminución de la morbimortalidad. La anestesia para la cirugía torácica ha conseguido en los últimos años notables avances en conocimientos de las técnicas básicas y de la fisiopatología pulmonar va a permitir al anestesiólogo desenvolverse con seguridad ante las situaciones críticas que se producen con frecuencia en esta especialida, lo que ha disminuido la morbimortalidad peri y postoperatoria.Éstos ha sido sobre todo: 1) La preparación preoperatoria con la delimitación de los criterios de operabilidad -resecabilidad. 2) El mejor entendimiento de la fisiopatología respiratoria del tórax abierto y de la ventilación a un solo pulmón. 3) Los métodos de ventilación del pulmón inferior (dependiente) y las distintas técnicas de asistencia ventilatoria al pulmón superior (no dependiente) durante la ventilación a un solo pulmón (CPAP, ventilación a alta frecuencia...) y, 4) La reanimación postoperatoria y, sobre todo, el tratamiento del dolor postoracotomía

3 introducción Mortalidad 3 – 4 % Complicaciones cardíacas 10 – 15 %
Complicaciones respiratorias 15 – 20 % Mortalidad 3 – 4 % Complicaciones cardíacas 10 – 15 % Pero a pesar del impacto positivo en la morbimortalidad que se ha observado en los ultimos años, cennesta intervencion, los riesgos no se han eliminado. Actualmente el porcentaje de complicaciones respiratorias asociadas al periodo perioperatorio oscila entre un 15-20% y mortalidad entre un 3-4%; la posibilidad de complicaciones cardíacas que son las segundas en frecuencia se sitúa entre un %. El acto quirúrgico va a provocar una agudización de su patología pulmonar. Intraoperatoriamente, el decúbito lateral, la anestesia, la cirugía y la necesidad de colapso pulmonar, producen una alteración en la relación ventilación perfusión (V/Q), con tendencia a la hipoxemia, disminución de la capacidad residual funcional (CRF) y edema intersticial difuso. Durante el postoperatorio, la disminución de la CRF estará incrementada por el dolor y la aparición de posibles atelectasias, habiéndose demostrado que la disminución de los volúmenes pulmonares, se sitúa alrededor de un 50% durante las primeras 24h, manteniéndose alterados entre una o dos semanas. Complicaciones respiratorias : Hipoxemia,Falla ventilatoria,Atelectasias Arritmias (FA),Muerte Current Opinion in Anesthesiology 2011, 17:

4 INDICACIONES Cáncer de pulmón Fistulas Broncopleurales.
Empiema/bronquiectasias/ /abscesos pulmonares Fibrotórax. Resección de Bulas, quistes y malformaciones AV. El diagnóstico más frecuente que indica una resección PULMONAR son elcáncer pulmonar,que es la ppal indicacion,ya que la Cx es la mejor opcion terapeutica para las neoplasias pulmonares de cel no pequeñas anatomicamente resecables . las bronquiectasias, neumopatías necrotizantes, secuelasde TBC, malformaciones y trauma. La resección más frecuente fue la lobectomía (76,8%), la segmentectomía en el 14,8%, la neumonectomía 6%, y las bilobectomías en 2,3%.

5 Tipos de resecciones Tipos de Resecciones: Resección en Cuña.
Segmentectomias. Lobectomías. Neumonectomía. Otro aspecto importante es el tipo de reseccion para el que esta programado,aunque las Consideraciones generales preanestesicas y anestésicas son similares en todos .La cantidad de parénquima que se espera sea eliminado,tiene una clara correlacion con la morbilidad y mortalidad pop. Asi la segmentectonia o la reseccion en cuña tienen un menor riesgo que la neumonectomia. Resección en cuña: Pequeña, no anatómica, de parénquima pulmonar. Indicada = Toma de biopsia, Dxtico de nódulo pulmonar indeterminado; metastasectomias; Resección Ca estadio I o II. Cx por Toracoscopia en lesiones localizadas en la periferia del pulmon Segmentectomia Excisión de un segmento Broncopulmonar. Incluye Nódulos Linfáticos, Bronquio, arteria. Indicado = Lesiones pulmonares supurativas (TBC, Bronquiectasias), Ca estadios tempranos (T1N0). Usualmente VATS Lobectomia:Resección del lóbulo pulmonar completo así como nódulos linfáticos Hiliar, interlobar y segmentarios, Tto estándar de Ca pulmón localizado de células no pequeñas. Usualmente por Incisión Posterolateral. Actualmente: Anterolateral. Esternotomías. VATS Reseccion del pulmón en su totalidad con pleura visceral. Indicado = Ca Pulmón (central, adherente a estructuras de Hilio, cruza fisuras) > común ahora = Bronquiectasias – Enf Crónicas Supurativas. Incisión Posterolateral. Valoración preoperatoria es igual, independiente de la extensión de la resección

6 Tipos de resección Mortalidad segmectectomía : 0,8 - 1,4%
Lobectomía : ,2 - 4,4% Neumonectomía: 3,1 – 16,7% Neumonectomia Lobectomia FEV1 disminuye % FEV1 disminuye % FVC disminuye % FVC disminuye % VO2 max disminuye 20 - 28% VO2 max disminuye 0 -13% Es importante conocer el tipo de reseccion al cual va a ser sometido el pte , ya que los riesgos se correlacionan con la extension de la exeresis o reseccion a realizar, asi la mortalidad en segmentectomias es de …. Too se ha visto incremento del riesgo de las neumonectomias derechas con respecto a las izquierdas. . Igualmente a largo plazo, como es de esperarse los cambios en el volumen pulmonar, difieren en una u otra, asi las lobectomiasmuestran menos consecuencias fxnales que una neumonectomia.las resecciones que involucranno mas de 1 lobulo, llevan a un deficir fxnal temprano seguido de una recuperacion tardia.la perdida fxn pulmonar permanente es peqeuña, y la capacidad al ejercicio es solo levemente reducida o no sufre ningun cambio De otrro lado , la neumonectomia lleva lleva a una perdida permanente temprana de 34 a 36% en la fxn pulmonar y del 20% en la capacidad al ejercicio.VO2 max por lo general disminuye 0-20%lobectomia y 20 – 28% luego de neumonectomía La reduccion fxnal depende de el lobulo removido, la lobectomia del lobulo medio, constituido por 2 segmentos , tiene un impacto fxnal mas pequeño que la lobectomia del lobulo inferior derecho, constituido por 5 segmentos. Despus de una neumonectomia , el espacio vacio que queda es parcialmente llenado por desplazamiento mediastinal y ascenso del diafragma. . Pleural fluid usually collects and replaces the pneumothorax. In spite of this, ventilatory capacity after neumonectomy may be surprisingly good. If the parenchyma of the remaining lung is normal, blood gases remain in the normal range both at rest and during exertion. NOTA:After lobectomy, the remaining lobes on that side rapidly expand to fill the vacant space, so that only a modest reduction in vital capacity in MVV and in DLCO occur. After surgery, the adaptation of the remaining lobe may take up to 3 months Incidences of complications vary, depending on the extent of mresection, the pulmonary reserve of the patient, and the presence of comorbid factors. Will This Patient Tolerate a Pneumonectomy? Peter D. Slinger, M.D., F.R.C.P.C

7 VALORACIÓN PREOPERATORIA
Evaluación global cardiorrespiratoria Identificación ptes con riesgo complicaciones perioperatorias Determinar la discapacidad a largo término luego de una resección Qx Comorbilidades cardiopulmonares Discapacidad pulmonar Despues de confirmar la resecabilidad anatomica del tumor, lo ptes deben ser sometidos a una completa evaluacion para determinar su capacidad para resistir la Cx y la perdida de tejido pulmonar resecado, LA CUAL SE CENTRA EN LA EVALUACION GLOBAL DEL ESTADO CARDIORRESPIRATORIO, INTENTANDO PREDECIR SU RTA FRENTE A LA RESECCION Y LA TOLERANCIA A LA MISMA, ademas la identificacion de ptes con riesgo elevado de complicaciones perioperatorias , que permitan la instauracion de un tto preoperatorio que optimice el estado fisico del pte ante la cx y la planificacion tanto de la anestesia , como las necesidades de soporte durante el pop inmediato Se debe balancear el riesgo perioperatorio inmediato de las comorbilidades cardiopulmonares y el riesgo de discapacidad pulmonar a largo termino, contra el riesgo de baja supervivencia , debido a untto suboptimo del ca pulmonar Supervivencia 2007

8 VALORACIÓN PREOPERATORIA
Historia clínica Esta valoracion puede dividirse en 3 grandes brazos: HC……. Laboratorio y Pruebas pulmonares específicas Examen físico

9 VALORACIÓN PREOPERATORIA
1.Historia clínica: Edad Tóxicos: tabaquismo Comorbilidades Quimio/radioterapia preoperatorio Dx histopatológico/tipo de Cx Clase fxnal Historia clinica detallada ,que incluya datos relevantes como la edad, se sabe que una edad por encima de los 70 años, esta asociada con complicaciones despues de una reseccion pulmonar, este riesgo incrementado esta dado ppalmente por las comorbilidaes, de este gpo de edad , mas que por el dato de la edad sola. Elderly patients in a good state of health do not have increased postoperative complications and should not be excluded from surgery solely on the basis of their age Fukuse y colab encontraro que la dependencia para la realizacion de las actividades de la vida diariay las ateraciones cognitivas fueron importantes predictores de complicaciones luego de la cx pulmonar. El habito de fumar, frecuente en estos ptes , no solo representa un Fr de riesgo para dllar ca de pulmon, si no que too esta implicado en la genesis de muchas otras enfermedades que aumentan la morbimortalidad como es la EPOC y la enfermedad aterosclerotica Igualmente importante , determinar la presencia de comorbilidades asociad, principalmente pulmonar y cardiovascular: se ha observado que la EPOC está presente en un 70-90% de estos pacientes y que alrededor de un 20% asocian además patología cardiovascular (HTA, cardiopatías y/o arteriopatía vascular periférica). En relación a la enfermedad actual: el diagnóstico histopatológico y las características anatómicas de la tumoración nos permitirán conocer el tipo de cirugía y dificultades que pueden plantearse para su realización; en cuanto a las manifestaciones clínicas, es importante conocer como ha debutado la enfermedad y que signos respiratorios produce (presencia de disnea y como limitación de su actividad física), si se acompaña de síndrome tóxico y si se asocia a un síndrome paraneoplásico (síndrome miasteniforme, carcinoides etc...). La quimioterapia y radioterapia poreoperatoria , fr/ usado como neoadyuvante en ptes con Dx de ca pulmon, se asocia con incremento de la morbimortalidad POP. La hria too debe incluir la capacidad fxnal del pte y el grado de limitacion para las actividades encaminada a la identificacion de enfremedades coexistentes o sintomas sospechosos de ellos

10 VALORACIÓN PREOPERATORIA
Dedos en palillo de tambor 2.Exámen físico Disnea Un examen fisico exhaustivo que permita definir o sospechar patologia subyacente, ppalmente cardiopulmonar En importante, el estado nutricional del pte,DNT u obesidad ya que añaden riesgos Qx y too pueden predecir dificultades en la extubación por déficit muscular respiratorio Too determinar la presencia de disnea, tiraje, cianosis y ldedos en palillo de tambor, indican el grado de afectación del parénquima pulmonar subyacente y denotan dificultad en la ventilación severa. En la auscultación, la presencia de roncus y sibilantes de carácter inspiratorio pueden indicar crecimiento endoluminal de la tumoración; las zonas con disminucion del MV, traducirán atelectasias y derrames pleurales que generalmente secundarios a la neoplasia. La ingurgitación yugular y/o la presencia de edemas, son signos de insuficiencia cardiaca, o de compresión de la vena cava superior. Un ritmo de galope o crepitantes finos, podrían indicar una descompensación cardiaca. Edema, hepatomegalia, cianosis, distal o central, tórax en tonel, tercer o cuarto ruido o galope, desdoblamiento o reforzamiento del segundo ruido edemas IY

11 VALORACIÓN PREOPERATORIA
3.Evaluación pulmonar específica El proceso de toma de decisiones debe basarse en guıas de practica clınica publicadas.para esta cx o intrevencion existe en la literatura medica al meno 2, una delAmericanCollegeof Chest Physicians y otra de las sociedades europeas (European Respiratory Society y European Society of Thoracic Surgeons). Sin duda,ladecision de operar o no aun paciente con Cancer de pulmon y funcion pulmonar lımite debe ser individualizada,multidisciplinaria y basada en las mejores evidencias cientıficas .Hay que tener en cuenta que,de acuerdo con las tasas de supervivencia publicadas, lareseccion pulmonar en el carcinoma broncogenico puede considerar se un tratamiento curativo en los estadios iniciales de la enfermedad,pero no en los avanzados, y que para estos ´ ultimos hay terap euticas alternativas que pueden ofrecer una paliacio´n aceptable con menor riesgo que la cirugıa. Porlo tanto,estanimportanteevitarlatoracotomı´a enpacientesdealto riesgofuncional,contumoresenlosqueespocoprobablela lobectomı´a, comonoexcluirdelmejortratamientoapacientesde altoriesgoperopotencialmentecurablesmediantereseccio´n pulmonar.

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3.Evaluación pulmonar específica Fase 1 Función Pulmonar total Espirometría DLCO G. Arterial/ oximetría Función Pulmonar individual Fase 2 Gammagrafía Y por ultimo esta la evaluacion pulmonar especifica, importante para predecir si el pte es candidato a la Cx y si puede tolerar la reseccion , puede ser dividido en e etapas , donde los test se realizan en forma gradual, para cumplir con los objetivos citados y ayudar a la estratificacion del riesgo del pte previo a la cx . pero es claro que no existe una prueba capaz de definir con seguridad la presencia de complicaciones pop No hay un único test de FR con suficiente sensibilidad – Especificidad para predecir resultado en todo paciente de Cx pulmonar. Los test de la 1° etapa comprenden….. Fase 3 Reserva cardiopulmonar Prueba de ejercicio Chest 2003;123: Semin Cardioth Vasc Anesth june 2008; 12:

13 Pruebas de fase 1: Espirometria y volúmenes pulmonares Evalúa: VEF1
Realizar en todos los ptes programados para resección pulmonar Evalúa: VEF1 CVF FEM FEF 25-75% VVM En la 1° fase comprende las pruebas fxnales respiratorias, que se deben realizar sistematicamente a todos los ptes programados para cx de resección pulmonar. La espirometria es un test de facil acceso, simple , barato y estandarizado, los indices espirometricos que comunmente se evaluan y han sido extensamente estudiados incluyen: VEF1, CVF,FEF 25-75% y la ventilacion voluntaria maxima (VvM) La CVF refleja el volumen pulmonar, mientras que VEF1 y el FEF25–75%, reflejan flujo de aire. La VVM representa la fuerza de los musculos respiratorios y se correlacionqa con la morbilidad pop,sin embargo es muy dependiente del esfuerzo del pte. De todos los indices el VEF1 , está considerado como el mejor para predecir complicaciones de la resección pulmonar en la evaluación inicial, y es el más utilizado para la toma de decisiones

14 Pruebas de fase 1: Espirometría y volúmenes: Inoperable VEF1
FEF 25 – 75% VVM Neumonectomía > 2L 1.6 55 Lobectomía > 1.5L 0.6 40 Segmentectomía > 0.6L Inoperable < 0.6 < 35 Clasicamente estos son los valores que se aceptan para permitir los diferentes procedimientos de reseccion pulmonar. Si el FEV1 es > 80% , (otros > 60%)del teórico o L> 2L, sin evidencia de síntomas de disnea de esfuerzo o enfermedad pulmonar intersticial, el paciente es apto para la neumonectomía sin una evaluación fisiológica adicional, o para lobectomía si el FEV1 es> 1.5L, and >0.6 L for wedge or segmental resections Los parametros que se encuentren el recuadro too se consideran criterios , que aumentan el riesgo de morbimortalidad VEF1 sigue siendo el principal determinante de complicaciones Pulmonares POP y es el más usado para determinar decisiones. La espirometría simple, es la prueba funcional que proporciona mayor información con un mínimo costo. Entre los parámetros que pueden obtenerse de la misma, los más empleados son: la capacidad vital forzada o volumen total de aire espirado (FVC) y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEVI); para que su interpretación sea más exacta, los resultados se corrigen según la estatura, el peso y la edad del individuo, hablando en ese caso de valores predichos o corregidos. Los valores normales de la FVC, son de 6,5L para el hombre y 5L para la mujer, reflejando su disminución una enfermedad pulmonar restrictiva. Los valores teóricos para el FEV1, son unos ±5.5L (85%.) en personas jóvenes y ±4.2L (65%) en ancianos y tanto su disminución como la del índice FEV1/FVC, indican una enfermedad pulmonar obstructiva. Se considera que el riesgo quirúrgico esta ↑, cuando el valor del FEV1 predicho es inferior al 50% (2L) y lo mismo para el índice. Static lung volumes measured by helium diffusion or body plethysmography have been suggested to appreciate the extent of overinflation as a potential risk factor. Recommendations for the residual volume (RV) vary recommending <2 L. For the ratio between RV and total lung capacity (TLC) (RV/TLC), recommendations are <50% del pp VEF1/CVF: <50% predicho VR/CPT: >50% predicho Chest 2007;132:161S-177S

15 Pruebas de fase 1: Capacidad de difusión del CO:
Predictor de morbilidad y mortalidad < 60% asociado mortalidad indicado: disnea de esfuerzo ? EPI Otro de los test , que forman parte de la etapa 1 es la capacidad de difusion de el pulmon para el CO,este test refleja la superficie alveolar disponible y la integridad de la membrana alveolo-capilar, siendo considerado por algunos autores como el parámetro aislado más predictivo de morbimortalidad Si el paciente presenta disnea con el ejercicio o de esfuerzo o si hay evidencia de enfermedad pulmonar intersticial en los rx, la medición de la DLCO se recomienda, incluso si el FEV1 es adecuada Existe una cierta discrepancia a la hora de recomendar la determinacion preoperatoria de la DLCO.Mientras que en las guia del AmericanCollege of Chest Physicians se recomienda solo en los casos con disnea no explicada por los valores de la espirometrıa forzada,o con evidencia radiologica de alteracion pulmonar intersticial,enla guıas de las sociedades europeas(EuropeanRespiratorySociety y EuropeanSocietyofThoracicSurgeons)2, se recomienda su medicion preoperatoria en todos loscasos.Personalmente considero esta opcion mas acertada debido a que la prediccion del riesgo de la reseccion es mas ajustada si se dispone en todos los casos del valor preoperatorio de la DLCO. Corte: Neumonectomía<50% predicho Lobectomía <40% predicho

16 Pruebas de fase 1: Gases arteriales:
- PaO2 <60 mmHg poco predictivo - PaCO2 >45 mmHg  morbimortalidad - SaO2 < 90 % Y el 3 test en esta 1° fase son los gases arteriales, este test no ha sido extensamente estudiada como predictor de complicaciones pop. una PaO2≤ a 60mmhg y una PaCO2> a 45mmhg son indicativos de morbimortalidad aumentada,suponiendo un mayor riesgo.no deben ser usados como criterios de exclusion de la Cx La PaO2 sin embargo se considera un parámetro poco predictivo en reposo, aunque el conocimiento de su valor resulta muy útil en el postoperatorio inmediato, para determinar el grado de hipoxemia tolerable. La PaCO2 por el contrario, si que tiene valor predictivo ya que mantiene una buena correlación entre las cifras pre y postoperatorias; en este sentido, la constatación de una hipercapnia que no se corrige pese a la hiperventilación, traduce el fallo de los mecanismos de compensación por disfunción pulmonar y por tanto la posible necesidad de ventilación mecánica tras la cirugía Hypercapnia (ie, Pco2, 45 mm Hg) in arterial blood has been a relative contraindication to lung resection as it indicates chronic respiratory failure. However, in a study by Morice et al,9 it has been reported that patients with a Pco2 of 45 mm Hg did well postoperatively. A few other studies7,10 did not find that a Pco2 of 45 mm Hg was predictive of postoperative complications. No son criterios exclusión CX

17 recomendaciones 1.Paciente para resección pulmonar (IC) espirometria - VEF1> 80% o > 2Lt neumonectomía - sin disnea o EPI -VEF 1 > 1,5 Lt lobectomia 2.Ptes disnea o EPI aún con VEF1 normal DLCO 3. VEF1 o DLCO < 60% test fxn pulmonar POP No más estudios Para resumir esta 1° etapa, las recomedaciones dadas por las guias del colegio americano de torax, son : 1.Todo pte considerado para reseccion pulmonar por Ca pulmonar, se recomienda realizar una espirometria. Si el VEF 1 > 80% del predicho o > 2 Lt , y no hay evidencia de disnea con el ejercicio o EPI, el paciente es apto para ser llevado a neumonectomia y en el caso de la lobectomia , el VEF 1 debe ser > 1,5Lt con las mismas indicaciones que para la neumonectonia 2.En los ptes que si tengan disnea con el ejercicio o EPI, incluso con VEF 1 adecuados, se recomienda medir la DLCO 3.En los ptes con VEF1 o DLCO < 80% del predicho, es recomendable que se mida la fxn pulmonar POP FASE 2 Chest 2007;132:161S-177S

18 Pruebas de fase 2: Función post resección
Indicadas en: Obstrucción Grave a Moderada VEF1 predicho inferior al requerido. DLCO ó VEF1 medidos menores al 60% Limitación funcional importante. El 2° escalon ,lo constituye las pruebas de fxn pulmonar pop predicha,los cuales permiten calcular la contribucion relativa a la fxn pulmonar que tiene el tejido pulmonar que va a ser removido. Objetivo Determinar de manera cuantitativa la cantidad de función que se perderá con Cx.

19 Pruebas de fase 2: Función post resección
Gammagrafía de ventilación perfusión Método preferido en neumonectomias %ppoVEF1 = %VEF1pre * (1- fracción total de perfusion del Pulmón resecado) Actualmente = - ppoVEF1 < 0,8 L (40%) contraindica neumonectomia Los metodos usados para esta propuesta incluyen ….. G V/Q con radionuclidos (tecnecio/ xenon) es el metodo preferido para para estimar el VEF1 y la DLCO POP (predicho POP) despues de una neumonectomia , debido a que el metododo anatomico tiende a subestimar los valores del VEF1 POP actual. Este test informa sobre la cantidad de FS que recibe cada pulmon, y presenta una buena correlacion con la fxn ventilatoria tras la resección El VEF 1 predicho pop despues de una neumonectomia se calcula usando el método de la perfusión con esta formula …. Principio: No todo el parénquima que se planea resecar contribuye a la función pulmonar que se mide por la espirometría. Xenón 133 (133Xe) o Tecnécio 99 (99Tc) intravenosos. Se considera que el pulmón derecho contribuye con un 55% de la función pulmonar total, y el izquierdo con el resto

20 Pruebas de fase 2: Función post resección
En lobectomías: PPO VEF1 : VEF1 preop x (1 – y/z) y: # segmentos pulmonares fxnales a resecar z:# total de segmentos fxnales Para calcular el % VEF 1 predicho POP en el caso de una lobectomia , se recomienda los metodos anatomicos. La formula para calcular …… Recordando que en el pulmon derecho : el lobulo superior tiene 6 subsegmentos,el medio 4 y el inferior 12, y en el izqueirdo tanto el lobulo superior como el inferior tienen 10 subsegmentos. Tambien puede ser aplicado a segmentectomia, debido a que la lobectomia no causa una perdida significativa / mayor de la fxn comparado co una segmentectomia El riesgo perioperatorio incrememta cuando la VEF 1 Ppo es< 40%: se han descrito tasas de mortalidad hasta del 50% complicaciones : VEF1PPO < 40%

21 ppoVEF 1 < 40% - ppo DLCO < 40%
Igualmente se puede establecer el ppo DLCO aplicando la misma formula. %PPO VEF1 x %PPO DLCO : < 1650 %PP Fase 2 Entonces ppoVEF 1 < 40% - ppo DLCO < 40% Igualmente el % PPO DLCO puede ser determinado usando la misma fomula, tanto para neumonectomia como para lobectomia. Y se considera un fuerte predictor de mortalidad Pierre y colab sugiere que el producto del VEF1 %PPO x % PPO DLCO < 1650 %PP=, puede servir como un mejor umbral discriminativo para evaluar el riesgo perioperatorio Fase 3

22 Pruebas de fase 3: Función cardiopulmonar
Opciones Test ejercicio cardiopulmonar Test caminata 6 minutos Test subir escalera Test desplazamiento a pie “shuttle walk test” La pruebas de fase 3, la constituyen las pruebas de esfuerzo, cuyo valor 1° es la medicion de la reserva cardiopulmonar, en lugar de la reserva pulmonar sola,durante el ejercicio hay un incremento del consumo de O2,produccion de CO2 y del GC, los cuales tienen un efecto de estress sobre el corazón y los pulmones , simulando una Cx pulmonar mayor . Las opciones con las cuales contamos son ……… Las guias la recomiendan como el paso siguiente en los ptes con …… Indicada : PPO VEF1 /DLCO < 40% PPO

23 Pruebas de fase 3: Función cardio pulmonar
Pruebas de esfuerzo: registro continuo : EKG Rta fc al ejerccio VM VO2/min (VO2 max) El test de ejercicio cardiopulmonar formal, consiste en un registro continuo : EKG, rta de la fc al ejerccio, ventilación minuto y consumo de o2/min, por medio del cual se puede medir el VO2 maximo, que me permite la estratificacion de mortalidad perioperatoria. Asi con menores valores de consumo de O2, mayor riesgo de complicaciones, incluyendo muerte Estratifica mortalidad perioperatoria

24 Pruebas de fase 3: Función cardio pulmonar
Pruebas de esfuerzo Valores Absolutos de VO2 máx: Neumonectomías = > 20 ml/Kg/min ó > 75% del predicho Morbilidad < 10%. Lobectomías >15 ml/kg/min. < 10 ml/kg/min contraindica cualquier tipo de resección. Para neumonectomia se acepta un VO2 max puede ser llevado a cx con una tasa de mortalidad baja < 10 tienen un alto riesgo de muerte inytaoperaorio Incidencia de complicaciones POP: VO2 max > 20ml/kg/min: 10% VO2 max >15 < 20ml/kg/min: 66% VO2 max < 15ml/kg/min ≈ 100% > 75 % VO2 max predicho: 90 % no complicación Morbilidad del 100% con VO2 < 15 ml/kg/min

25 Pruebas de fase 3: Función cardio pulmonar
Test de subir escaleras Ventajas: -Fácil -No invasiva -Capacidad de predicción Limitaciones: No se ha realizado de manera estandarizada Si el test de ejercicio cardiopulmonar formal no esta disponible, se deben considerar otros tipos de test, como el test de subir escaleras, es una prueba facil , no invasiva y ha demostrado una buena capacidad de prediccion de morbimortalidad perioperatoria. Entre las limitaciones , se cuenta que no se ha realizado de una manera estandarizada , la duracion del ascenso, la velocidad, el # de pasos por tramo, la altura de cada paso y los criterios para parar el test , han variado de estudio a estudio , Neumonectomia : subir 5 pisos VEF > 2 Lt VO2 max > 20 ml/k/m Lobectomia : subir 3 pisos VEF > 1.7 Lt no sube 1 piso VO2 max < 10 ml/k/m : alto riesgo muerte

26 Pruebas de fase 3: Función cardio pulmonar
Caminata de 6 minutos >600 metros → 15 ml/kg/min Test desplazamiento a pie “shuttle walk test” Otros sustitutos al tes de ejercicio c/P son el desplazamiento a pie y la caminata de los 6 minutos, pero el valor de estos test para predecir VO2 max es limitado En el test de la caminata de los 6 min, el pte es instruido para caminar tan lejos como sea posible en el T° asignado, se permite el reposo durante el test, y aunque la interpretacion de la distancia caminada no esta bien estandarizada Ambos test pueden ser mas efectivos en identificar ptes que se desaturan durante el ejercicio, aunque el valor de esta observacion no esta claro, se ha reportado que una desaturacion mayor del 4% durante el ejercicio, indica un alto riesgo de complicaciones perioperatorias. Identificar ptes con deSATO2 > 4% : riesgo complicaciones perioperatoias

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30 conclusiones 1.Cx de resección pulmonar implica una morbimortalidad importante. 2.El objetivo de la evaluación preoperatoria es identificar pte de alto riesgo para dllar complicaciones perioperatorias y limitación fxnal significativa a largo plazo. 3.La Cx es la mejor opción terapeutica en Ca pulmón (cura). Que viene condicionada tanto por el tipo de intervencion como por el estado del pte 2.tras la reseccion pulmonar, usando los test dx para la valoracion de la reserva C/P

31 Pruebas de Ejercicio VO2: consumo de oxígeno.
VO2max: cuando la VO2 ya no puede aumentar, alcanza una meseta a la cual se le conoce como VO2max y representa el límite de la capacidad del sistema cardiorrespiratorio del paciente estudiado. VO2 pico: cuando el paciente tiene que interrumpir el esfuerzo por fatiga o disnea antes de que la curva de consumo alcance una meseta

32 En la analítica, destacaremos el hallazgo de leucocitósis (que indicará la coexistencia de un proceso infeccioso); un hematocrito elevado (que traduce la presencia de insuficiencia respiratoria); la hipoproteinemia (desnutrición), y alteraciones de la cogulación. Entre las exploraciones complementarias, destacan por la relación simplicidad/cantidad de información, la radiografía simple de torax y el electrocardiograma. La Rx de tórax anteroposterior y lateral, es la exploración radiológica que va a proporcionar mayor información desde el punto de vista anestésico, ya que nos permitirá observar: -estenosis y desviaciones de la tráquea, indicando posibles dificultades con la intubación y ventilación; -derrames pleurales, que producirán una disminución de los volúmenes pulmonares; -horizontalización de la parrilla costal y bullas, en pacientes con EPOC por enfisema; -atelectasias, neumonías y patrones reticulares, que alterarán la relación ventilación/perfusión con aumento del shunt e hipoxemia;- cardiomegalia y edema intersticial difuso que indicarán posible fallo cardíaco. En la interpretación del ECG, debemos valorar principalmente, los signos de sobrecarga, hipertensión pulmonar (HTP), e insuficiencia cardiaca especialmente derecha; la sospecha de HTP y/o insuficiencia derecha requieren una valoración cardiológica y tratamiento adecuado, en casos extremos podría incluso contraindicar la resección; los trastornos del ritmo pueden ser secundarios a la invasión neoplásica, en pacientes anteriormente asintomático. Pruebas en varias etapas ayudan a estratificar el riesgo y las metas deseadas para llevar pte a Cx. Indices espirometricos y DLCO deben realizarse primero. Aunque existen numerosos test fisiologicos no hay medida unica que sea el Gold standard en predecir complicaciones pero ciertos criterios cuando estan presentes pueden ser predictores de desenlaces. Constituyen la 2ª etapa de la valoración preoperatoria y amplían la información aportada por la valoración clásica que pese a ser muy útil, resulta insuficiente dadas las características de la cirugía y de los pacientes. Dichas pruebas, estudian el funcionalismo cardiorespiratorio, determinando el intercambio gaseoso, los volúmenes pulmonares, el estado del parénquima y la adaptación del corazón y los pulmones a la cirugía. Su objetivo será la identificación de aquellos pacientes con un riesgo de morbimortalidad elevado, intentando predecir en qué casos, la cirugía puede resultar prohibitiva. Las pruebas de función cardiopulmonar pueden agruparse en tres estadíos, siendo inicialmente sencillas y baratas y adquiriendo complejidad en relación a los resultados obtenidos. La obtención de buenos resultados en el primer estadío, evita tener que realizar las pruebas que incluyen los siguientes.