Parte 1ª: HISTORIA José es un trabajador de la construcción de 57 años, fumador desde su juventud. Aunque refiere que ya desde hace años presentaba tos.

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1 Parte 1ª: HISTORIA José es un trabajador de la construcción de 57 años, fumador desde su juventud. Aunque refiere que ya desde hace años presentaba tos y se fatigaba al subir las escaleras, desde hace una semanas siente “fatiga” aún en reposo, por lo que acude al médico ESPIROMETRÍA Volumen de reserva inspiratorio = 2.5 L (valor normal, para su talla, 3.3) Volumen corriente L (valor normal, para su talla, 0.5) Volumen de reserva espiratorio L (valor normal para su talla 1) Volumen residual L (valor normal, para su talla, 1.2) FEV1 (volumen espiratorio forzado en un segundo) L (normal 83 % de la capacidad vital) GASES PLASMÁTICOS pO2 71 mEq/L (75-100) pCO2 52 mmHg (35-45) [HCO3-] 29 mEq/L (23-27) pH 7.37 ( ) Considerando solo los valores de PCO2, bicarbonato y pH arterial ¿Qué trastornos ácido-base son posibles? Si consideramos únicamente estos valores, vemos que la PCO2 y el bicarbonato están elevados. Esto podría deberse a una acidosis respiratoria, que elevase la PCO2 por un fallo en la ventilación, y que el riñón estuviese aumentando la producción de bicarbonato para compensar. Pero también podría deberse a una alcalosis metabólica, en la que el fallo inicial fuera un aumento en el bicarbonato y el aumento de PCO2 fuera un mecanismo compensador del pulmón. Puesto que el pH está dentro de lo normal, ambas alteraciones serían posibles Considerando todos los datos disponibles ¿Qué tipo de trastorno ácido-base es más probable? La espirometría muestra una marcada reducción del FEV1 (24% de la capacidad vital), lo que indica una enfermedad obstructiva de las vías respiratorias. El volumen residual y el volumen de reserva espiratorio están aumentados, lo que frecuentemente sucede en las enfermedades obstructivas por la dificultad en el vaciamiento del pulmón. Esto, junto con los antecedentes de fumador del paciente sugiere que la alteración primaria es una acidosis respiratoria debido a la retención de CO2. ¿Por qué el bicarbonato en plasma está elevado? El aumento de bicarbonato en una acidosis respiratoria se debe al aumento en la producción del mismo por el riñón. Parte de este bicarbonato se combina con el exceso de protones producido por la disociación del CO2, y puede conseguir que el pH permanezca dentro de los límites de la normalidad.

2 Parte 2ª: Un año más tarde ingresa en urgencias con marcada dificultad respiratoria, debilidad y confusión mental. La exploración muestra edema en los tobillos y una presión venosa en la yugular de 20 cm de agua (normal = 8). La presión arterial es 100/60 mmHg. [Na+] en plasma 153 mEq/L ( ) [K+] en plasma 2.5 mmHg (3.5-45) [Cl-] en plasma 138 mEq/L ( ) [Na+] en orina 4mEq/L (5-150) Densidad de la orina ( ) El cateterismo de la arteria pulmonar con un catéter Swan-Ganz indica una presión media en la arteria pulmonar de 28 mmHg (normal 12-16) La combinación de presión arterial sistémica reducida y presión venosa elevada sugiere un defecto en la capacidad bombeadora del corazón, es decir, una insuficiencia cardiaca. La elevación de la presión pulmonar indica un aumento de la resistencia pulmonar. La hipoxia en las enfermedades respiratorias produce vasoconstricción de las arterias pulmonares, por lo que puede llegar un momento en que el corazón no pueda bombar la sangre adecuadamente a través de la circulación pulmonar. ¿Por qué esta elevada la concentración en plasma de sodio y disminuida la de potasio? La disminución de la presión arterial estimula la producción de renina en el riñón, lo que a su vez aumenta la producción de angiotensina II y la secreción de aldosterona. La insuficiencia cardiaca es una situación de hiperaldosteronismo secundario, en que el aumento de aldosterona se debe a una causa externa a las propias glándulas suprarrenales. El aumento de aldosterona aumenta la reabsorción de sodio y la secreción de potasio, de ahí el aumento de sodio y la disminución de potasio en plasma. La elevación de sodio en plasma también estimula la secreción de ADH, por lo que se retiene agua y se elimina una orina concentrada. La retención de agua trata de aumentar el volumen de plasma y normalizar la presión arterial, pero debido al fallo del bombeo del corazón, parte del agua se acumula en los tejidos y produce edema. ¿Por qué está disminuida la excreción de sodio en la orina mientras que su concentración en plasma está elevada? En una situación en que la concentración de sodio está elevada en plasma, la respuesta adaptativa normal del riñón sería aumentar su excreción en la orina. La baja concentración de sodio en la orina indica que esto no está sucediendo, al contrario, el aumento de sodio en plasma se debe a que el riñón no lo está excretando adecuadamente. El motivo es el aumento de aldosterona, que estimula la reabsorción de sodio y por tanto tiende a aumentar su concentración en plasma y disminuirla en orina.

3 Parte 3ª: A pesar del tratamiento, el paciente empeora. Se encuentra inconsciente, con la piel pálida y fría. La presión arterial baja a 50/35 mmHg, y la frecuencia cardiaca es de 130 latidos/min IONES PLASMÁTICOS [Na+] en plasma 154 mEq/L ( ) [K+] en plasma 5.5 mmHg (3.5-45) [Cl-] en plasma 125mEq/L ( ) pO2 59 mEq/L (75-100) pCO2 49 mmHg (35-45) [HCO3-] 12 mEq/L (23-27) pH 7.01 ( ) [creatinina] en plasma 7.5 mg/100 ml ( ) creatinina] en orina 450 mg/100 ml GASES PLASMÁTICOS CREATININA El volumen de orina está disminuido, produciendo 400 ml por día La presión arterial está marcadamente reducida, hasta un nivel que no permite la adecuada perfusión de los tejidos, situación que se denomina choque cardiovascular. El choque suele acompañarse de acidosis metabólica, debido a la acumulación de ácido láctico producido por la hipoxia tisular. Ahora tiene una acidosis mixta, respiratoria y metabólica, con la pCO2 elevada y el bicarbonato bajo. Por ese motivo el patrón no coincide con ninguna alteración ácido-base pura Calcule el aclaramiento de creatinina ¿Qué conclusión puede extraerse de este dato? El aclaramiento de creatinina es igual a 450 x 400 / 7.5 = ml/día = 17 ml/min. El aclaramiento de creatinina es aproximadamente igual al filtrado glomerular, que debería ser de 125 ml/min. Por tanto, esta es una situación de insuficiencia renal aguda, probablemente debida a que la presión y el flujo en los capilares glomerulares es demasiado bajo para permitir la filtración de un volumen adecuado de líquido. Esto hace que la creatinina, y otras sustancias que deberían ser eliminadas se acumulen en el plasma.