ARTRITIS REUMATOIDE AulaMIR 2011 Pedro Alarcón

EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia: 1% Relación 3 mujeres por cada hombre. 35-40 años.

ETIOPATOGENIA Factores ambientales: Predisposición individual: HLA DR4, DR1, DR10. Poligénica Factores ambientales: - Infecciones: VEB, CMV, micoplasma, rubeola, parvovirus - Tabaco (único factor demostrado). CONSECUENCIA INMUNOLÓGICA

ETIOPATOGENIA: INMUNOLOGÍA INMUNOSUPRESORES (METOTREXATE, LEFLUNOMIDA,CTC…) Infiltración LT CD4 (CD69) en sinovial (perivascular) ANTI-TNF (INFLIXIMAB, ETANERCEPT) LTCD4 (+) Macrófagos → Il1, Il6, TNF (+) LB → AutoAc (FR, anticitrulina, IC) RITUXIMAB ENFERMEDAD SISTÉMICA AINES, CTC Citoquinas → PANNUS (fibroblastos, mastocitos y osteoclastos) proteasas DESTRUCCIÓN ÓSEA

CLÍNICA: ARTICULAR St generales: artromialgias, pérdida de peso, febrícula, depresión... Afectación POLIARTICULAR Tumefacción SIN ERITEMA SIMÉTRICA St ppal: DOLOR al movimiento. Predominio articulaciones pequeñas: manos y pies. RIGIDEZ matutina ≥ 1h Las más frecuentes: Metacarpofalángicas Muñeca Interfalángicas proximales (IFP) METATARSOFALÁNGICAS. Fase avanzada: Carpo en tenedor Pulgar en Z Desv cubital de dedos Hiperext IFP (cisne)

CLÍNICA: ARTICULAR 2 Otras afectaciones: Rodilla: la más invalidante. Quiste de Baker. Columna: Subluxación atlo-axoidea. Rara dorsal. NO lumbar. Temporomandibular. Cricoaritenoidea: disfonía Huesecillos del oído: sordera.

CLÍNICA EXTRARTICULAR. Relacionado con nivel de FR NÓDULOS REUMATOIDES: 20-30% de los pacientes. Es un fenómeno vasculítico. El 100% tienen FR +. Generalmente asintomáticos. Pueden infectarse. Localizados: CODO, zonas de roce, occipucio, periarticulares, tendon de Aquiles, meninges, pleura, corazón, médula espinal… AP: centro necrótico, histiocitos en empalizada. VASCULITIS PIEL: necrosis, púrpura, úlceras, pioderma gangrenoso. Nervioso: mononeuritis múltiple, polineuritis. Infartos viscerales.

CLÍNICA EXTRARTICULAR PLEUROPULMONAR (más en hombres) Pleuritis con derrame pleural: Glu ↓↓ y Complemento↓ Fibrosis intersticial con alteración de la DLCO HTPulmonar (raro). Bronquiolitis obliterante en tto con penicilamina Nódulos:cavitación, fístulas, neumotórax. Sd de CAPLAN: AR + neumoconiosis CARDÍACA Pericarditis. Dilatación raíz A: Iao. Otras: taponamiento, arritmias…

CLÍNICA EXTRARTICULAR NEUROLÓGICA Vasculitis: mononeuritis múltiple. Vasculitis. Por compresión: Túnel carpiano, tarsiano, cervical. NO SNC. OCULAR (rara). Epiescleritis (esclera superficial roja). Escleritis: 1ª CAUSA es la AR. Cuidado con escleromalacia perforante y endoftalmitis. Asociado Sd Sjogren: queratoconjuntivitis seca. OSTEOPOROSIS: asociado a CTC LINFOMA B de células grandes.

CLÍNICA EXTRARTICULAR SD DE FELTY ESPLENOMEGALIA Tendencia a infecciones G+ CITOPENIAS (neutropenia) Hiperpigmentación de mmii y úlceras. Adenopatías. Pleuropericarditis. NEFROPATÍA AINEs: IRe prerrenal. Sd nefrótico por amiloidosis secundaria. GMN por fármacos, per sé, por vasculitis Túbulo-intersticial: Sd de Sjogren.

EROSIÓN MARGINAL DESVIACIÓN DEDOS PIE Falanges en cuello de cisne OSTEOPENIA YUXTARTICULAR, EROSIONES

NÓDULOS REUMATOIDEOS SUBLUXACIÓN ATLO AXOIDEA NÓDULOS REUMATOIDEOS

PIODERMA GANGRENOSO GANGRENA DIGITAL VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA

HALLAZGOS RADIOLÓGICOS Apoyan al dx clínico. Ningún hallazgo es dx en sí. Tumefacción de partes blandas (lo más precoz). Osteopenia yuxta-articular. EROSIONES ÓSEAS: Mal pronóstico si precoces. En forma de quistes subcondrales o pérdida de cartílago. Luxaciones/subluxaciones. LA RX PUEDE SER NORMAL La RMN de manos ofrece mayor sensibilidad que la Rx

HALLAZGOS DE LABORATORIO ANALÍTICA GENERAL: Anemia normocítica de procesos crónicos. Leucocitosis: parámetro de inflamación, como la trombocitosis. Con fórmula N. Leucopenia en Sd de Felty (también trombopenia…). Puede haber linfocitosis importante si se asocia a leucemia linfoide crónica T. Eosinofilia que condiciona peor pronóstico. Reactantes de fase aguda: VSG, PCR, ceruloplasmina, haptoglobina, α globulinas. Líquido sinovial inflamatorio: turbio, viscosidad ↓, leucos: 2000-50000 con predominio de PMN, lactico ↑, glucosa N o algo ↓.

HALLAZGOS DE LABORATORIO FACTOR REUMATOIDE: AutoAc contra la fracción Fc de la IgG. Sensibilidad: 75% aprox. Especificidad 70-90%. El 5% de sanos y el 15 % de más de 65ª lo tienen. (el 1/3 de los FR+ tienen AR). No sirve como screening ni como seguimiento sino como pronóstico. Como diagnóstico sirve para confirmar si clínica sugestiva de AR. Elevado en 100% de nódulos sc o vasculitis. Elevado en: LES, Sjogren, hepatopatías, lepra, sarcoidosis, TBC, mononucleosis, FPI, endocarditis…

HALLAZGOS DE LABORATORIO AC ANTI PCC (anti péptido cíclico citrulinado) o ANTICITRULINA: Sensibilidad similar al FR aunque más precoces. Especificidad muy superior (>90%). ANA: Aparecen a títulos bajos en el 30%. AC QUE NOS INTERESAN EN AR: - FACTOR REUMATOIDE - AC ANTI CITRULINA

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO FACTORES DE MAL PRONÓSTICO: Mujeres. Edad avanzada. Afectación rx desde el comienzo. FR, anti CCP, y reactantes de fase aguda muy elevados. Nódulos reumatoides. Persistencia del brote durante 1 año. Nivel socioeconómico disminuido. Afectación de más de 20 articulaciones. MARCADORES DE ACTIVIDAD: VSG, PCR, ceruloplasmina, haptoglobina, marcadores de rotura del colágeno.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO La esperanza de vida se acorta de 3-7 años (ligado a artropatía más grave) asociado a: Infecciones Hemorragia gastrointestinal Enfermedades cardiovasculares. El tto. Precoz mitiga la clínica, secuelas y mortalidad de esta enfermedad.

DIAGNÓSTICO. CRITERIOS ARA (antiguos) Rigidez matutina > 1h Artritis de 3 o más áreas Simétrica. Artritis de las manos Nódulos reumatoides Factor reumatoide Alteraciones rx típicas (erosiones u osteopenia)

DIAGNÓSTICO. CRITERIOS ARA (antiguos) Al menos 4: Rigidez matutina > 1h Artritis de 3 o más áreas. >6 semanas Simétrica. Artritis de las manos Nódulos reumatoides Factor reumatoide Alteraciones rx típicas (erosiones u osteopenia)

DIAGNÓSTICO. CRITERIOS ARA (2010) Sinovitis en al menos una localización + exclusión de otras causas + 10 puntos en la siguiente clasificación: Número y lugar de articulaciones afectas: De 4 a 10 grandes: 1 punto De 1 a 3 pequeñas: 2 puntos. De 4 a 10 pequeñas: 3 puntos. Más de 10 (con al menos participación de una pequeña): 5 puntos. Anomalías serológicas (FR, anti CCP) Positivos “bajos”. 2 puntos Positivos “altos” (más de triple de lo normal): 3 puntos Elevación de VSG ó PCR: 1 punto. Duración de los síntomas al menos 6 semanas: 1 punto.

TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES AINES: sintomáticos que no modifican la progresión. CTC: sintomáticos que sí modifican el curso. FAME (modificadores) sintéticos: Metotrexate, leflunomida Antiguos: sulfasalacina, antipalúdicos. No se utilizan : sales de oro, d-penicilamina. Otros inmunosupresores de 2ª línea: ciclosporina, azatioprina, ciclofosfamida. FAME biológicos: AntiTNF: Infliximab, adalimumab, etanercept. Anti Il1: anakinra. AntiCD20: rituximab Anti CTLA4: abatacept.

TRATAMIENTO OBJETIVOS 1) alivio del dolor 2) disminución de la inflamación 3) protección de las estructuras articulares 4) mantenimiento de la función 5) control de la afección diseminada

TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES: Información continua de la enfermedad y tto. Modificaciones oportunas del entorno. Mayor reposo en fases de mayor actividad. Ejercicio para mantener fuerza muscular y movilidad de las articulaciones. Dieta con ácidos poliinsaturados (omega 3).

TRATAMIENTO AINEs: CORTICOIDES: En 1ª línea de tratamiento, considerándolo más bien como alivio sintomático: AINEs: (-) COOX1: Eficaces antiinflamatorios. Morbilidad digestiva. Cardioprotección. (-) COOX2: -coxib: Igual eficacia. Menos morbilidad digestiva. No cardioprotección. Hay que añadir IBP y como también tienen toxicidad renal y + HTA hay que ponerlos a bajas dosis y quitarlos si se puede. CORTICOIDES: SÍ modifican el curso aunque poco. Terapia puente. Prednisona o prednisolona a baja dosis.

TRATAMIENTO. FAME Comenzar desde el principio si signos de actividad de la enfermedad. Asociar FAME (MTX+anti TNF) es lo que mejor resultado da ahora. METOTREXATO El FAME de elección INICIAL. Puede utilizarse como monoterapia. Problemas: mucositis orointestinal, hepatopatía, anemia (prevenir administrando ac folínico). LEFLUNOMIDA: Inmunosupresor anti LT. De segunda línea tras MTX. Problemas: hepatopatía. OTROS INMUSUPRESORES: -CICLOSPORINA -AZATIOPRINA -CICLOFOSFAMIDA Si enfermedad sistémica

TRATAMIENTO. FAME TERAPIAS BIOLÓGICAS (ANTICITOCINAS): Se utilizan si las terapias con MTX asociado a otros FAME no han ido bien (esto dicen las guías aunque ya se utiliza como primera línea junto a MTX). Se asocian a los anteriores. Predisponen a infecciones, especialmente reactivación de TBC: HACER MANTOUX. Incrementan el riego de neoplasias: linfoma. ANTITNF: INFLIXIMAB, ADALIMUMAB, ETANERCEPT, GOLIMUMAB, CERTOLIZUMAB ANTI IL1: ANAKINRA ANTI CD20(antiLB): RITUXIMAB ANTI CTLA4 (LT): ABATACEPT ANTI IL-6: TOCILIZUMAB Si fallan los ANTI TNF

TRATAMIENTO. FAME CONVENCIONALES DE ACCIÓN LENTA: Sólo se siguen utilizando la hidroxicloroquina y la sulfasalazina. Cada vez se utilizan menos habiendo sido desplazados por los FAME.

GUÍA DE TRATAMIENTO INICIAL AINE+CTC (en todos los escalones) METOTREXATO + ácido folínico ASOCIAR TERAPIAS BIOLÓGICAS (---mab, etanercept, anakinra) MTX + RITUXIMAB/ABATACEPT/TOCILIZUMAB ASOCIAR INMUSUPRESORES SI AFECTACIÓN SISTÉMICA: CICLOFOSFAMIDA, AZATIOPRINA, CICLOSPORINA.