Incluye: Angina estable. SCASEST: - Angina inestable. - IAM no Q. SCACEST: - IAM. - MS. Isquemia silente.

CAUSAS. AE, espasmo coronario, alteración de la microcirculación (Sd. X), MCH, EAo severa.

CAUSAS: Sd. X. Angina con isquemia demostrada (ergometría +…). Coronariografía con arterias coronarias normales. Alteración de la microcirculación.

FISIOPATOLOGÍA Isquemia miocárdica 1º alteración diastólica. Miocardio: Obstrucción severa y crónica - Hibernado No se contrae metab. Basal - Contundido Obstrucc. Aguda Revascularización zonas peri-IAM.

ECG

ECG Onda T: ST: Onda Q: necrosis. Positiva (isoeléctrica): isquemia subendocárdica. Negativa: isquemia subepicárdica. ST: Descenso: lesión subendocárdica. Elevación: lesión subepicárdica. Onda Q: necrosis.

Isquemia subepicárdica hiperaguda ECG: onda T Isquemia subepicárdica hiperaguda Isquemia subepicárdica

Lesión subendocárdica ECG: segmento ST. Lesión supepicárdica Lesión subendocárdica

ECG: onda Q. >0.04 mseg. Profunda. >1/4 de la siguiente R. En derivación congruentes. Clínica de IAM pasado.

ANGINA DE PECHO ESTABLE

CLÍNICA Isquemia miocárdica transitoria Clínica cuando obstrucción >70%. Dolor anginoso: - Inicio gradual. Relación con esfuerzos. Más frecuente por la mañana y postprandial. - Duración 1-15’. - Retroesternal, opresivo, “recocío”. - Irradiado cuello, mandíbula, interescapular… - Otros síntomas diaforesis, nauseas, disnea (mal px)

DIAGNÓSTICO Clínica. Exploración física. ECG. Ergometría o prueba de esfuerzo. Ecocardio de estrés. γ-grafía. Coronariografía

DIAGNÓSTICO Exploración física: - Generalmente normal. - Puede S3 y S4. - hTA: mal px. ECG: - ST. - Sin clínica 50% normal.

DIAGNÓSTICO Ergometría. Prueba de elección: dx, px y valoración respuesta tto. Válida: 85% de su FCM (220-edad). Positiva: dolor típico, ST o ST. Negativa: no clínica ni alteración ECG. ST

DIAGNÓSTICO Ergometría. - Signos de mal px Coronariogx. - + precozmente (<6 min). - Recuperación tardía (>5 min). - Isquemia en 5 ó más derivaciones. - ST. - ST (≥2 mm). - TV. - hTA o no TA.

DIAGNÓSTICO Ergometría. Contraindicaciones: IC descompensada. IAM reciente: <5 días. Arritmias severas. Angina inestable. EAo severa, MCH.

DIAGNÓSTICO. Ergometría. F+: No valorable: Mujeres jóvenes. Digoxina. Alteración del k+. No valorable: WPW. BRI. MP.

DIAGNÓSTICO γ-grafía. Detección de zonas isquémicas tras esfuerzo y 4h después. Esfuerzo: Físico. Fármacos VD: dobutamina o dipiridamol. Indicaciones: Alt en ECG basal: ST>1mm basal (HVI, cubeta digitálica), WPW, BRI, MP. Resultado de ergometría dudoso.

DIAGNÓSTICO Ecocardio de estrés. Respecto a γ-grafía: >E y <S. Estrés: físico o farmacológico (dobutamina o dipiridamol). Alteraciones segmentarias de la contractilidad.

DIAGNÓSTICO Coronariogx. Estenosis significativa: >70% y >50% en TCI. Indicaciones en A.E. PD anteriores no concluyentes. A.E. que no se ctrl con tto médico. Mal px en ergometría. Paciente joven con vida activa y ergometría + (preg.348).

Contraindicaciones BB TRATAMIENTO Agudo: - NTG. Crónico: - Antiagregantes plaq. - Antianginosos. - Estatinas. - (IECAs: DM o HTA). Contraindicaciones BB EPOC avanzado. Bradicardia severa (<40 lpm). IC avanzada (III-IV). Claudicación intermitente. Depresión.

Niveles de LDL: Sin cardiopatía isquémica y <2 FRCV: <160 mg/dl. Sin cardiopatía isquémica y ≥2 FRCV: <130 mg/dl. Con cardiopatía isquémica: <100 mg/dl.

TRATAMIENTO Revascularización: - ACTP: Indicaciones M 0’4% IAM 1’5% Éxito 95-99% Reestenosis: por cicatrización excesiva de la íntima (hiperplasia intimal). 30-45% con dilatación con balón. 25-30% stent convencional. 5% con stent recubierto. Doble antiagregación: 1m o 6m. Signos de isquemia grave o de difícil control. Estenosis de 1 ó 2 vasos. Estenosis de injerto coronario.

TRATAMIENTO Revascularización: Cirugía: by-pass: Indicaciones Injertos Estenosis TCI >50%. Estenosis signifivativa de 3 ó más vasos. Estenosis signifivativa de 2 vasos si uno es la DA o tiene FE deprimida Revascularización: Cirugía: by-pass: Indicaciones Injertos Complicaciones: M 1-5% IAM 5-10% Reoclusión Disfunción VI empeora resultados. Mejor sin CEC. Injerto arterial: permeable >90% a los 10 a. Injerto venoso: oclusión 10-15% 1ª año y 40% a los 10 años

SCASEST

CAUSAS Placa complicada Espasmo coronario: A.Printzmetal AE progresiva Reestenosis de ACPT A.Estable + anemia

CLÍNICA Dolor de reciente comienzo (> 2 meses). Progresivo. Prolongado De reposo o mixto Post-IAM (< 1 mes).

DIAGNÓSTICO Clínica. ECG: ST o inversión de onda T M.C: normales. Si aumentan: IAM no Q. Coronriogx: antes de 48h en alto riesgo

PRONÓSTICO Escala TIMI >65 años ≥3 FR c-v: DM, HTA, fumador, hiperC… Enfermedad coronaria conocida: coronariogx + Cambios en ST >0’5 mm Uso de AAS ≥ 7días. ≥ 2 episodios de angina en últimas 24 h. Elevación de MC.

PRONÓSTICO Factores de mal px: Edad avanzada. IC. Elevación MC y PCR. Regurgitación mitral.

TRATAMIENTO Medidas generales: Ingreso. Reposo absoluto. Monitorización. Si mucho dolor: morfina o meperidina.

TRATAMIENTO Antitrombóticos: Antianginosos: Doble antiagregación: AAS+Clopidogrel. Heparina. Anti IIb-IIIa: SCASEST alto riesgo (TIMI 5-7) Antianginosos: NTG iv. BB: no en fase aguda, pero precoces. Coronariografía antes 48 h (alto riesgo: TIMI≥5)

TRATAMIENTO Tto crónico: Antiagregación: AAS. Si stent AAS+clopi. Antianginosos. Estatinas. IECAs.

ANGINA DE PRINTZMETAL

CLÍNICA Dolor anginoso: Brusco. En reposo. Nocturno. ESPASMO CORONARIO

DIAGNÓSTICO ECG: ST. Coronariogx. Test con sustancias VCr. Test de hiperventilación

favorecen vasoespasmo TRATAMIENTO Nitratos + Antag. Ca. Mg: puede controlar algunas crisis. Stent. BB contraindicados favorecen vasoespasmo

SCACEST

Oclusión completa del vaso CAUSAS Oclusión completa del vaso Trombosis coronaria: placa complicada. Embolia coronaria. Disección a. coronaria. Vasoespasmo: cocaína, ergotamina, estrés emocional, Printzmetal… Isquemia aguda miocárdica Necrosis

CLÍNICA Dolor: Más intenso y prolongado. Frecuente a 1ª horas de la mañana. 25% silentes o atípicos: DM, ancianos, PAN. Clasificación de Killip: I: no IC. II: IC moderada. III: EAP. IV: shock cardiogénico.

DIAGNÓSTICO ECG: 1º: isquemia: ondas T picudas y simétricas. 2º: lesión: ST convexo. 3º: necrosis: onda Q y desaparición de onda R. Localización: Ant: V1-V4. Complicaciones mecánicas. Inf: II, III y aVF. Alteraciones del ritmo. Lat: V5, V6, I y aVL.

DIAGNÓSTICO Enzimas cardíacos: (Patrón temporal valor dx) Inicio Fin Características Troponina 4-6 h 7-10 d IAM evoluc CPK-Mb 4-8 h 48-72 h Alg neo Mioglobina 2-4 h 24 h Reinfarto

DIAGNÓSTICO Ecocardio: En casos dudosos. Alteraciones segmentarias de la contractilidad. Posteriormente para dx complicaciones. Ergometría: A los 5 días tras IAM. Px.

IAM VD +30% de los IAM inf. Triada clínica: hTA Ingurgitación Yugular AR normal. Signo de Kussmaul: aumento PVC con la inspiración. Dx: elevación ST V3R y V4R y ecocardio. Tto: líquidos iv. Nunca NTG ni diuréticos.

ALGORITMO IAM+hTA TQ BC ¿Pulso paradójico? Cuadro vagal Isquemia n.sinusal Si No Atropina T. Cardiaco IC, IAM VD, Rot ms. Papilar, CIV

TRATAMIENTO 1ªFase: Inmediata. Antitrombóticos: Antianginosos: NTG iv. Antiagregantes: AAS+Clopidogrel. Heparina. Antianginosos: NTG iv. Ctrl TA: HTA: NTG iv. hTA: Líquidos iv DVA o inotropos Ctrol del dolor.

TRATAMIENTO 2ª Fase: Reperfusión. NECESARIO ST < 3 horas: Fibrinolisis 3-12 horas: fibrinolisis o ACPT 1ª. ACTP de rescate: no reperfusión con fibrinolisis en 90- 100 min. Criterios de reperfusión: Cese del dolor, estabilización HD. Cambios eléctricos: ST>50%, RIVA. Pico precoz de CPK (<12h).

Contraindicaciones absolutas de la fibrinolisis: Hemorragia cerebral. Hemorragia interna activa. Neo intracraneal o TCE reciente. ACV isquémico <6m. Cirugía mayor <2sem. Sospecha disección Ao o rotura cardíaca. Embarazo.

TRATAMIENTO 3ª FASE: Post-IAM: Antiagregantes: AAS (+/- clopi). Antianginosos: BB +/- NTG. Estatinas. IECAs. Eplerenona: FEVI<40%. Ecocardio: ¿Datos de mal px? Si: coronariogx. No: ergometría >5 días.

TRATAMIENTO Complicaciones. TV: lidocaína o CVE. FV: desfibrilación. Shock cardiogénico: Inotrópicos. BCIA. IAM ant extenso: inotropos +.

INDICACIÓN CORONARIOGX POST-IAM Angina post-IAM. Disfx VI. Complicaciones mecánicas. Ergometría +. Arritmias ventriculares.

PRONÓSTICO M 1º mes: 30%. Clasificación de Killip. Mejor indicador px: FE. Supervivencia: AAS BB IECAs Estatinas: LDL<100 Reperfusión Desfibrilación: si FV. Causa de muerte: Extrahospitalaria: FV. Hospitalaria: IC.

COMPLICACIONES ELÉCTRICAS Extrasístole ventricular: Arritmia más frec. No tto, excepto si politópicas y frec: lidocaína. TV: lidocaína o CVE. Mal px. FV: 1ªcausa de muerte extrahospitalaria. Mal px si después de 24 horas. BRI: MP transitorio. Bradicardia sinusal: Frec. en IAM inf. Atropina.

COMPLICACIONES ELÉCTRICAS BAV: IAM ant: Infrahisiano y permanente. No respuesta a atropina. Mal px. IAM inf: Suprahisiano y transitorio. Responde a atropina. Buen px. RIVA: Frec. en IAM inf. Signo de reperfusión en fibrinolisis.

COMPLICACIONES MECÁNICAS Rotura pared libre. CIV. IM. Aneurisma ventricular. IAM VD. ICI. ICD

COMPLICACIONES MECÁNICAS ROTURA PARED LIBRE IAM ant 1-4d tras 1º IAM. +frec: VI, mujer, ancianos, HTA. Muerte súbita DEM. D. pericárdico Cx inmediata CIV Septo ant: +frec. Septo post: peor px. - 2-3 días. IC grave. Soplo pansistólico. Frémito paraesternal Salto oximétrico. Ecocardio -Cx urgente -BCIAo -Nitroprus. IM -Ms papilar post. -IAM inf - +frec en IAM pequeños. -Soplo sist axila. - IM masiva: EAP y shock cardiog. Ecocardio. Onda V gigante en PCP. -Disfx: plastia o Cx. -Rotura: recambio valv+BCIAo+VD

Aneurisma ventricular COMPLICACIONES MECÁNICAS Aneurisma ventricular - IAM ant No rotura cardiaca. 15% -Complic.: ICC, embolia art, arritm. -Elevación ST persist. -Eco - Cx 3m para que M no>10% IAM VD - IAM inf -hTA -I.yugular -AR normal -S.Kussmaul Eco Precordiales derechas -Volumen -Inotrop. + -NO: diuréticos ni NTG. ICI -IAM ant -+HTA y ancianos. Ncr 25% Ncr≥40%: shock -Disnea, crepitantes… -Shock:hTA, descenso PCP. IECAs Diuréticos

Fiebre+pleuritis+pericarditis+neumonitis COMPLICACIONES: OTRAS. TE(5%): +frec en: IAM ant extenso. IC. Trombos en VI. Angor post-IAM: 25%. Más frec en: IAM no Q: Fibrinolisis. Pericardio: MOMENTO CARACT. CLÍNICA TTO PERICARDITIS 1-3d Frec en IAM transmural Dolor pleurítico Roce pericárdico AAS Sd. DRESSLER 1-2 sem Frec recidivas Fiebre+pleuritis+pericarditis+neumonitis AAS+CTC

BCIAo Se infla en diástole y se desinfla en sist: GC 0.5-0.7 l/min perfusión miocárdica en diástole. postcarga al desinflarse. Contraindicaciones: IAo severa. Disección Ao.

BCIAo. Indicaciones: Shock cardiogénico. Post-cx cardíaca con bajo GC. Angor inestable resistente a tto méd que espera coronariogx urgente. Complicaciones mecánicas del IAM. Puente al Tx.