Tema 11 Tratamiento Multidisciplinario, Educación, Tratamiento no Farmacológico de la Diabetes Mellitus Dr.Fernando Javier Lavalle González Departamento de Medicina Interna Servicio de Endocirnología Fac. Medicina UANL Hospital Universitario “Dr. José E. González”

Descripción Objetivos Revisión de los cuidados mínimos Definición de terapia multidisciplinaria Nutrición Ejercicio Educación Metas de tratamiento Conclusiones

Prevalencia de Diabetes

Diabetes Diabetes Mellitus : Impacto Principal causa de muerte Insuficiencia Renal < Expectancia de vida 5a 10 años Ceguera* Diabetes Enfermedad CV 2X a 4X Neuropatía 60% a70% Amputación* * Diabetes Statistics. October 1997 (updated 2001). NIDDK publication NIH 96-3926. Tamez Pérez HE, Gómez de Ossio MD,Oliveros Rdz A, Rev Inves Clín 1996.

Salud Pública de México. 2002;44:565-81. ESTADÍSTICAS DE MORTALIDAD MÉXICO, AÑO 2001 Mujeres Enfermedad cerebrovascular 3 Efermedades isquémicas del corazón 2 Diabetes mellitus 1 Causa Orden Hombres Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 3 Diabetes mellitus 2 Efermedades isquémicas del corazón 1 Causa Orden Salud Pública de México. 2002;44:565-81.

Evaluación Clínica DM Complicaciones crónicas Etilo de vida Complicaciones agudas Anticoncepción Ejercicio Tabaquismo/alcoholismo Tratamiento actual Trastonos de la conducta Tratamiento previo Otras patologías Estado nutricional Factores riesgo CV A1c Infecciones Pruebas diagnósticas Otros Medicamentos Síntomas relacionados Historia Médica DC vol 27 Suppl I, S15-35

Evaluación Clínica Otras patologías Cardiovascular Motilidad Tiroides Sensibiidad Cavidad oral Neurológico Fondo de ojo Piel (acantosis nigricans)‏ Maduración sexual Examen de los pies IMC, relación C/C Pulsos periféricos Talla, cintura y cadera Abdomen (hepatomegalia)‏ Peso Exámen Físico DC vol 27 Suppl I, S15-35

Evaluación Clínica Laboratorio A1c Perfil lípidos Microalbuminuria Examen general de orina Electrocardiograma TSH o perfil tiroideo Creatinina sérica Microalbuminuria Perfil lípidos A1c Laboratorio DC vol 27 Suppl I, S15-35

Evaluación Clínica Otros especialistas Podólogo Psicologo Ginecologo Neurólogo Oftalmologo Cardiologo Lic Nutrición Nefrologo Educador en diabetes Referencias DC vol 27 Suppl I, S15-35

Estudios Clave en el Tratamiento de la DM -DCCT DM1 -Kumamoto -UKPDS DM2 -DECODE

La A1C refleja el control general de la glucosa La A1C es la forma glucosilada de la abundante proteína de los glóbulos rojos1 Los niveles de A1C ofrecen un índice del control de la glucemia en los últimos 2 a 3 meses2 El nivel diana de A1C para los diabéticos es de <7%1 La mejor manera de alcanzar el control general de la glucemia es vigilando la A1C3 La glucosa sérica circulante se fija irreversiblemente a la valina N- terminal dentro de la cadena beta de la molécula de hemoglobina (Hb), creando la A1C1 En la actualidad se acepta que la A1C arroja la mejor medida general del control de la glucemia2 Los niveles de A1C ofrecen un índice objetivo del control de la glucemia durante los últimos 2 a 3 meses, con base en el recambio de la Hb de los glóbulos rojos3 Es importante anotar que los aumentos en los niveles de A1C reflejan tanto la elevación de los niveles de ayuno como los preprandiales de la glucemia; así pues, la normalización de los niveles de A1C puede requerir el control tanto de los niveles pre como postprandiales de la glucemia3 1. Pickup JC. In: Pickup JC, Williams G, eds. Textbook of Diabetes. 3rd ed. Boston, Mass: Blackwell Science; 2003. 2. Clark N. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002. 3. Cefalu WT. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002. 1. Pickup JC. Diabetic control and its measurement. In: Pickup JC, Williams G, eds. Textbook of Diabetes. 3rd ed. Boston, Mass: Blackwell Science; 2003. 2. Clark N. Goals of treatment. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002:13-20. 3. Cefalu WT. Rationale for and strategies to achieve glycemic control. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc.; 2002:1-11.

Relación entre la glucosa plasmática media y la A1C Esta diapositiva muestra los valores plasmáticos medios de glucosa (GPM) que se ven con los niveles crecientes de A1C derivados de información del Diabetes Control and Complications Trial1 Si se usa la glucosa plasmática en ayuno como único calibrador de la glucemia a largo plazo, se tiende a subestimar progresivamente la A1C y 7 puntos de GPM con niveles crecietnes de glucosa plasmática 1 La glucosa plasmática postprandial presta una apreciable contribución a la A1C, aunque no todos los tiempos postprandiales son iguales en su distribución; p.ej., los niveles posteriores al almuerzo y la GPM muestran relaciones similares a los niveles de A1C, en tanto que los niveles posteriores al desayuno sobreestiman marcadamente la A1C1 GPM, glucosa plasmática media. Adaptado de Rohlfing CL et al. Diabetes Care. 2002;25:275-278. 1. Rohlfing CL, Wiedmeyer H-M, Little RR, England JD, Tennill A, Goldstein DE. Defining the relationship between plasma glucose and HbA1c: analysis of glucose profiles and HbA1c in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care. 2002;25:275-278.

DCCT DCCT NEJM Volume 329:977-986 September 30, 1993 Number 14

Resultados DCCT NEJM Volume 329:977-986 September 30, 1993 Number 14

Retinopatía DCCT NEJM Volume 329:977-986 September 30, 1993 Number 14

Albuminuria DCCT NEJM Volume 329:977-986 September 30, 1993 Number 14

Neuropatía DCCT NEJM Volume 329:977-986 September 30, 1993 Number 14

A1C y riesgo relativo de complicaciones microvasculares: DCCT 20 Retinopatía Nefropatía Neuropatía Microalbuminuria 15 13 11 9 Riesgo relativo 7 5 El buen control de la glucemia es esencial para reducir el riesgo de las complicaciones de la diabetes. Con base en datos del Diabetes Control and Complications Trial, el riesgo relativo de las complicaciones microvasculares como la retinopatía, nefropatía, neuropatía y microalbuminuria de la diabetes aumenta al aumentar los niveles de of A1C1-3 El riesgo relativo de complicaciones se fija en “1” para una A1C de 6%1 Es importante anotar que el gradiente de riesgo es continuo, no hay un umbral de glucemia para el desarrollo de las complicaciones1 3 1 6 7 8 9 10 11 12 A1C (%)‏ DCCT, Diabetes Control and Complications Trial. 1. Adaptado de Skyler JS. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243-254. 2. DCCT. N Engl J Med. 1993;329:977-986. 3. DCCT. Diabetes. 1995;44:968-983. 1. Skyler JS. Diabetic complications: the importance of glucose control. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25:243-254. 2. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitis. N Engl J Med. 1993;329:977-986. 3. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The relationship of glycemic exposure (HbA1C) to the risk of development and progression of retinopathy in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes. 1995;44:968-983.

DM 2 una enfermedad progresiva Historia Natural de DM tipo 2 20 10 10 20 30 Años de Diabetes Función de Cel . Glucosa Resis a la Ins. Sec. De Ins. 126 mg Glucosa en ayunas Glucosa post P Slide 6-6 TYPE 2 DIABETES…A PROGRESSIVE DISEASE Natural History of Type 2 Diabetes The natural history of type 2 diabetes shows the progressive emergence of the disorder. Well before diagnosis, patients may have had significant hyperglycemia for years, perhaps more than a decade. Patients with type 2 diabetes have altered islet -cell function and impaired insulin action in varying degrees. Plasma glucose may rise above normal in early adulthood, and as age-related declines in -cell function occur—together with less physical activity and increases in adipose tissue mass—plasma glucose continues to rise. By the time diabetes is diagnosed, plasma glucose may range from 180 to 220 mg/dL. It has been estimated that only about one third of the population has acceptable glycemic control by current standards. Based on the progressive nature of diabetes, complications that may take years to develop are often already present at the time of diagnosis. Riddle MC. Tactics for type II diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am. 1997;26:659-677; Skyler JS. Insulin therapy in type 2 diabetes mellitus. In: DeFronzo RA, ed. Current Therapies of Diabetes Mellitus. St Louis, Mo: Mosby-Year Book Inc; 1998:108-116. Adapted from International Diabetes Center (IDC). Minneapolis, Minnesota.

Diabetes tipo 2 una enfermedad progresiva HbA1c en UKPDS (7. 0% vs 7 9 8 7 6 6.2% lmite normal superior ADA meta ADA acción 3 Año de la aleatorización 12 18 Convencional Intensiva 7.4% 6.6% 8.4% 7.5% 8.7% 8.1% HbA1c (%)‏ Slide 6-3 TYPE 2 DIABETES…A PROGRESSIVE DISEASE HbA1c in the UKPDS Major advances in pharmacotherapy in the field of diabetes have given researchers the opportunity to examine the outcomes of treatment strategies over time. The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) was the largest study of newly diagnosed type 2 diabetes patients ever undertaken. The study included more than 5000 patients who were randomized to receive conventional therapy, various sulfonylurea agents, metformin, or intensive treatment with insulin for about 10 years. The ultimate goals of the management of patients with type 2 diabetes are the same as those in type 1 diabetes: preventing acute and chronic complications associated with diabetes. The current trend is toward aggressive glycemic control early in the diabetic process. In the UKPDS, the relationship between glycemia and the outcome of the study is complex. Even though the difference in glycosylated hemoglobin (HbA1c ) between the conventional treatment group and the intensive treatment group was about the same throughout the study, HbA1c progressively increased regardless of treatment. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352:837-853. Adaptado de UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet.1998;352:837-853.

Correlación entre A1C y riesgo de complicación: UKPDS DM tipo 2 Reducción del riesgo de complicaciones por cada 1% de reducción en la A1C media 43 37 Reducción del riesgo (%)‏ 21 21 14 El United Kingdom Prospective Diabetes Study detectó: Una correlación continua y cuantificable entre la disminución de las mediciones de A1C y una menor probabilidad de complicaciones micro y macrovasculares relacionadas con diabetes, incluidos enfermedad vascular periférica, ACV, e infarto de miocardio1 En promedio, cada 1% de reducción en la A1C se asocia con una disminución de 37% en el riesgo de puntos finales microvasculares y una de 21% en el riesgo de cualquier punto final o muerte relacionados con diabetes; incluso los pacientes con niveles de A1C sólo moderadamente elevados por encima de lo normal muestran un aumento de la vulnerabilidad a las complicaciones1 Estos datos demuestran el valor que tienen los esfuerzos de los médicos por llevar los niveles de A1C de sus pacientes lo más cerca posible a lo normal. Con todo, incluso reducciones moderadas en los niveles de A1C tienen el potencial de prevenir muertes por complicaciones relacionadas con la diabetes Microvascular Cualquier punto final relacionado con diabetes Muerte relacionada con diabetes IM mortal y no mortal Amputación o muerte por EVP UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes Study; IM: infarto de miocardio; EVP, enfermedad vascular periférica. Stratton IM et al. Br Med J. 2000;321:405-412. 1. Stratton IM, Adler AI, Neil HAW, et al, on behalf of the UK Prospective Diabetes Study Group. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. Br Med J. 2000;321:405-412.

Control Intensivo en el UKPDS Control Glucémico Óptimo Reduce las Complicaciones UKPDS Control Intensivo en el UKPDS 12% Menor 16% Menor 21% Menor Riesgo Evento Final Relacionado Diabetes * 24% Menor Riesgo Infarto Miocardio 25% Menor Porcentaje de Descenso Riesgo Retinopatía 12 años * Riesgo Extracción Catarata * Riesgo Evento Final Macrovasculares * Resultados del estudio Prospectivo del Reino Unido UKPDS: El control intensivo en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 logró disminuir las complicaciones microvasculares en forma significativa, así como mostró la tendencia a reducir la mortalidad cardiovascular sobre todo en el grupo de pacientes tratados con metformin. Así mismo el estudio demostró que todos los tipos de terapias son igual de efectivas para lograr la reducción de la HbA1c. 50 * Descenso con significancia estadística UKPDS 33 Lancet 1998; 332: 837-853

Tratamiento Multidisciplinario Educador en Diabetes Lic. Nutrición Preparador Físico Médico General Especialistas: Endocrinología Oftalmología Nefrología

Rol de Educador en Diabetes Facilitar cambios de conducta. Enseñar educación de supervivencia. Enseñar el autocuidado de la diabetes. Manejo de los factores de riesgo Cardiovascular. Enseñar la prevención de las complicaciones crónicas. Enseñar a la familia la prevención de la diabetes.

Rol del Lic. Nutrición Hacer una historia clínica detallada de los hábitos dietéticos de la familia. Planear de acuerdo a las condiciones del paciente la mejor estrategia alimenticia para llegar a tener el peso razonable del paciente y mejorar su control metabólico. Enseñar a la familia los principios básicos de un nutrición saludable

Educación Terapéutica del Paciente

¿Porqué Educar? ¿Cuál es la necesidad de educar a los proveedores de cuidados para la salud en la bases de la educación terapéutica? Baja compliance. Menos de 50% siguen las indicaciones. Pacientes mal informados. Falta de ayuda para el control efectivo de su padecimiento

¿Porqué Educar? ¿Cuál es la necesidad de educar a los proveedores de cuidados para la salud en la bases de la educación terapéutica? Médicos competentes para el diagnóstico y tratamiento pero faltos de conocimientossobre como educar a los pacientes Poco tiempo en la consulta para educar Curriculum médico basado en diagnóstico y Tr.

Enfermeades beneficiadas con la ET Alergias Cáncer Estomas Hemofilia Enf. Cardíacas Trastornos funcionales digestivos Cirrosis Diabetes Mellitus Obesidad VIH Alzheimer’s Depresión Fibromialgia Artritis reumatoide Epilepsia

Concepto de Educación Terapéutica Los profesionales de la slaud tienden ha hablar con los pacientes acerca de sus enfermedades, más que entrenarlos en el manejo diario de la misma

Concepto de Educación Terapéutica Diseñada para: Entrenar a los pacientes en las habilidades para el autocontrol de su padecimiento. Enseñar habilidades y destrezas necesarias para su tratamiento. Adaptar el tratamiento a su condición particular. Lograr procesos definidos y destrezas necesarias. Disminuir el costo de atención.

Concepto de Educación Terapéutica Educación por los profesionales del cuidado de la slaud para mejorar la calidad de la atención y/o vida. Su proposito principal es producir un efecto terapéutico adicional a las demas intervenciones (farmacológicas, terapía física, nutricional).

Efecto Terapéutico de la Educación al Paciente Disminución de hospitalizaciones. Mejora en la calidad de vida. Involucro de la familia en el cuidado de la salud del paciente.

Consideraciones Generales Adquisición de habilidades y destrezas que le permitan autocontrolar en forma óptima su vida en la enfermedad. Proceso continuo. Centrado en el paciente y sus necesidades. Diseñado para facilitar al paciente y su familia el entendimiento de su padecimiento.

Consideraciones Generales Incluye: Concientizacion pública Información. Aprendizaje del autocuidado. Soporte psicosocial. Prescripción médica.

ET centrada en el Paciente Tiene en consideración: El proceso de adaptación del paciente; Enfermedad, locus de control, creencioas en salud, percepciones socioculturales. Necesidades subjetivas y objetivas del paciente aunque no sean expresadas verbalmente. Concierne a la vida diaria del paceitne y su ambiente psicosocial. Proceso continuo, que debe ser adaptado según sea el curso de la enfermedad (complicaciones agudas o crónicas)‏