CURSO DE INSULINAS Dra. Ma. Guadalupe Castro Martínez

Presentación del tema: "CURSO DE INSULINAS Dra. Ma. Guadalupe Castro Martínez"— Transcripción de la presentación:

1 CURSO DE INSULINAS Dra. Ma. Guadalupe Castro Martínez
Profesor Facultad de Medicina UNAM, Expresidente del CMIM,CMMI

2 15.59 %

3 Esperanza de vida diagnosticada la diabetes de 10.9 años
Según ENSANUT 2006 Tomando en cuenta la prevalencia de 14.4% de pacientes con diabetes en México. Hay actualmente 7,316,950 Mexicanos con Diabetes. Incidencia de complicaciones calculada a 20 años. 112/1000 presentará al menos 1 cuadro de isquemia cardiaca (882,433) 113/1000 presentará falla cardiaca (889,443) 260/1000 presentará infarto al miocardio (2,048,996) 101/1000 presentará enfermedad vascular cerebral (798,188) 62/1000 presentará una amputación (491,236) Respecto a la esperanza de vida. 539/1000 pacientes con diabetes morirá en 20 años Esperanza de vida diagnosticada la diabetes de 10.9 años

4 Control glucémico GPP Glucosa GPA HbA1c Glucosa Plasmática de ayuno
Postprandial GPA Glucosa Plasmática de ayuno Fasting glucose levels are currently central to diabetes management in all international guidelines. However, if hyperglycaemia directly increases mortality and the risk of CV disease, should management be guided by: fasting glucose – the basal level of glucose during the day postprandial glucose – the peak glucose level Or… HbA1c - the long-term average glucose level? HbA1c El promedio de glucosa a largo plazo 4

5 95% de pacientes metas de control en México no logran
*ENSANUT Villalpando S, et al. Salud Pública de México. 2010

6 Porcentaje estimado de glucemia
Correlación entre HbA1c y Glucemia HbA1c Porcentaje estimado de glucemia (%) mmol/L mg/dL 5 5.4 ( ) 97 (76-120) 6 7.0 ( ) 126 ( ) 7 8.6 ( ) 154 ( ) 8 10.2 ( ) 183 ( ) 9 11.8 ( ) 212 ( ) 10 13.4 ( ) 240 ( ) 11 14.9 ( ) 269 ( ) 12 16.5 ( ) 298 ( ) Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Heine RJ (2008). "Translating the A1C assay into estimated average glucose values." Diabetes Care 31 (8): 1473–8.

7 La Relación Glucemia / HbA1C
100 80 60 40 20 30% 50% 55% 60% 70% % contribución 70% 50% 45% 40% 30% <7.3 >10.2 Glucemia de Ayuno Glucemia Posprandial Clinical Diabetes 2004,vol 22,Number 4,

8 Muy pocos pacientes tienen regularmente una determinación de HbA1c
70.0% 60.0% 50.0% 40.0% 30.0% 20.0% 10.0% 0.0% 64.9% 23.4% 12.5% HbA1c Cada 6 meses Cada 3 meses Estudio IDMPS 3ª ola

9 Ensanut 2012

10 Ensanut 2012

11 Ensanut 2012

12 Más del 50% de los Diabéticos tipo 2 viven con una o más complicaciones crónicas.
Porcentaje de pacientes con DMT2 y complicaciones 6.7 % Tres Complicaciones 7.6 % Cuatro o más complicaciones 10.3 % Dos Complicaciones About three out of five, or 57.9%, of people with type 2 diabetes have at least one or more complications. Complications included heart attack, stroke, coronary heart disease, congestive heart failure, chest pain, chronic kidney disease, eye damage, and foot problems that can lead to amputations. American Association of Clinical Endocrinologists. State of diabetes complications in America. DiabetesComplicationsReport_FINAL.pdf. Published April 5, Accessed July 29, 2010. 33.3 % Una Complicación 42.1 % Sin Complicaciones Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos. Estado de las complicaciones crónicas de la diabetes en América. en Abril 5, 2001.Accedido en Julio 29, 2010.

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14 Progresión de la Enfermedad
Intervención Temprana vs. Tardía: El Legado de la Hiperglucemia Crónica UKPDS1 (n=3867) ADVANCE2 (n=11,140) ACCORD3 (n=10,251) VADT4 (n=1791) Duración de diabetes (años) 0* 8 10 11.5 Hba1c basal (%) 7.1 7.5 8.3 9.4 GPA basal (mg/dl) 144 153 174 205 Edad promedio (años) 53 66 62 60 Microvascular Macrovascular ↓ = ? ↑ Progresión de la Enfermedad 1 UKPDS Lancet 1998, 2 ADVANCE NEJM 2008 3 ACCORD NEJM 2008, 4 Duckworth NEJM 2009

15 El control glucémico disminuye complicaciones
La reducción en complicaciones que se obtiene con un mejor control glucémico ha sido documentada en pacientes con DM 2 (UKPDS) y DM 1 (DCCT y DCCT/EDIC)

16 Historia Natural de la Diabetes 2
12 años Momento del Diagnóstico Complicaciones Microvasculares Resistencia Producción hepática de glucosa Insulina Glucemia Posprandial Glucemia en Ayunas insulina Prediabetes Diabetes Franca Complicaciones Macrovasculares

17 Causas del descontrol metabólico:
En el paciente con descontrol glucémico se debe evaluar: Alimentación y ejercicio aeróbico Medicamentos orales Insulina Barreras para la adherencia Estrés emocional Infecciones Historia natural de la enfermedad DAWN. International Diabetes Monitor, 2007

18 Jiten Vora, MD, FRCP. 22 Mayo 2012

19 Control Glucémico y Reserva Funcional
En UKPDS 53% de pacientes con diagnóstico reciente de diabetes mellitus y tratados con sulfonilureas necesitaron agregar insulina para el control glucémico a seis años. FALLA PROMEDIO = 3-4 AÑOS !!! Existe un deterioro progresivo de la función beta a los 6 meses iniciales de agregar sulfonilurea al esquema previo de metformina ...si la HbA1c inicial es de < 7 % a 4 años es de > 8 % en 68 % ...incluso si la HbA1c inicial es de > 8 % a 4 años es de > 8 % en 85 % Diabetes Care , Volume 28, Number 5, May 2005

20 Clinical inertia. Ann Intern Med. 2001;135:825-834.
The burden of treatment failure in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2004;27:

21 Los objetivos de la HbA1c deben ser individualizados
Objetivos de la terapia En general: HbA1c <7% En el paciente individual: HbA1c tan cercana al 6% como sea posible sin hipoglucemia significativa Objetivos menos estrictos pueden ser apropiados para: Pacientes con historia de hipoglucemia severa Pacientes con corta expectativa de vida Niños muy jóvenes o adultos mayores Individuos con condiciones comórbidas Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;

22 ADA-EASD Manejo de la hiperglucemia en diabetes tipo 2
Objetivos de control metabólico HbA1c < 7.0% (promedio glucosa mg/dl) Glucosa preprandial <130 mg/dl Glucosa posprandial<180 mg/dl (10.0 mmol/l) Punto importante Individualización : Estricto ( %) – jóvenes sin complicaciones . Menos estricto ( %+) – adultos mayores, con comorbilidades, tendenciaa hipoglucemia, etc. Evitar hipoglucemia Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

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24 Entonces, ¿cuál es la meta de A1c en pacientes con DM2?
¿Es la misma para todos los pacientes? Diabetes mellitus tipo 2: Reciente inicio Larga espectativa de vida Prevención microvascular No complicación macrovascular Diabetes mellitus tipo 2: Larga evolución Edad avanzada Vulnerabilidad a hipoglucemia Complicaciones macrovasculares

25 ADA-EASD Manejo de la hiperglucemia en diabetes tipo 2
CONSIDERACIONES de tratamiento según: Edad Peso Sexo/raza/etnia/diferencias genéticas Comorbilidades Coronariopatías Insuficiencia Cardíaca Enfermedad Renal Crónica Disfunción Hepática Hipoglucemia Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print] 25

26 Objetivos : Flexibilidad de metas Individualización tratamiento
Intervención temprana Terapias combinadas Seguridad (cardiovascular) Journal of Diabetes and Vascular Disease 2012;12(3):146151 Management of Hyperglycemia inType 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) Diabetes Care ,vol 35,June 2012,1-16

27 Reducción esperada de HbA1c según el fármaco
Intervención ↓ Esperada de HbA1c (%) Intervención en estilo de vida 1 a 2% Metformina Sulfonilureas Insulina 1.5 3.5% Glinidas 1.5%1 Tiazolidinedionas 0.5 1.4% Inhibidores de -glucosidasa 0.8% Agonistas de GLP-1 1.0% Pramlintida Inhibidores de la DPP-IV 1. Repaglinide is more effective than nateglinide Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:

28 ¿Cuándo iniciar insulina?
“MUCHO ANTES QUE SE PIERDA LA RESERVA PANCREÁTICA FUNCIONAL TOTAL”

29 Algoritmo para control glucémico de la AACE/ACE

30 Propuesta para el manejo DM2
Joven Edad media Anciano - + <6 <6.5 6.5-7 <7 7-8 Complicaciones DM >10 años (micro o macro HbA1c (%) HbA1c >9 HbA1c <9 Metformina Insulina Diabetes Metab Res Rev. 2010;26:

31 Ultimately, more intensive insulin regimens may be required (see Figure 3.)
Dashed arrow line on the left-hand side of the figure denotes the option of a more rapid progression from a 2-drug combination directly to multiple daily insulin doses, in those patients with severe hyperglycaemia (e.g. HbA1c ≥ %). Consider beginning with insulin if patient presents with severe hyperglycemia (≥ mg/dl [≥ mmol/l]; HbA1c ≥ %) with or without catabolic features (weight loss, ketosis, etc). 31

32 Secreción Insuficiente de Insulina en DM 2
Niveles de insulina en plasma La secreción de insulina esta compuesta de 2 fases y depende principalmente de las concentraciones de glucosa en sangre. Al momento de las comidas ingresan carbohidratos simples al torrente sanguíneo (glucosa) lo que genera una secreción rápida e intensa de insulina (secreción prandial). La magnitud de la secreción prandial de insulina depende de la ingesta de carbohidratos ingeridos en los alimentos Horas del día

33 La Glucosa Plasmática en Ayuno y Posprandial Empeoran al Progresar la DM2
 9.0 < 6.5 HbA1c (%) Hora del dia Desayuno Ayuno (Noche) Postprandio (Dia) Duración DM (años) 11.5 10 8.4 4.4 0.7 Glucosa plasmática (mmol/L) Data source: p.263, abstract; p.266, Fig 1; p.268, Table 2 (HbA1c values) Discussion: The groups of this study include 130 T2D patients with varying disease severity/progression, with treatment ranging from diet and exercise to multiple oral agents. None were on insulin. 24-h glucose profiles were obtained using a continuous glucose monitoring system. The patients were divided into 5 groups based on their HbA1c levels. The average glucose values obtained from the CGMS data for each group are represented above. 1) The results show a progressive deterioration of the glycemic profiles from group 1 to 5 associated with increasing HbA1c levels (levels on far-right side) 2) With the progression of diabetes, the deterioration of postprandial glycemia preceded that of fasting glycemia. The first statistically significant change in mean glucose levels occurred in daytime postpranidial glycemia (demonstrated by groups 1 (blue) & 2 (red) [HbA1c <6.5% & %]). The second statistically significant change in mean glucose levels occurred during the morning hours (the dawn phenomenon, demonstrated by groups 2 (red) & 3 (green) [HbA1c % & %]). The third statistically significant change in mean glucose levels occurred in nocturnal fasting glycemia (groups 3 (green) & 4 (brown) [HbA1c & ]). That is, the results indicate that statistical changes occurred in a stepwise manner. Significant changes in average glucose levels were first detectable between HbA1c groups during daytime postprandial period (the lowest 2 HbA1c levels), then the morning period (the 2nd and 3rd HbA1c levels), and finally the fasting period (the 3rd and 4th levels). Background: It has been demonstrated that postprandial glucose hyperglycemia is the major contributor to overall hyperglycemia in patients with T2DM with an HbA1c of 7.3% or less; whereas, fasting hyperglycemia is the major contributor to worsening diabetic control1. Impaired glucose tolerance (IGT) is considered as a prediabetic condition. Deterioration of postprandial glycemia in IGT has been thought to occur before the deterioration of fasting glycemia2. The sequence and nature of events in glycemic deterioration has not been understood completely. 1Monnier et al. Diabetes Care 26: , 2003 2Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 346:393–403, 2002 Diabetes Care, 2007;30:

34 Datos Clínicos Sugestivos de Reserva Pancreática Funcional Mínima o Nula
Inicio agudo de la diabetes Tiempo de evolución de años Histora de descontroles agudos Ingreso hospitalario en el año previo de iniciar HGO Dosis iniciales altas de hipoglucemiante oral Uso previo de insulina ó esteroides Polifarmacia Daño previo a órgano-blanco (IAM,daño cerebral,etc) Pérdida de peso involuntaria (aún sin glucemias muy altas) Depresión Descontrol bioquímico: * Glucemia ayunas mgr * Glucemia posprandial mgr * Hb A1c % Sin Metas Canadian Medical Association CMAJ June 23,2009,,180(13),

35 Terapia de reemplazo de insulina
La mayoría de las personas con diabetes tipo 2 necesitarán insulina en 5 a 10 años a partir del diagnóstico Las metas de la terapia de insulina en la diabetes tipo 2: Primero: complementar la secreción basal endógena y las acciones de los fármacos antidiabéticos orales Por último: simular los niveles normales de insulina Proveer suficiente insulina a lo largo de 24 horas para cubrir los requerimientos basales Proporcionar mayores bolos de insulina con el fin de igualar el efecto glucémico de los alimentos Secreción basal Secreción en bolo (postprandial) Secreción fisiológica de insulina: perfil a lo largo de 24 horas Concentración de insulina (mu/L) Comidas Tiempo (horas) De Witt DE, et al. JAMA 2003;289: ; UKPDS 24. Ann Int Med 1998;128: 35

36 Características de la insulina
Cómo funciona Unión al receptor de insulina Disminución esperada de la HbA1c 1.5 a 3.5% Sin dosis máxima+++ Eventos adversos Hipoglucemia Efectos en el peso Ganancia de peso de ~ 2–4 kg Efectos CV Efecto benéfico sobre TG y C-HDL Ganancia de peso puede tener efectos adversos en el riesgo CV Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:

37 Clasificación Se establecen 2 clasificaciones de insulinas:
1.- Según la estructura: *Insulina humana *Análogos de insulina humana. 2.- Según la farmacocinética: * Insulina ultrarrápida * Insulinas de acción rápida, * Intermedia, * Prolongada, y * Mezclas de insulina rápida e intermedia

38 Clasificación según la estructura
Insulinas Humanas: Tienen la misma estructura que la humana. La insulina humana puede obtenerse de 2 formas: 1.-A través de la producción semisintetica. 2.-Producción de insulina humana con la tecnología ADN recombinante. Las variaciones en la cinética se obtienen por cristalización con sulfato de zinc o sulfato de protamina.

39 Molécula de la Insulina
Lys PHE Cadena A Cadena B S VAL ASN GLN HIS LEU CYS GLY SER GLU ALA TYR ARG THR LYS ILE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 PRO 30 22 23 24 25 26 27 29 28

40 Tipos de Insulina Humana
Acción rápida: (R) regular, también denomidana regular o soluble, cristalina. Intermedia: NPH o isofánica, e insulina zinc cristalizada en un 70%. Neutral Protamin of Hagedorn. Acción prolongada: Insulina zinc cristalizada en un 90%. Mezclas de insulina: mezcla de insulina rápida (regular) e insulina intermedia (NPH) en distintas proporciones.

41 Análogos de Insulina Humana
Análogos de Insulina Humana: Son variaciones de la insulina humana en la que se ha modificado algún aminoácido o la secuencia de ellos. Esto significa que, además de ser sintetizada, su secuencia de aminoácidos ha sido modificada. Objetivo: Modificar su comportamiento farmacológico.

42 Clasificación según su tiempo de acción (Farmacocinética)
Varían en relación con el tiempo de inicio, efecto y duración Inicio de acción = ¿Qué tan rápido comienza a actuar? Efecto máximo = ¿Cuándo actúa al máximo? Duración = ¿Cuánto dura el efecto? EFECTO MÁXIMO DURACIÓN INICIO DE ACCIÓN

43 Tratamiento con insulinas

44 Tiempo de administración Ruta de administración
Tipos de insulina Tipo de insulina Patrón de insulina Inicio de acción Tiempo máximo (efectos máximos) Duración de la acción Tiempo de administración Ruta de administración Insulina prandial Análogo de insulina de acción rápida 10-15 minutos minutos 3-5 horas justo antes de una comida subcutánea, intravenosa sólo en condiciones agudas Insulina (regular) de acción corta 30 minutos 2-3 horas hasta 8 horas 30 a 45 minutos antes de una comida Insulina basal Insulina de acción intermedia 1-3 horas 5-8 horas hasta 18 horas generalmente al acostarse subcutánea Análogo de insulina de acción prolongada 90 minutos No aplicable 16-24 horas Premezclada Insulina bifásica - generalmente antes del desayuno y la cena Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes 2008;32:S1-S201.

45 Insulinas Basales Acción intermedia (NPH) Acción Lenta (ultralenta)
Análogos de Acción prolongada (Glargina, Detemir) Inicio 1-3 hr(s) 3-4 hrs 1.5-3 hrs Pico 5-8 hrs 8-15 hrs No hay pico con glargina; con detemir el pico es dosis-dependiente Duración Hasta 18 horas 22-26 hrs 9-24 hrs (detemir); 20-24 hrs (glargina) Rossetti P, et al. Arch Physiol Biochem 2008;114(1): 3 – 10.

46 Insulina glargina - estructura y mecanismo de acción
Lantus (solución clara) pH4 Sitio de inyección pH 7.4 Microprecipitación Depósito Liberación lenta de Lantus Hexámeros Dímeros Monómeros Membrana capilar Insulina en la sangre 1. Lantus® (insulina glargine) EMEA Summary of Product Characteristics 2. McKeage K, et al. Drugs 2001;61: 3. Kramer W. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1999;107:S52-S61.

47 LysB29(N-tetradecanoyl)des(B30)human insulin
Insulina detemir LysB29(N-tetradecanoyl)des(B30)human insulin C14 fatty acid (Myristic acid) Lys Val Phe Gly Tyr Cys Asn Pro Thr Arg Glu Leu Gln His B1 A21 Ser Ile Ala A1 B29 Recrystallization allowed high concentrations of several impurities suchs as proinsulin, insulin intermediates and contaminating proteins from islet tissue or exocrine pancreas such as glucagon somatostatin and pancreatic polipeptide. Standard insulin contained proinsulin a marker of impurities in concentration of – parts per million (ppm)

48 Características de la insulina prandial
Acción rápida (aspart, lispro, glulisina) Acción corta (Insulina humana regular) Inicio minutos minutos Pico minutos 2 - 3 horas Duración 4 - 6 horas horas Adaptado de Hirsch IB, N Engl J Med 2005;352:

49 Estructura de los Análogos rápidos de Insulina
Insulina Lispro Insulina Aspart Insulina Glulisina Lys Glu Pro Asn 20 15 10 5 A-Chain 25 B-Chain Asp 30

50 Secreción de Insulina La secreción basal de insulina que ocurre en ausencia de estímulos exógenos, es la cantidad de insulina secretada en el estado de ayuno. La secreción estimulada de insulina se produce en respuesta a estímulos exógenos Esta secreción se produce en dos fases, 1era y 2da fase.

51 Los análogos de insulina de acción rápida reducen el riesgo de hiperglucemia PP y de hipoglucemia tardía Tiempo después de la inyección de insulina o de la ingestión de alimento (horas) Menor riesgo de hipoglucemia postprandial tardía Insulina libre en plasma (µU/mL) Mejor control de la GSPP 20 40 60 80 2 4 6 8 10 12 Insulina subcutánea Comida Valores normales postprandiales Insulina humana regular (IHR) Insulina lispro, insulina aspart, o insulina glulisina GSPP=glucosa sanguínea post-prandial PP = post-prandial Bolli GB, Av Diabetol 2007;23:326–32.

52 Insulina prandial ideal
Una terapia de reemplazo de insulina debe imitar la secreción fisiológica de insulina Régimen de insulina basal - bolo: Insulina (mU/L) 06:00 12:00 24:00 18:00 15 30 45 Desayuno Almuerzo Cena Insulina Fisiológica Insulina basal ideal Insulina prandial ideal Tiempo Adpatado de Ciofetta M. et al., DIabetes Care 22:795, 1999

53 Las insulinas: basal, prandial y premezclada tienen distintos perfiles de acción
Insulina basal Reduce la hiperglucemia en ayuno Acción prolongada Se inyecta en la mañana y/o en la tarde Insulina prandial Reduce la hiperglucemia postprandial Acción corta Se inyecta con los alimentos Insulina premezclada Reduce la hiperglucemia en ayuno y postprandial Acción prolongada bifásica Se inyecta con los alimentos Horas después de la dosis Nivel de insulina Horas después de la dosis Nivel de insulina Horas después de la dosis Nivel de insulina En individuos sanos el páncreas secreta insulina basal a lo largo del día para limitar la lipólisis y la salida de glucosa hepática.1 Durante las comidas se secreta una cantidad grande de insulina prandial en bolo para inhibir la producción de glucosa y estimular la incorporación periférica de insulina.1 De esta forma, se reducen la hiperglucemia en ayuno y postprandial, respectivamente. El objetivo de la terapia de insulina en la DMT1 es compensar la falta de insulina y en la DMT2 el déficit progresivo de insulina.2 Las personas con DMT1 requieren un reemplazo de insulina basal y prandial. Los individuos con DMT2 requieren terapia con insulina basal y muchos llegan a requerir insulina prandial. Los análogos de insulina basal de acción prolongada se administran una o dos veces al día, generalmente en la mañana y/o en la tarde.3* Los análogos de insulina prandial de corta duración se inyectan antes o inmediatamente después de los alimentos , una a tres veces al día.3* Los pacientes pueden ‘mezclar’ las insulinas basal y prandial en una sola jeringa, aunque generalmente se desalienta esta práctica ya que puede estar asociada a errores de dosificación y a una acción variable de la insulina. 2 Los análogos de insulina premezclados combinan una proporción fija de una insulina basal y una insulina prandial en una sola inyección, proporcionando una acción bifásica prolongada de la insulina. Las insulinas premezcladas se inyectan antes o inmediatamente después de una comida, una a tres veces al día.3* *Ver los requerimientos específicos de dosis para cada tipo de insulina basal o prandial. Tibaldi J y Rakel R. Int J Clin Pract 2007;61:633–44. Rosenstock J. Clin Cornerstone 2001;4:50–64. Drugs.com. A-Z drug facts on analogues of insulin; (consultado por última vez el 16 de junio de 2008). 1. Rave K y cols. Diabetes Care 2006;29:1812–7. 2. Becker RHA y cols. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2005;113:435–43. 53

54 Opciones de Insulina en Diabetes Mellitus 2
Antidiabéticos orales + Insulina Basal NPH, Detemir, Glargina. Antidiabéticos Orales + Insulina Prandial Regular, Aspart, Lispro, Glulisina Insulina Basal + Insulina Prandial 54

55 Sequential Insulin Strategies in T2DM
Basal insulin alone is usually the optimal initial regimen, beginning at U/kg body weight, depending on the degree of hyperglycemia. It is usually prescribed in conjunction with 1-2 non-insulin agents. In patients willing to take >1 injection and who have higher A1c levels (≥9.0%), BID pre-mixed insulin or a more advanced basal plus mealtime insulin regimen could also be considered (curved dashed arrow lines). When basal insulin has been titrated to an acceptable FPG but A1c remains above target, consider proceeding to basal + meal-time insulin, consisting of 1-3 injections of rapid-acting analogues. A less studied alternative—progression from basal insulin to a twice daily pre-mixed insulin—could be also considered (straight dashed arrow line); if this is unsuccessful, move to basal + mealtime insulin. The figure describes the number of injections required at each stage, together with the relative complexity and flexibility. Once a strategy is initiated, titration of the insulin dose is important, with dose adjustments made based on the prevailing BG levels as reported by the patient. Non-insulin agents may be continued, although insulin secretagogues (sulfonylureas, meglitinides) are typically stopped once more complex regimens beyond basal insulin are utilized. Comprehensive education regarding self-monitoring of BG, diet, exercise, and the avoidance of, and response to, hypoglycemia are critical in any patient on insulin therapy. Sequential Insulin Strategies in T2DM Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print] 55

56 Principales esquemas de insulina: Primer paso
Régimen una vez al día 1 inyección por día con insulina basal en combinación con antidiabéticos orales Acción intermedia/prolongada Desayuno Almuerzo Cena Al Acostarse Secreción fisiológica de insulina

57 Dosis de Inicio de Insulina Basal en DM2
Tradicionalmente se han utilizado: 10 unidades a la hora de acostarse UI/kg Bases para iniciar dosis bajas: Evaluar la respuesta en glucosa de ayunas Familiarizar al paciente con la técnica de inyección Evitar episodios de hipoglucemia temprana

58 Iniciar con una inyección única de insulina basal
Los esquemas para insulinizar en pacientes con DM tipo 2 son cada vez más sencillos Iniciar con una inyección única de insulina basal Dosis diaria: 10 unidades o 0.2 unidades/kg INICIAR revisar GPA diario Incrementar dosis en 2 unidades cada 3 días hsta que la GPA sea (70–130 mg/dL) AJUSTAR Continuar regimen y revisar HbA1c cada 3 meses VIGILAR GPA, glucosa plasmática en ayuno Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:

59 Dosis de insulina utilizadas al final de los estudios
Dosis requeridas en la práctica clínica para lograr el control 0.48, 0.6 UI/kg ( UI/kg) glargina , UI/kg detemir Riddle,MC, Diabetes Care 2003:26: Philis –Tsimikas A, Clinical Ther 2006;28:

60 Migrar NPH a un análogo de acción prolongada
Remplace 1U:1U 20UI NPH: 20UI de glargina Aplicar al paciente 20UI de glargina al día

61 Migrar NPH a un análogo de acción prolongada
Paciente con 20UI de NPH por la mañana y 10UI por la noche Dosis diaria 20UI + 10UI = 30UI NPH Restar 20-30% 30UI – 20% = 24UI Aplicar al paciente 24UI de glargina al día

62 Insulina Basal + Hipoglucemiante Oral
Simplicidad: * Inicio una vez al día * Ajuste de dosis basado en glucosa de ayunas del día siguiente Seguridad: * Bajo riesgo de hipoglucemia * Minimiza ganancia de peso Efectividad (-?-) * Más efectivo que el agregar un tercer hipoglucemiante oral * Rápida respuesta inicial * Con efectos transitorios a largo plazo * Eficacia que no depende de la función de la célula beta Holman R. New Engl J of Med. 2007 62

63 Combinación Insulina + Orales
Agente HbA1c Hipoglucemia Peso Corporal Precio Metformina Sulfonilurea Glitazona Exenetide Inhib. DPP Inhibidor de Alfaglucosidasa Para que un hipoglucemiante oral funcione debe existir reserva pancreática funcional The Continuation of Oral Medications with the Initiation of Insulin Therapy in Type 2 Diabetes: A Review of Evidence Southern Medical Journal,Vol 103,No 1, January 2010,58-65

64 Paciente que no logra el control con insulina basal + orales: el siguiente paso
Transición a un régimen intensificado que incluya una insulina prandial (Metas glucémicas no logradas) Basal-bolo Basal-Plus

65 El esquema se debe intensificar en la medida que progresa la enfermedad
La ADA/EASD recomienda el ajuste incremental de la insulina prandial, para intensificar el régimen de insulina basal Si la glucosa plasmática en ayuno (GPA) está en rangos de objetivo pero la HbA1c es  7%, revisar la glucosa sanguínea antes de la comida, cena y al acostarse Si la glucosa sanguínea pre-acostarse está fuera de rango... Si la glucosa sanguínea pre-comida está fuera de rango... o Si la glucosa sanguínea pre-cena está fuera de rango... Agregar Adicionar una insulina de acción corta o rápida en el desayuno Adicionar insulina NPH en el desayuno o una insulina de corta o rápida acción en la comida Adicionar una insulina de corta o rápida acción en la cena Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;

66 Inicio y ajuste de la insulina prandial
1 día Puede iniciarse usualmente con ~4 unidades 4 2 día 3 día 6 Ajustar con 2 unidades cada 3 días hasta que la glucosa plasmática se encuentre en rango 4 día 5 día 6 día Cuando se inicia la insulina prandial, se deben descontinuar los secretagogos de insulina (SU o glinidas) 8 Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;

67 Después de 2-3 meses… Si HbA1c menor de 7%: Continuar tratamiento
Si HbA1c mayor de 7%: Revisar glucosa sanguínea pre-alimento Glucosa sanguínea pre-alimento está fuera de rango continuar intensificando la terapia de insulina con la introducción de una 2da aplicación de insulina prandial o rápida. Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;

68 Intensificación adicional de Insulina hasta la terapia Basal Bolo
Volver a verificar la glucosa sanguínea pre-comidas Si está fuera de rango, puede ser necesario adicionar una 3era aplicación de Insulina prandial o de acción rápida. Si la HbA1c aún está ≥7% Revisar la glucosa postprandial a las 2h Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;

69 Principales regímenes de insulina: último paso
Enfoque basal-bolo con múltiples inyecciones diarias (MID) 4 inyecciones por día con 2 tipos de insulina (basal y bolo) 1 ó 2 inyecciones de insulina bifásica por día Inyecciones acción rápida o corta acción intermedia/prolongada Desayuno Almuerzo Cena Al acostarse Secreción fisiológica de insulina Desayuno Almuerzo Cena Al acostarse Inyecciones Insulina bifásica Secreción fisiológica de insulina

70 La terapia Basal Bolo es el régimen más fisiológico
Secreción endógena de insulina Desayuno Comida Cena insulina basal insulin 45 insulina prandial 30 Insulina (mU/L) 15 In healthy subjects, insulin is secreted at a low, basal level giving rise to circulating concentrations of endogenous insulin that generally remain within a narrow range.1 After meals, the pattern of insulin secretion changes and endogenous insulin concentrations rise rapidly in response to increasing BG levels, typically reaching a peak ~30–60 minutes after food intake and returning to fasting values after 2–3 hours. The aim of insulin therapy in individuals with diabetes is thus to achieve a near-physiological (i.e. non-diabetic) BG profile without hypoglycemic episodes.2,3 1. Kruszynska YT, et al. Diabetologia 1987; 30: 2. Owens DR, et al. Lancet 2001; 358: 3. Rosenstock J. Clin Cornerstone 2001; 4: 06.00 12.00 18.00 24.00 06.00 Tiempo (horas) Adapted from Kruszynska YT, et al. Diabetologia 1987;30:16–21. 70

71 Estrategia progresiva para la diabetes tipo 2
Continuidad en la atención de cada paciente con una estrategia progresiva Inicio de la insulina basal Típicamente ~10 años después del diagnóstico +1 +2 BASAL BOLO ADICIONAL Prandial en caso necesario 1 Prandial para la mayor excursión de glucosa Titulación hasta la dosis óptima Insulina una vez al día Terapia combinada de ADO Monoterapia de ADO Dieta y ejercicio HbA1c no controlada GSA en la meta GSPP 8.8 mmol/l ( 160 mg/dl) 71

72 El uso de insulina en la DMT2 ha sido tradicionalmente “postpuesto” por años

73 Barreras para el uso de insulina
Miedo al piquete Incapacidad para el automonitoreo Alteraciones cognocitivas Aislamiento social Percepción de “último recurso” Mitos de la insulina Complejidad del tratamiento Miedo a la hipoglucemia The British Journal of Diabetes and Vascular Disease Volume 5 issue 1,January/February 2005,19-23

74 Barrreras para la insulinización
La ganancia de peso El riesgo de hipoglucemias El mito de que la insulina “es” para pacientes con Diabetes tipo 1 y no es apropiada para Diabetes tipo 2 El concepto errado de que puede aumentar el riesgo a complicaciones vasculares crónicas: cardiovascular, amputaciones, ceguera La insulina causa adicción Uso en etapa terminal de la enfermedad

75 Barreras para el inicio de la insulina
Mitos sobre la insulina Miedo a la inyección Dificultades en el manejo del vial y de la jeringa Aceptación social Haak T, et al. Clinical Therapeutics 2007

76 Ventajas de los Dispositivos
Mejor cumplimiento del tratamiento. Libertad y flexibilidad para los pacientes usuarios de insulina. Dosis más exactas que mejoran el control glucémico. Reduce costos del tratamiento. Haak T, et al. Clinical Therapeutics 2007

77 Dispositivos de Aplicación

78 Ventajas de los Dispositivos prellenados desechables.
Simplicidad. Mínimo entrenamiento requerido. No necesidad de cambiar el cartucho cuando el dispositivo está vacío. Haak T, et al. Clinical Therapeutics 2007

79 Dispositivos Solostar
Dispositivo creado en base a la necesidades de los pacientes y de los profesionales de la salud, que facilita la aplicación de insulina.

80 Diagrama del Dispositivo SoloSTAR®

81 SoloSTAR® Características:
Dispositivo prellenado desechable Aumento de dosis de 1 en 1 Dosis máxima de 80 UI Precisión en la inyección por la menor fuerza para su aplicación Permite corregir la dosis si se produce un error Los estudios que evalúan el desempeño de SoloSTAR® son muy positivos y la posicionan como el nuevo standard de referencia. Lantus y Shorant en su nueva presentación SoloSTAR® pueden ser claramente distinguibles por sus colores y por diseño por personas con disminución de la agudeza visual y no videntes. Click auditivo para contar la dosis por personas no videntes

82 SoloSTAR® En un estudio con 510 pacientes diabéticos, 53% eligió SoloSTAR® versus 31% para Flexpen y 15% para el dispositivo de Lilly. Haak T, et al. Clinical Therapeutics 2007

83 SoloSTAR® requiere menos fuerza para la aplicación de insulina.
Fuerza promedio para aplicar una dosis de 40 UI en 4 segundos Clarke A, Spollet G. Expert Opin. Drug Deliv 2007, 4(2):

84 Fuerza de inyección: Una ventaja competitiva.
69% de los pacientes prefirieron especialmente la menor fuerza de inyección de SoloSTAR® Pregunta: ¿Cuál dispositivo fue la mejor en cuanto al esfuerzo para inyectar una dosis de 40 UI? Clarke A, Spollet G. Expert Opin. Drug Deliv 2007, 4(2):

85 Pero en realidad, muchas veces la resistencia al uso de la insulina la tiene el médico.

86 Insulinofobia “El médico con frecuencia está coludido en un contrato implícito y silencioso para continuar la terapia hipoglucemiante oral por largo tiempo”. Mathew . Q J Med. 2000; 93:369374

87 La insulinización debe ser oportuna
Las guías para el manejo de la Diabetes, proponen el inicio del uso de insulina en etapas más tempranas de la enfermedad.

88 Principios de la terapia de insulina
La terapia debe individualizarse para cada paciente La selección de insulina/forma de administración debe guiarse por factores como: Edad Estilo de vida Salud general Motivación Capacidad de automanejo y dieta Disponibilidad/accesibilidad El automonitoreo de la glucosa sanguínea (AMGS) es un aspecto fundamental de la terapia de insulina Las dosis de insulina deben ajustarse para minimizar el riesgo de hipo - o hiperglucemia

89 Siempre al iniciar insulina:
Ir de menos a más (.3 a .5 Us) Mantener comunicación con el paciente Fomentar el automonitoreo en casa (en ayunas y 2 hrs. posprandial) Ajustar la dosis de insulina hasta alcanzar las metas de control. ¡NO DESESPERARSE!

90 ¿Cómo se puede administrar la insulina?
Infusión subcutánea de insulina Aguja y jeringa Plumas de insulina Puerto de inyección Para reducir el número de punciones en la piel a una cada varios días Infusión Subcutánea Continua de Insulina (ISCI) una bomba programable y un almacén de insulina proporcionan una cantidad regular y continua de insulina (usualmente en la forma de análogo de insulina de acción rápida o insulina de acción corta) a través de una aguja o cánula subcutánea Equipo de infusión Tubo Bomba de insulina Bomba de insulina Catéter Grasa Insulina Piel

91 Sitios de inyección subcutánea
Frente Espalda Es importante cambiar los sitios de inyección regularmente rotando el sitio para prevenir lipohipertrofia que retrasa la absorción de insulina.

92 Nuevas tecnologías de administración de insulina
Grageas orales Parche transdérmico Bomba implantable de insulina Administración intraperitoneal Conector subcutáneo Sensor de glucosa enzimático IV Receptor y programador externo Inhaladores Atomizador nasal Cetéter peritoneal Bomba de insulina implantable

93 Conclusiones La Diabetes Mellitus Tipo 2, se debe considerar como una enfermedad donde progresivamente se va perdiendo la masa y la capacidad de función del páncreas Debemos identificar ese momento para considerarlo como el adecuado u oportuno, para el inicio de la insulinización

94 ¡Recuerda siempre! Inicia, ajusta, agrega y controla hasta llegar a la meta: HbA1c,glucosa ayuno y posprandial