DIABETES MELLITUS Problema prioritario de salud Dra. Ma. Virginia García Médica Internista-Diabetóloga Médica de Familia.

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1 DIABETES MELLITUS Problema prioritario de salud Dra. Ma. Virginia García Médica Internista-Diabetóloga Médica de Familia

2 Tasas de mortalidad B Sobel et al., Circ 2003; 107:636 (CDC, PMD) -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50 198019811982 1983 1984 1985 1986 1987198819891990199119921993 1994 19951996 1997 1998 Diabetes Mortality Cancer Mortality All-Cause Mortality Major CVD Mortality Year % Change in Age- Adjusted Mortality Rate Since 1979

3 FRECUENCIA DE LA DIABETES EN EL MUNDO 1980 30 millones 1990 80 millones 2000 160 millones 2004 190 millones 2025 324 millones

4 DISTRIBUCIÓN DE LA DIABETES EN EL MUNDO

5 CASO CLÍNICO Nº 1 Sexo femenino 46 años AF de madre diabética tipo 2 AP de HTA Peso 70 k Talla 156 Cintura 96 cm Glucemia 120 mg/dl

6 Cómo estudiamos este caso? Repetir la glucemia plasmática en ayunas? Solicitar PTOG ? Otros estudios ?

7 Resultados Segunda glucemia en ayunas 114 mg/dl PTOG ayunas 110 mg/dl 2 horas 202 mg/dl

8 DIABETES MELLITUS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Glucemia al azar => 200 + síntomas clínicos Glucemia plasmática en ayunas => 126 mg (repetir) Glucemia en ayunas => 100 o 110: Tolerancia alterada en ayunas PTOG 2 horas: 140 a 199 : Tolerancia alterada postcarga 2 horas: => 200: Diabetes mellitus Hemoglobina glicosilada A1c

9 CASO CLÍNICO Nº 2 Sexo masculino 62 años HTA Obesidad Fumador Diabetes mellitus tipo 2 conocido desde los 40 años de edad. Tratado con: glibenclamida 15 mg, metformina 2000 mg día y pioglitazona 30mg Hemoglobina glicosilada 10%

10 TRATAMIENTO DE LA DIABETES TRATAMIENTO DE LA DIABETES FACTORES A CONSIDERAR FACTORES A CONSIDERAR TIPO DE DIABETES NIVEL DE PREVENCIÓN NIVEL DE PREVENCIÓN

11 DIABETES TIPO 2 PREVENCIÓN PRIMARIA POBLACIÓN GENERAL POBLACIÓN DE RIESGO

12 Historia Natural de la Diabetes Tipo 2 Kendal OM, et al. 2004 International Dabetes Center, Minneapolis, MN

13 IDENTIFICACIÓN DE POBLACIÓN DE RIESGO DE DM 2 Antecedentes familiares de diabetes Sobrepeso u obesidad Hipertensión arterial Hipertrigliceridemia, HDL bajo Raza o etnia Edad => 45 años Antecedentes de hijo macrosómico Antecedentes de hiperglucemia previa Otras enfermedades asociadas a insulinorresistencia Historia de enfermedad vascular

14 Diabetes tipo 2 Prevención primaria Control de los factores de riesgo Intervención genética ? Intervenciones en el estilo de vida Intervenciones farmacológicas Intervenciones quirúrgicas ?

15 Diabetes tipo 2 Prevención primaria Intervenciones en el estilo de vida Modificación de hábitos de alimentación y actividad física desde la infancia. Alteración de la utilización de la glucosa por parte del músculo? Intervenciones para evitar pasaje de tolerancia alterada a la glucosa a diabetes

16 Ensayos para prevenir o diferir la transformación de tolerancia alterada a la glucosa en diabetes  CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA Estudio Malmo Estudio Da Quing Finnish Diabetes Prevention Program Diabetes Prevention Program  FÁRMACOS  Diabetes Prevention Program: metformina  TRIPOD: rosiglitazona  STOP-NIDDM: acarbosa  NAVIGATOR: nateglinida,valsartán  DREAM: rosiglitazona, ramipril  XENDOS: orlistat  ORIGIN: insulina glargina  ACT NOW: pioglitazona

17 DIABETES TIPO 2 PREVENCIÓN SECUNDARIA DIAGNÓSTICO PRECOZ Y OPORTUNO DIAGNÓSTICO PRECOZ Y OPORTUNO MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO RECURSOS PARA CONTROL Y TRATAMIENTO RECURSOS PARA CONTROL Y TRATAMIENTO

18 DIABETES MELLITUS y PRE DIABETES CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Glucemia al azar => 200 + síntomas clínicos Glucemia plasmática en ayunas => 126 mg (repetir) Glucemia en ayunas => 100 o 110: Tolerancia alterada en ayunas PTOG 2 horas: 140 a 199 : Tolerancia alterada postcarga 2 horas: => 200: Diabetes mellitus Hemoglobina glicosilada A1c

19 DIABETES TIPO 2 PREVENCIÓN SECUNDARIA Pilares del tratamiento Educación Alimentación Ejercicio Medicamentos Monitoreo

20 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO EVITAR LAS COMPLICACIONES MICRO Y MACROVASCULARES EVITAR LAS COMPLICACIONES MICRO Y MACROVASCULARES MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA

21 ABC del manejo de la Diabetes Cesación del tabaquismo Terapia antiplaquetaria >40 mg/dL (>1.1 mmol/L) HDL-colesterol <150 mg/dL (<1.7 mmol/L) Trigliceridos <100 mg/dL (<2.6 mmol/L) o <70 mg/dl si enf CV LDL-colesterol Lipidos <130/80 mm HgPresión arterial <140 mg/dL Glucemia plasmática postprandial 70-110 mg/dL Glucemia plasmática preprandial <7.0% o <6.5% A1C Control glucémico American Diabetes Association. Diabetes Care. 2009 Todos > 40 años o con F de R Todos IMC >19 <25 kg/m

22 CONOCIMIENTOS ACTUALES DE LA FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES TIPO 2 Rol de la inflamación: Marcadores de inflamación: Citoquinas proinflamatorias (IL 1β, IL 6, TNF α, M-CSF) Moléculas de adhesión celular (ICAM, VCAM) Enzimas de degradación de la matriz (Metaloproteinasas: MMP-3, MMP-9) Uso de antinflamatorios: Salsalato (Tinsal 2)

23 Ambiente y fenotipo Genotipo Mezcla de factores Agresión pro-oxidativa Estado pro-inflamatorio Estrés oxidativo Inflamación Obesidad DM2 Hiperinsulinemia Insulinorresistencia Disfunción endotelial Aterosclerosis Aumento de la PA Síndrome metabólico Fuente: Raghavan, R et al. Aspirin and diabetes. The British Journal of diabetes and vascular disease.Vol 6 Issue 2 March/April 2006

24 Fuente: Shoelson, S. et al. The journal of clinical investigation Vol. 116 Nº 7 Julio 2006

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26 MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS Y MEDICAMENTOS ACTUALES Aporte de glucosa desde el tracto intestinal: Inhibidores de la α glucosilasa. Resistencia a la insulina: TZDs, Metformina Disfunción aguda de la célula β: sulfonilureas, glinidas.

27 Mecanismos fisiopatológicos no contemplados hasta el presente Supresión inadecuada de la secreción de glucagón (Disfunción de las células alfa) Disfunción crónica de las células beta

28 ADA-EASD Algoritmo DM2 La metformina debería indicarse junto con los cambios en el estilo de vida (según condiciones clínicas) Ajustar la dosis de metformina hasta dosis efectiva en 1 a 2 meses Controlar Hb A1c cada 3 meses mientras sea mayor de 7, luego cada 6 meses. Primer paso: estilo de vida, metformina Nathan et al. Diabetologia 2006; DOI: 10.1007/s00125-006-0316-2

29 Limitaciones en el uso de la metformina No está indicada como tratamiento de la obesidad sin diabetes ni prediabetes. Insuficiencia renal. Enfermedades que propendan a la hipoxemia. Procedimientos que incluyan el uso de medios de contraste. Intolerancia digestiva.

30 LIMITACIONES EN EL USO DE LAS GLITAZONAS CONTRAINDICADAS EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA AUMENTO DE LA FRECUENCIA DE FRACTURAS EN ZONAS NO HABITUALES DE FRACTURAS POR OSTEOPOROSIS

31 ADA-EASD Algoritmo DM2 Agregar medicamentos si no se logra objetivo en 2 o 3 meses:  Insulina  Sulfonilureas  Glitazonas La selección del medicamento dependerá del nivel de HbA1c (Ej., insulina cuando Hb A1c >8.5%) Paso 2: Medicamentos adicionales Nathan et al. Diabetologia 2006; DOI: 10.1007/s00125-006-0316-2

32 ADA-EASD Algoritmo DM2 Intensificar la insulinoterapia si los pasos 1 y 2 no fueron efectivos. Agregar un tercer medicamento se puede considerar cuando HbA1c cerca de los normal (Ej., <8%) Paso 3 : Ajustes posteriores Nathan et al. Diabetologia 2006; DOI: 10.1007/s00125-006-0316-2

33 ADA-EASD Algoritmo DM2 Al asociar medicamentos tener en cuenta la sinergia y las interacciones. Insulina + modificaciones en el estilo de vida cuando:  Glucemia en ayunas >250 mg/dL  HbA1c >10%  Cetonuria  Poliuria, polidipsia, y adelgazamiento Pramlintida, exenatida, α-glucosidasa inhibidores, glinidas no están incluidas en el presente algoritmo Consideraciones especiales Nathan et al. Diabetologia 2006; DOI: 10.1007/s00125-006-0316-2

34 Mecanismos fisiopatológicos no contemplados hasta el presente Supresión inadecuada de la secreción de glucagón (Disfunción de las células alfa) Disfunción crónica de las células beta

35 INCRETINO MIMÉTICOS

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37 EXENETIDA Vía de administración: I/M LIRAGLUTIDA

38 EFECTOS ADVERSOS DE LOS INCRETINO MIMÉTICOS INTOLERANCIA DIGESTIVA: NAÚSEAS Y VÓMITOS.

39 INHIBIDORES DE LA DPP4 SITAGLIPTINA (Januvia®) SAXAGLIPTINA (Onglyza®)

40 Posibles efectos adversos de los inhibidores de la DPP4 Aumento de la frecuencia infecciones respiratorias Aumento de la frecuencia de infecciones urinarias Cefalea

41 Amylin: The Second  -Cell Hormone First reported in 1987 Important regulator of glucose influx into bloodstream 37–amino acid neuroendocrine hormone Co-located and co-secreted with insulin from pancreatic  -cells Not synonymous with “amyloid deposits” Amylin Insulin Unger. Williams Textbook of Endocrinology. 1992.

42 Amylin Is Deficient in Diabetes Minutes After Sustacal ® 0 5 10 15 20 -300306090120150180 No diabetes Type 1 diabetes Plasma Amylin (pM) Fineman. Diabetologia. 1996;39(suppl 1):A149. Kruger. Diabetes Educ. 1999;25:389. Insulin-treated type 2 diabetes Sustacal ®

43 Hechos importantes en la Historia del tratamiento de la Diabetes

44 INSULINAS NPH NPH CRISTALINA O REGULAR CRISTALINA O REGULAR ANÁLOGOS ULTRARRÁPIDOS ANÁLOGOS ULTRARRÁPIDOS ANÁLOGOS BASALES ANÁLOGOS BASALES

45 ANÁLOGOS DE INSULINA ANÁLOGOS ULTRARRÁPIDOS:  Insulina Lispro (Humalog®)  Insulina Aspártica (Novorapid®)  Insulina Glulisina (Apidra®) ANÁLOGOS DE ACCIÓN PROLONGADA  Insulina Glargina (Lantus®)  Insulina Detemir (Levemir®)

46 USO DE LAS DIFERENTES INSULINAS SITUACIONES CLÍNICAS SITUACIONES CLÍNICAS - CUADROS AGUDOS: - CUADROS AGUDOS: Descompensación metabólica Descompensación metabólica DM 1 DM 1 DM 2 DM 2 DIABETES SECUNDARIA DIABETES SECUNDARIA Enfermedades intercurrentes Enfermedades intercurrentes

47 USO DE LAS DIFERENTES INSULINAS SITUACIONES CLÍNICAS SITUACIONES CLÍNICAS - TRATAMIENTO A LARGO PLAZO - TRATAMIENTO A LARGO PLAZO DM 1 DM 1 DM 2 Etapa de insulino requirencia DM 2 Etapa de insulino requirencia DMG DMG DIABETES SECUNDARIA DIABETES SECUNDARIA

48 ¿QUÉ TIPO DE INSULINA VAMOS A ELEGIR? Usos y vías de administración de la insulina cristalina. Usos y vías de administración de la insulina cristalina. Usos y vías de administración de la NPH. Usos y vías de administración de la NPH. Uso de análogos de acción prolongada. Uso de análogos de acción prolongada. Uso de análogos de acción ultrarrápida. Uso de análogos de acción ultrarrápida. Importancia de ser productos biotecnológicos. Importancia de ser productos biotecnológicos.

49 FORMAS DE ADMINISTRACIÓN DE INSULINA Jeringas Jeringas Lapiceras Lapiceras Bombas de infusión subcutánea Bombas de infusión subcutánea Insulina inhalada Insulina inhalada

50 Insulin Pens Novo Lilly Others

51 LA HIPERGLUCEMIA EN EL PACIENTE INTERNADO Diabético conocido Diagnóstico de diabetes al ingreso Hiperglucemia en paciente de riesgo

52 USO DE INSULINA EN BIC EN EL PACIENTE INTERNADO Cuándo Cómo Objetivos

53 ADMINISTRACIÓN DE INSULINA SUBCUTÁNEA CONTINUA

54 Latest Pump Technology

55 CSII Inserter

56 Continuous Subcutaneous Insulin Infusion (CSII)

57 Future Micropump

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59 INSULINA POR VÍA INHALATORIA

60 MannKind Technosphere TM Pulmonary Insulin Delivery System Self-Assembling Fumaryl Technosphere™

61 Reservoir (formulated drug / vaccine) Porator (array of metallic filaments)

62 Application A.PassPort patch activated A A B B.Activator removed C C C.Drug applied

63 ADMINISTRACIÓN INTRAPERITONEAL DE INSULINA

64 BOMBA IMPLANTABLE

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67 Avances en el monitoreo domiciliario del control de la diabetes

68 AUTOMONITOREO DE LA GLUCEMIA Glucemia capilar. Avances tecnológicos. Determinación de cetonuria. Determinación de cetonemia.

69 FRECUENCIA DEL AUTOMONITOREO No se aplica en todos los casos. En DM 2 sin insulina, estable: 1 vez por semana en horario variable. En DM2 inestable o con tratamiento en ajuste : mínimo 3 veces/día En DM2 con insulina: no menos de 2 a 3 controles diarios.

70 LIMITACIONES DE LOS TRATAMIENTOS ACTUALES Duración del efecto Hipoglucemia Efectos gastrointestinales Baja tasa de respuesta Aumento de peso Edema Edad avanzada Insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca

71 El manejo de la diabetes es considerado actualmente como desafiante, abrumador, exigente, frustrante, todo, menos aburrido. Merri Pendergrass Nature Clinical practice Endocrinology and Metabolism January 2007 Vol 3 Nº 1

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