HALLAZGOS EN LA TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA – ANGIOGRAFÍA EN OCLUSIÓN DE RAMA VENOSA DE RETINA CON Y SIN ISQUEMIA PARRA, MARÍA MARGARITA, MD1; ARIAS, JUAN DAVID, MD2; GUTIERREZ, ÁLVARO JAVIER, MD3; RODRÍGUEZ, HAROLD A. MD 1; GÓMEZ, LUZ MARÍA4; GALVIS, VIRGILIO, MD5 1 FOSCAL/Universidad Industrial de Santander (UIS), Residente de Oftalmología 2 FOSCAL, Profesor de Oftalmología Retina/Vítreo/Oncología FOS/Universidad Autónoma de Bucaramanga UNAB, Floridablanca, Santander, Colombia. 3 FOSCAL/Universidad Autónoma de Bucaramanga (UNAB), Fellow de Retina y Vítreo. 4 Universidad de la Sabana, Estudiante de Medicina, Bogotá, Colombia. 5 FOSCAL, Centro Oftalmológico Virgilio Galvis, Profesor de Oftalmología Cirugía Refractiva y Segmento anterior FOS, Floridablanca, Santander, Colombia. Incidencia 1.8 % en 15 años , prevalencia 0.6 – 1,1 % , 3 veces mas común que ovc 66 % vena superotemporal 29 % inferotemporal, mas comn en e curc arteriovenoso, Bracj vein cossluion study Neovasos se bserva en el 22 % isquémica Edema macular 5 a 15 % casos, es u nca de hemorragia vítrea. Angiografia convencional determian si es isquemia : < 5 dd lineales de isquemia. INTRODUCCIÓN La Tomografía de Coherencia Óptica con Angiografía (OCT-A) corresponde a un estudio novedoso basado en el análisis de la reflexión de la luz usado por el OCT convencional y mediante el principio del contraste del movimiento, logra captar imágenes angiográficas de alta resolución, permitiendo la evaluación de la vasculatura retinal externa e interna y de la Coriocapilaris, sin el requerimiento de un medio de contraste endovenoso [1]; por lo cual promete ser una herramienta de gran importancia en el diagnóstico de patologías vasculares retinianas. El sistema circulatorio retiniano garantiza la irrigación de las diferentes capas internas de la Retina; trastornos oclusivos a este nivel, pueden desencadenar isquemia y alteraciones metabólicas que en última instancia llevan a la neovascularización, al edema macular y la pérdida visual que en muchos de los casos es irreversible. Específicamente la Oclusión de Rama Venosa de la Retina (ORVR) tiene una prevalencia de 0.6 % a 1.1 %; esta se clasifica en Isquémica y no Isquémica de acuerdo a los hallazgos en la Angiografía Fluoresceínica, definiéndose la primera mediante la presencia de áreas de isquemia de cinco diámetros de área de disco. Está asociada a múltiples factores de riesgo (Diabetes mellitus, Hipertensión arterial, Dislipidemia) [2], teniendo gran repercusión en la calidad de vida, es por ello que un diagnóstico y un tratamiento adecuado son los pilares para esta entidad. Este estudio evalua la aplicabilidad de la Tomografía de Coherencia Óptica con Angiografía (OCT-A) como herramienta para la evaluación y clasificación de ORVR. Se incluyeron los siguientes mapas: fotografía de fondo de ojo a color, mapas angiográficos de los dos plexos de la Retina Interna (Superficial y Profundo), la Retina Externa y la Coriocapilaris, el mapa OCT- B Scan que constituye un corte transversal y el mapa de angiografía compuesta. Caso 2: Paciente femenina de 80 años de edad, con antecedente de Hipertensión arterial, quien recibió cuatro aplicaciones intravitreas de antiangiogénico por edema macular secundario a ORVR (seis meses atrás) en ojo derecho; al examen, clínico de evidenció AVCC de 20/200, presencia de algunos vasos colaterales y áreas de isquemia en el fondo de ojo. En el OCT-A, la fotografía del fondo de ojo a color mostró escasas hemorragias intraretinianas perifoveales temporales e inferiores, zonas de isquemia y la presencia de vasos fantasma en la arcada inferotemporal; todos los mapas angiográficos, incluyendo el mapa de angiografía compuesta mostraron una gran área hiporeflectiva en el cuadrante parafoveal inferotemporal y superotemporal, que representa una marcada atenuación de la señal del flujo secundario a isquemia severa, observándose una ausencia de la vasculatura sobre todo a nivel del Plexo vascular superficial y profundo de la Retina Interna (Figura 2.A,B) y preservándose parcialmente la visualización de la vasculatura coroidea (Figura 2.D), adicionalmente se observó la presencia de neovascularización perifoveal, consistente en franca tortuosidad vascular superficial y profunda y shunts perifoveales temporales, siendo más florida en los vasos superficiales del mapa de angiografía compuesta; llama la atención una zona hiperreflectiva nasal en el Plexo vascular profundo sugestivo de edema macular (Figura 2.B); en el mapa de segmentación (OCT B- scan) se mostró fluido intraretinal temporal a la fóvea, espacios quísticos intraretinales y áreas de atrofia (Figura 2.E). RESULTADOS Caso 1: Paciente masculino de 64 años de edad sin antecedentes patológicos, que consulta por episodios de miodesopsias y fotopsias intermitentes en ojo derecho de minutos de duración y 15 días de evolución. Al examen clínico se encontró Agudeza visual con corrección (AVCC) de 20/20-, hemorragias en llama y algunas manchas blanco-algodonosas en polo posterior. En el OCT-A, la fotografía del fondo de ojo a color mostró hemorragias intraretinianas perifoveales nasales, temporales e inferiores y algunos exudados (Figura 1.G), en los mapas angiográficos se insinúa una atenuación de la captación de la señal del flujo, caracterizada por un área hiporeflectiva, localizada en el cuadrante inferior, a nivel del Plexo vascular profundo de la retina Interna (Figura 1.B), dicha atenuación se observa muy discretamente en el Plexo vascular Superficial; por otra parte, los mapas angiográficos de la Retina Externa y la Coriocapilaris igualmente muestran un área hiporeflectiva parafoveal inferior (Figura 1.C,D), estos hallazgos corresponderían a zonas oscuras debido a la presencia de las hemorragias intraretinianas y no en respuesta a ausencia de flujo por isquemia. El mapa de angiografía compuesta mostró leve tortuosidad vascular superficial de los vasos parafoveales inferiores y nasales, caracterizado por una mayor ingurgitación en los vasos de color naranja (que corresponden a los superficiales), así mismo se observó atenuación del flujo vascular profundo en el cuadrante parafoveal inferior y nasal (Figura 1.C,D). No se observaron alteraciones en la Zona avascular foveal, hallazgos de isquemia o neovascularización. MATERIALES Y MÉTODOS Se evaluó una serie de casos en el Centro Oftalmológico Virgilio Galvis, en pacientes con hallazgos clínicos en la oftalmoscopía indirecta de ORVR y posteriormente se realizó la evaluación imagenológica mediante Swept Source OCT-A (DRI OCT-1 Triton® de Topcon) empleando el Software IMAGEnet® 6 Digital Imaging System; realizando tres tomas centradas en la mácula con un área de 6 mm2. CONCLUSION El presente estudio demostró que el OCT-A permite la identificación de hallazgos correspondientes en ORVR como la isquemia, la neovascularización y el edema macular, así mismo su relación con cada capa estudiada y la respectiva correlación con los diferentes mapas angiográficos, de segmentación y la fotografía de fondo de ojo a color. Actualmente no se dispone de amplios estudios sobre OCT-A debido a su reciente implementación; los autores han demostrado una eficacia igual o superior para la detección de hallazgos como neovascularización o isquemia en pacientes con oclusiones vasculares, con respecto a la angiografía Fluoresceínica y con Verde Indocianina, al proveer imágenes con mayor detalle y definición y al lograr la segmentación de los plexos de la retina Interna [3]. Por otra parte se han realizado estudios de evaluación en otras patologías como Retinopatía diabética, Degeneración Macular relacionada con la edad, Telangiectasia parafoveal, Coroidopatía Central Serosa, Vasculopatía polipoidal coroidea, entre otras, mostrando una adecuada eficacia [4-7]. El OCT-A se considera una herramienta innovadora, con una gran utilidad en la detección de fenómenos como la neovascularización temprana u otras alteraciones que en algunos casos no se logran visualizar en la angiografía convencional, con un perfil de seguridad más elevado. A D C B E F G Figura 1. OCT-A del ojo derecho de paciente con ORVR no isquémica. A-D. Mapas angiohráficos A. Plexo vascular superficial. B. Plexo vascular profundo. C. Mapa angiográfico de la Retina Externa. D. Mapa angiográfico de la Coriocapilaris. E. OCT B – Scan (Corte transversal). F. Mapa de angiografía compuesta (Color naranja: vasculatura interna, Color Verde: vasculatura externa). G. Fotografía de fondo de ojo a color. -Línea roja punteada mostrando áreas de disminución en la captación de la señal del flujo. -Triángulo azul mostrando la tortuosidad vascular superficial. Figura 2. OCT-A del ojo derecho de paciente con ORVR isquémica. A. Mapa angiográfico del Plexo vascular retinal superficial. B. Mapa angiográfico del Plexo vascular retinal profundo. C. Mapa angiográfico de la Retina Externa. D. Mapa angiográfico de la Coriocapilaris. E. OCT B – Scan (Corte transversal). F. Mapa de angiografía compuesta (Color naranja: vasculatura interna, Color Verde: vasculatura externa). G. Fotografía de fondo de ojo a color. -Línea roja punteada mostrando áreas de isquemia. -Triángulo azul mostrando neovascularización. -Circunferencia punteada hiperreflectiva sugestiva de edema macular. da naranja (2.B) mostrando área D C E F G A B REFERENCIAS Spaide RF, Fujimoto JG, Waheed NK. Optical Coherence Tomography Angiography. Retina. 2015;35(11):2161-2. Klein R, Klein BE, Moss SE, Meuer SM. The epidemiology of retinal vein occlusion: the Beaver Dam Eye Study. Trans Am Ophthalmol Soc. 2000;98:133-41 Novais EA, Waheed NK. Optical Coherence Tomography Angiography of Retinal Vein Occlusion. Dev Ophthalmol. 2016;56:132-8. 4. de Carlo TE, Bonini Filho MA, Baumal CR, Reichel E, Rogers A, et al. Evaluation of Preretinal Neovascularization in Proliferative Diabetic Retinopathy Using Optical Coherence Tomography Angiography. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2016;47:115-9. 5. Chalam KV, Sambhav K. Optical Coherence Tomography Angiography in Retinal Diseases. J Ophthalmic Vis Res. 2016;11:84-92. 6. Costanzo E, Cohen SY, Miere A, Querques G, et al. Optical Coherence Tomography Angiography in Central Serous Chorioretinopathy. J Ophthalmol. 2015;2015:134783. 7. Pierro L, Battaglia Parodi M, Rabiolo A, Introini U, Querques G, Bandello F. Optical Coherence Tomography Angiography of Miscellaneous Retinal Disease. Dev Ophthalmol. 2016;56:174-80. Conflictos de interés: Dr. Arias: Speaker de Alcon; el resto de los autores declara no tener ningún conflicto de intereres. Correspondencia: María Margarita Parra Castillo Md, FOSCAL, Floridablanca – Colombia. e-mail: mariamargaritaparrac@gmail.com