PANCREATITIS CRONICA

Definición Pancreatitis crónica es una enfermedad inflamatoria del páncreas que resulta en cambios estructurales permanentes y que conducen a una insuficiencia pancreática exocrina y/o endocrina

Wirsungrafia de una PC Alcoholica

INCIDENCIA Incremento en los últimos 20 años Probablemente por aumento del consumo de alcohol (Mas mujeres afectadas). Medios diagnósticos mas adecuados. Hay un intervalo de 10 a 20 años desde el inicio del etilismo y el comienzo de la PC.

ETIOLOGIA Alcohol (60-85%) Idiopaticas (10-30%) Autoinmune Alteraciones Congenitas (Ej.: Pancreas Divisum) Actinica Hiperparatiroidismo Farmacos Obstructiva

PANCREATITIS ALCOHOLICA Mas de 15 años de consumo Consumo mayor a 100g /Dia de Alcohol Hacen PC menos del 10% de los consumidores de alcohol. En necropsias de alcoholistas se observo que el 35 al 50% tenian alteraciones fibroticas del pancreas sin sintomas de PC previos. Se supone que la histologia alterada precede en mucho tiempo al cambio funcional.

El comienzo de la PC alcoholica es una Pancreatitis Aguda. Se inicia entre la 3a y 4ta decada de vida. Sin embargo buena parte de las Pancrea-titis Agudas Etilicas no van a la cronicidad.

Pancreatitis Cronica Idiopatica Forma Juvenil Se inicia alrededor de los 20 años Crisis de dolor recurrente.Evolucion lenta. Forma Senil Inicio despues de la 6ta decada Es indolora Debuta con Esteatorrea y/o Diabetes Perdida de peso y astenia Se confunde con el Ca de Pancreas

Se constato una mutacion del Gen CFTR (Cystic fibrosis transmembrana conductance regulator) , en un 20 a 40% de las formas Idiopaticas Juveniles, sin que exista en ellos Fibrosis Quistica.

Pancreatitits Cronica Autoinmune Descrita por Sarles en Marsella en 1961 como Pancreatitis Inflamatoria Primaria. Se caracteriza por : Hipergamaglobulinemia (IgG e IgM) Respuesta a Corticoides Puede haber aumento de volumen de cabeza y cuerpo Anticuerpos ANA y ACAI y ACAII (Anticuerpo contra la Anhidrasa Carbonica) No se asocia a Sindrome de Sjogren.

Pancreattis Cronica Obstructiva Pancreas Divisum Cicatrices post-Pancreatitis Trauma. Dilatacion ductal postestenotica con fibrosis y atrofia acinar. Mejora si se soluciona la obstruccion.

Stent en Pancreas Divisum

Patologia Primero aumento del volumen y en la fase final atrofia. Dilataciones ductales saculares con material ductal espeso o calculos. Fibrosis peripancreatica en forma avanzada

Lesiones Microscopicas Cronica Calcificante Crónica calcificante Es la mas común, característica en la PC Alcohólica. Se produciría por precipitados calcicos ductales en secreción espesada que daña o destruye al ducto. Hay atrofia en las áreas vecinas Las lesiones son en parches lo que explica el déficit funcional tardío.

Pancreatitis Cronica Alcoholica Calcificante

Calcificaciones Pancreaticas en PC Calcificante

Pancreatitis Cronica no Calcificante Es por etiología obstructiva Es difusa y no segmentaria como la Calcificante. Tiene de comienzo fibrosis peri y intra lobulillar. Inflamación y luego fibrosis ductal con atrofia del area correspondiente. No efecta a los ductos pequeños

Historia Natural Las lesiones del Pancreas endocrino son menos graves y tardias. Suele verse Islotes de Langerhans preservados en medio de un area fibrotica.

Patogénesis Depósitos proteicos ductales Isquemia Antioxidantes Desórdenes autoinmunes

CLINICA Dolor Abdominal Cronico y recurrente Un 20% no tiene dolor Hay episodios de dolor con intervalos libres o una forma continua con picos de exacerbacion Calma al acostarse o al flexionar las piernas Puede disminuir al pasar el tiempo Los que tienen calcificaciones tienen mas dolor

Síntomas Dolor abdominal Insuficiencia pancreática Exocrina Endocrina Mala absorción de grasas Endocrina Diabetes

Esteatorrea Aparece después del cuadro de dolor crónico Mas de 7g/dia de grasas en MF. Se relaciona a una disminución del 90% de la lipasa pancreática. Hay valores superiores a 20g/24Hs. Se asocia a perdida de peso y malnutrición

DIABETES Y PC La aparición de diabetes es un signo de PC avanzada e implica la destrucción de mas del 90% de la glándula. Al momento del diagnostico solo el 8% presentaba diabetes en una serie de 335 PC. A los 10 años de seguimiento se afectaba el 78% de esa población (Digestion 1993.54:148-155) A mas calcificaciones mas Diabetes

CANCER DE PANCREAS La incidencia de Cáncer de Páncreas esta aumentada Se comprobó riesgo acumulado a 10 y 20 años en estudio prospectivo de 2000 pacientes de 1.8 y 4%

Factores de Mal Pronostico Diagnostico en edad avanzada (seis veces mas posibilidad de muerte) Mantener el consumo de Alcohol Tabaco Cirrosis Hepatica Diabetes y sus complicaciones Cancer de Pancreas

DIAGNOSTICO Test Indirectos Amilasa y Lipasa Son de poca ayuda. Si hay Insuficiencia Pancreática estas enzimas suelen estar bajas La sensibilidad de ambas es de alrededor del 30-40%. Son de suma utilidad en P. Aguda

Elastasa Enzimas Pancreaticas en heces La mas promisoria es la Elastasa en materia fecal. Es muy estable en la luz intestinal Se concentra 5 veces mas en heces que en jugo pancreático Tiene mucha correlación con el test de Secretina

Elastasa Dada su no invasividad y eficacia debería ser el método de elección para aclarar sospecha de PC y para realizar estudios epidemiológicos o de detección de alteración funcional exocrina. Se mide con Anticuerpos Monoclonales por lo cual el consumo de enzimas no altera el test. No se deben suspender para efectuar el test.

Test de Aliento Se dan Triglicéridos marcados con C13 y Octanoato de Colesterol (16 g de grasa con 250 mg. Marca-dos). El sustrato es digerido por la lipasa y se elimina como CO2 marcado en el aire espirado. Permite medir la funcion pancretica exocrina en forma rapida y monitorear respuestas a tratamientos.

Radiografía simple

Tomografía axial computarizada

ERCP

TRATAMIENTO MANEJO DEL DOLOR MANEJO DE COMPLICACIONES DIABETES MELLITUS SD. MALABSORCION

Tratamiento MANEJO DEL DOLOR Asegurar el diagnóstico Cesar el hábito alcohólico Comidas pequeñas Suplementos de enzimas pancreáticas Otros Octeotride Bloqueo de nervios celiacos ERCP (stent o esfinterotomía) Litotripsia Cirugía

Indicaciones de Cirugía Tratamiento del Dolor Tratamiento de Ictericia por compresión coledoco. Obstrucción duodenal alta por compresión Si se sospecha cáncer

Objetivos de la Cirugía Aliviar el Dolor Control de las complicaciones en órganos o estructuras vecinas: Compresión de colédoco y duodeno Vena esplénica y eje mesenterico-porta Preservar la función endocrina y exocrina Mejor calidad de Vida

Opciones quirúrgicas

Opciones quirúrgicas

Tratamiento de la esteatorrea Manejo de la dieta Suplementos de lipasa Triglicéridos de cadena mediana

Complicaciones Seudoquiste Obstrucción biliar Obstrucción duodenal Ascitis y derrame pleural Trombosis venosa Seudo aneurisma

Complicaciones: Seudo quiste