Carlos I. Quesada Aguilar Medicina Interna UCR Generalidades Sobre el Diagnóstico y Tratamiento de Alteraciones del Ritmo Cardíaco Carlos I. Quesada Aguilar Medicina Interna UCR

1. Sistema de Conducción Cardíaco

Generalidades Automatismo: Inicio y conducción del estímulo eléctrico: miocardio especializado. El resto de los miocitos, se especializan en Contractilidad Estructuras: Nodo Sinusal: despolarización no se registra Haces Internodales: 3. Onda p Nodo Atrioventricular: Decremental. 40 – 60 lpm Haz de His: RD y RI (AS y PI) PR Red de Purkinje

2. Potencial de Acción Miocárdico

Conceptos Generales Excitabilidad Automatismo Potencial de Acción Conductividad Autoperpetuación Contractilidad

Fases 0: Entra Na+ por canales dependientes de Voltaje; se genera corriente Ina 1: Inicia repolarización por salida de K+. Corriente Rectificadora Componente Rápido 2: Meseta: Por entrada de Ca++, que detiene repolarización. También Na+ por canales lentos

3: Continuación de la Repolarización por salida de K+ 3: Continuación de la Repolarización por salida de K+. Corriente Rectificadora Componente Retardado 4: Potencial de reposo. Fase constante. Se genera despolarización en respuesta a un estímulo eléctrico sobre el umbral (exógeno) 0-1-2-3: Periodo Refractario: la fibra no es excitable, sin importar magnitud del estímulo.

3. Mecanismos Arritmogénicos

Clasificación Trastornos en la Generación del Impulso Eléctrico Trastornos del Automatismo Normal: TS reposo Por Automatismo Anormal: EV en IAM Disparados Posdespolarizaciones Tempranas: TV Helicoidal Tardías: Fase IV; EV en intoxicación digitálica Trastornos en la Conducción del Impulso Eléctrico Bloqueo: Anatómico o Funcional Reentrada: 90% Taquiarritmias. Anisotropía Reflexión

4. Clasificación de los Trastornos del Ritmo Cardíaco

Según Mecanismo de Producción Según la FC del Ritmo Patológico Bradiarritmias Taquiarritmias Según Origen Anatómico Supraventriculares: originado en el NAV o superior a éste Ventriculares Según Morfología EKG De QRS Angosto De QRS Ancho

Bradiarritmias Bradicardia Sinusal Bloqueos AV: I, II, III Enfermedad del NSA Arritmia Sinusal Respiratoria Bloqueos en el Sistema de His-Purkinje Pausa o paro Sinusal

Ritmo Sinusal

1. Bradiarritmias

1. Bradicardia Sinusal

Paro Sinusal

BAV 1º

BAV 2º Mobitz I o Wenckebach

BAV 2º Mobitz II o Mobitz

BAV 3º

BAV III con Marcapaso

Puede haber Bradicárdico-Dependiente o en Fase IV: Hiperpolarización Patológica Fisiológico: durante una Extrasístole BRD BRI HFIAS HFDPI Bloqueo Bifascicular: Hemibloqueo + BRD Bloqueo Trifascicular: Bifascicular + BAV

BRI

BRD

HFIAS

BRD + HFIAS

5. Arritmia Sinusal Respiratoria

2. Taquiarritmias Cualquier Ritmo que lleve la Frecuencia Ventricular a > 100 LPM Taquiarritmias Supraventriculares Taquiarritmias Ventriculares

Clasificación de Vaugham-Williams de los Antiarrítmicos

Clase I: Bloqueadores de Canales de Na+ Quinidina-Procainamida-Disopiramida-Pirmenol-Ajmalina Lidocaína-Mexiletina-Fenitoína-Tocainida Flecainida-Encainida-Lorcainida-Propafenona-Morcizina Clase II: β Bloqueadores Atenolol-Propranolol-Metoprolol-Esmolol-Labetalol Clase III: Bloqueadores de Canales de K+ Amiodarona-Sotalol-Bretilio-NAPA-Dronedarona-Ibutilida-Dofetilida-Azimilida Clase IV: Bloqueadores de Canales de Ca++ Verapamilo-Diltiazem-Mibefradil

Taquiarritmias Supraventriculares

Generalidades Taquicardia Sinusal TSVP ACFA Flutter Atrial Taquicardia Atrial Multifocal Contracciones Atriales prematuras Migración del Marcapaso Bigeminismo Atrial Ritmo de la Unión Acelerado ESV

1. Taquicardia Sinusal Buscar causa de Fondo y tratarla Usualmente adaptativa, sin embargo puede ser dato indirecto de Polineuropatía

2. TSVP

3. ACFA

4. Flutter Atrial

Fluter vrs ACFA

5. Taquicardia Atrial Multifocal

6. Taquicardia Atrial

7. Migración de Marcapaso

8. Bigeminismo Atrial

9. ESV Aislada

Taquiarritmias Ventriculares

Generalidades Taquicardia Ventricular NO Sostenida Taquicardia Ventricular Sostenida Fibrilación Ventricular Bigeminismo Ventricular Trigeminismo Ventricular Cuadrigeminismo Ventricular R en T Dupletas y Tripletas

1. TV

2. TVS

3. Taquicardia Ventricular Polimorfa

TV Polimorfa

3. Fibrilación Ventricular

4. Bigeminismo Ventricular

5. Trigeminismo Ventricular

6. Cuadrigeminismo Ventricular

7. Fenómeno de R en T

8. Dupletas

9. Tripletas

Combinaciones

ACFA + BRI

ACFA + EV Multifocales

ACFA + BRD Intermitente

BAV

BAV

Bloqueo Sinoatrial

Flutter Atrial

Inicio de TSV

TV

TV

TV polimorfa que lleva a FV