ISOINMUNIZACION MATERNO-FETAL MIP CARMEN BLAS MEDINA DRA . NAYELI SALAS DR. DANIEL ZUÑIGA

ISOINMUNIZACION Producción de un grupo específico de anticuerpos en la embarazada, como resultado de la transfusión feto-materna de elementos sanguíneos con características antigénicas diferentes. El problema surge cuando estos Acs (tipo IgG) pasan al feto y destruyen los hematíes fetales.

GENERALIDADES Existen principalmente dos tipos de proteinas que determinan el tipo de sangre : A y B cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 gpos sanguineos : A , B , AB, O. El Rh es una proteína que se encuentra en la superficie de los eritrocitos . Así como también: Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc.

TIPIFICACIÓN MOLECULAR DEL SISTEMA AB0 Y Rh En el sistema AB0, los genes que determinan los fenotipos A (A1 y A2) y B se encuentran en el cromosoma 9. Los que carecen de estos genes corresponden al fenotipo 0 La herencia de los Ags que constituyen los sistemas sanguíneos está estrechamente ligada.

TIPIFICACIÓN DEL SISTEMA ABO Y Rh En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 5 Ags determinantes de la mayoría de los fenotipos: D,C,c,E,e El antígeno D es el más inmunógeno y determina a las personas Rh(+) Algunos individuos Rh(+) presentan una expresión débil del Ag D: defecto cuantitativo (D débil) o incompleto (D parcial)

PADRE HOMOCIGOTO d D D d Dd Dd Dd Dd MADRE PADRE 100% de los hijos con Rh positivos Dd Dd Dd Dd

PADRE HETEROCIGOTO d D d d Dd dd Dd dd MADRE PADRE 50% de los hijos son Rh positivos Dd dd Dd dd

Frecuencia Poblacion vasca 30 – 35% Caucasiacas 15 – 16% Finlandia 10-12% Americanos 8% Afrincanos 4% La incompatibilidad ABO entre un feto Rh positivo y una madre Rh negativo 1.5% - 2%

INCOMPATIBILIDAD SANGUÍNEA MATERNOFETAL Se presenta cuando la madre Rh(-) y el padre Rh (+) conciben un feto Rh (+) Condición que se desarrolla cuando existe una diferencia en el tipo de sangre de la mujer embarazada y el del feto. El feto hereda un Ag del padre, no presente en la madre. Proceso por el cual la madre desarrolla Acs en respuesta al contacto con el Ag presente en el feto. Hijos Rh (+) Padre homocigoto (D,D) 100% Padre heterocigoto (D) 50%

Bases para el diagnóstico: Negatividad Rh materna y presencia de anticuerpos en la prueba indirecta de Coombs Producto previo con enfermedad hemolitica neonatal Datos postnatales de la sangre del cordon fetal positividad Rh y anemia (Hb <10mg)

Patogenia

Después de transfusión de sangre incompatible Isoinmunización La isoinmunizacion ocurre por dos mecanismos: Después de transfusión de sangre incompatible Después de una hemorragia fetomaterna entre una madre y un feto incompatibles

Factores predisponentes para hemorragia fetomaterna: Aborto espontaneo o inducido Amniocentesis Traumatismos abdominales Placenta previa DPPNI Muerte fetal Embarazo multiple Extirpacion manual de placenta Cesarea

HEMORRAGIA TRANSPLACENTARIA Primípara 5% eritrocitos fetales 20 días 75% durante la gestación o en el parto Nacimiento, amniocentesis, cualquier hemorragia, cesárea. 60% <0.1 ml 1% 5 ml 0.25% > 30 ml La hemorragia transplacentaria es mayor de acuerdo a la edad gestacional. Así, la isoinmunización depende de la edad gestacional, de la magnitud de la hemorragia y del procedeimiento o evento obstétrico asociado.

HEMORRAGIA TRANSPLACENTARIA Mayor con la edad gestacional <1ml 5-15% 2o. Trimestre 45% 3er. Trimestre Kleihauer tinción de eritrocitos fetales en sangre materna

ISOINMUNIZACION. IgM No sensibilización previa Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguíneo materno. El sistema inmune materno trata las células fetales como sustancias extrañas, y forma Acs anti-Rh(D) No sensibilización previa IgM De 6 semanas a 6 meses se detecta: Respuesta secundaria IgG Antes del nacimiento Después del nacimiento Pm: no pasan barrera placentaria dependen dosis transf desde el feto Feto no afectado en 1er embarazo (V>0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilización)

ISOINMUNIZACION EHP Embarazo posterior con feto Rh(+) Sensibilización síntesis de IgG (menor Pm) atraviesan la barrera placentaria ( >16º semana de gestación) reacción contra los Ag Rh(D) y destrucción de eritrocitos fetales Sensibilización precoz EHP ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

Efectos Fetales

Expresión clínica variable Muerte fetal y aborto en el 2º trimestre Distintos grados de enfermedad hemolítica Destrucción de los glóbulos rojos Hb Bilirrubina Hidropesía Ictericia Anemia Destrucción masiva de hematíes fetales (anemia grave) Después del parto Hiperbilirrubinemia Higado con concentracion baja de glucoroniltransferasa Kernicterus convulsiones -daño cerebral -sordera -muerte (10%) - insuf. cardiaca fetal -inflam corporal total -colapso circulatorio Ictericia severa (hepatomegalia) Kernícterus

Eritroblastosis fetal Hematopoyesis extramedular Insuficiencia cardiaca Ascitis Derrame pericardico Hipoxia tisular Acidosis

Diagnóstico.

CONTROL PRENATAL Solicitar Grupo y Rh de ambos e hijos previos. Titulación de anticuerpos (Ac) Historia Clínica: Transfusiones Embarazos previos Embarazos previos: Ictericia Fototerapia Exanguíneo transfusión Evolcuión neonatal Obitos Hidrops Transfusión in útero

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA LA ENFERMEDAD Rh? 1º Identificar la isoinmunización materna Métodos de aglutinación inmunológica Test de Coombs indirecto: detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno (Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-)) Test de Coombs directo: detecta Acs pegados a la membrana de los hematíes fetales Detección Ac maternos

EMBARAZADA Rh NEGATIVO COOMBS INDIRECTO NO APLICAR APLICAR REPETIR 20, 26, 32, 38 POSITIVO NEGATIVO RESOLUCION NORMAL GRUPO FETAL

< ó = 1:8 ISOINMUNIZADA > ó = 1:16 REPETIR CADA 4 SEM SIN ANTECEDENTES DE GRAVEDAD Y SIN HIDROPS AUMENTAN SE MANTIENEN O MENORES ZONA I ZONA II TERCIO INFERIOR AMNIOCENTESIS RESOLUCION NORMAL ZONA II TERCIO MEDIO Y SUPERIOR ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD GRAVE CORDOCENTESIS

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD Rh Objetivos: Disminuir título de Acs maternos Mejorar la anemia fetal Evitar complicaciones de EHP (hídrops) Alcanzar madurez fetal para inducir el parto

TRATAMIENTO 1. Tratamiento materno - Disminución de Acs maternos -Inmunoglobulinas endovenosas -Plasmaféresis 2. Transfusión intrauterina - Tratamiento de elección para anemia fetal grave - Se realiza mediante cordocentesis - Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)

TRATAMIENTO Aplicación de gamaglobulina anti-D (RhoGAM) Evento obstétrico Dosis empleada: LA DOSIS ES DE 150 -300MCG IM PARA NEUTRALIZAR 25 – 30ML DE SANGRE Procedimiento invasivo La Inmunoglobulina anti-D (Rho) es una solución inyectable, que contiene anticuerpos específicos contra el antígeno D (Rho) del tipo Inmunoglobulina G (IgG).

TRATAMIENTO PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIÓN RH. Administración de Ig anti-D humana en gestantes Rh(-) no sensibilizadas ¿En qué situaciones? Dentro de las 72 h siguientes al parto de un feto Rh(+). o en aborto (espontáneo o inducido), emb ectópico o metrorragia 2. A las 28 sems de gestación, si el padre es Rh(+). 3. Durante la 1ª mitad del embarazo en mujeres previamente sensibilizadas o con factores de riesgo

EVALUACION DE LA SEVERIDAD DE ENFERMEDAD FETAL Ecografía fetal 􀀹 Permite detectar el crecimiento de órganos o la acumulación de líquido en el feto. Amniocentesis 􀀹 Determinar la cantidad de Bilirrubina en LA, como medida indirecta del grado de hemólisis. Cordocentesis 􀀹 Método de elección para evaluar el grado de anemia fetal. Utilidad diagnostica en el tratamiento transfusional

Feto Ligeramente afectado: Entra en Zona 1 Feto gravemente afectado: Corresponde a la zona 2 alta o 3 El feto alcanza una edad en la que el riesgo del parto y neonatales sean menores que los del tx in utero Feto moderadamente afectado: Entra en Zona 2 Repite amniocentesis cada 1 a 2 semanas Parto antes del término tan pronto tenga madurez fetal Feto Ligeramente afectado: Entra en Zona 1 Feto que no esta afectado o esta ligeramente afectado..Se repetirá amniocentesis cada 2 a 3 semanas . Parto se efectuara cerca del término

Cordocentesis

CORDOCENTESIS Hb < 10 Hto < 30% Hb > 10 Hto >30% TIU INTRAVASCULAR NORMALIZAR Hb Y Hto INTRAPERITONEAL CADA 2- 4 SEM REPETIR CADA 2 SEMANAS CADA 2 SEM NACIMIENTO PROGRAMADO

BIBLIOGRAFIA DeCherny et al . Diagnostico y tratamiento ginecoobstetricos , 8ª ediciòn .Ed Manual Moderno , Mex 2003 Ahued et al. Ginecologia y obstetricia aplicadas .2ª edicion Manual Moderno . Mex 2001 481-490 Allen FH, Diamond LK, Vaughan VC. Erythroblastosis Fetalis: VI. Prevention of kernicterus. Am J Dis Child 1950; 80: 779.