ALOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL DR. ALONSO GOMEZ NEGRETE CURSO ENARM 2013.

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1 ALOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL DR. ALONSO GOMEZ NEGRETE CURSO ENARM 2013

2 ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL Proceso por el cual la madre desarrolla Acs en respuesta al contacto con el Ag presente en el feto. Enfermedad fetal y/o neonatal de carácter inmunológico producida por la isoinmunización materna a factores antigénicos de los glóbulos rojos fetales. La incidencia de la isoinmunización materna al Rh, depende de la frecuencia génica del Rh en la población de estudio. Baptista-González, H. Et al. Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D. salud pública de méxico / vol.43, no.1, enero-febrero de 2001. http://www.hvil.sld.cu/biblioteca/Ginecobstetricia%20-%20RIGOL/cap19.pdf

3 ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL La incidencia de enfermedad hemolítica del recién nacido es aproximadamente un caso por cada 1000 niños nacidos vivos. Para México, la prevalencia de embarazadas con grupo sanguíneo RH negativo es de 4.28%. Baptista-González, H. Et al. Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D. salud pública de méxico / vol.43, no.1, enero-febrero de 2001. http://www.uv.es/~dpog/Serra/cursos%20anteriores/Enf_hemolitica_perinatal_Obst_T21.pdf

4 ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL En la membrana celular de los hematíes existen diferentes proteínas, las cuales son las responsables de los distintos tipos de sangre. Existen principalmente dos tipos de proteínas que determinan el tipo de sangre: A y B, cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 grupos sanguíneos: A, B, AB y 0. Baptista-González, H. Et al. Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D. salud pública de méxico / vol.43, no.1, enero-febrero de 2001. http://www.uv.es/~dpog/Serra/cursos%20anteriores/Enf_hemolitica_perinatal_Obst_T21.pdf

5 ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL El Rh es otra proteína que se encuentra en la superficie de los hematíes de la mayoría de la población (85%). Otro tipo de moléculas presentes en la membrana de los hematíes dan lugar a diversos sistemas sanguíneos: Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc. Baptista-González, H. Et al. Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D. salud pública de méxico / vol.43, no.1, enero-febrero de 2001.

6 ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL En personas de diferentes tipos de sangre (Incompatibilidad sanguínea) estas moléculas actúan como antígenos. Los anticuerpos presentes en el plasma humano reaccionan contra estos antígenos, provocando la aglutinación de los hematíes y su posterior destrucción Fernández Pérez,ML. Et Al. Isoinmunización Rh. Revisión de conjunto. Semergen 2000; 26: 530 - 534

7 ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL La herencia de los Ags que constituyen los sistemas sanguíneos está estrechamente ligada. En el sistema AB0, los genes que determinan los fenotipos A (A1 y A2) y B se encuentran en el cromosoma 9 (expresión mendeliana codominante). Los que carecen de estos genes corresponden al fenotipo O Fernández Pérez,ML. Et Al. Isoinmunización Rh. Revisión de conjunto. Semergen 2000; 26: 530 - 534

8 ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 4 Ags determinantes de la mayoría de los fenotipos: D,C,c,E, El antígeno D es el más inmunógeno y determina a las personas Rh(+) Son codificados por 2 genes localizados en el cromosoma 1: RhD (AgD) y RhCE (Ag C/c y E/e) Algunos individuos Rh(+) presentan una expresión débil del Ag D: defecto cuantitativo (D débil) o incompleto (D parcial) Fernández Pérez,ML. Et Al. Isoinmunización Rh. Revisión de conjunto. Semergen 2000; 26: 530 - 534

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11 ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL CAUSAS DE ISOINMUNIZACIÓN MATERNA CAUSAS DE ISOINMUNIZACIÓN MATERNA 1.-Transfusiones fetomaternas 1.-Transfusiones fetomaternas Anteparto (sobre todo 3er trimestre) Anteparto (sobre todo 3er trimestre) En el parto (más común) En el parto (más común) 2.- Procesos patológicos: aborto, emb ectópico, abruptio o traumatismo abdominal 2.- Procesos patológicos: aborto, emb ectópico, abruptio o traumatismo abdominal 3.- Procedimientos obstétricos: amniocentesis, funiculocentesis, extracción manual de placenta, etc. 3.- Procedimientos obstétricos: amniocentesis, funiculocentesis, extracción manual de placenta, etc. 4.- Transfusión sanguínea incompatible: rara vez 4.- Transfusión sanguínea incompatible: rara vez Fernández Pérez,ML. Et Al. Isoinmunización Rh. Revisión de conjunto. Semergen 2000; 26: 530 - 534

12 INCOMPATIBILIDAD Rh Fernández Pérez,ML. Et Al. Isoinmunización Rh. Revisión de conjunto. Semergen 2000; 26: 530 - 534

13 ENFERMEDAD HEMOLÍTICA Fernández Pérez,ML. Et Al. Isoinmunización Rh. Revisión de conjunto. Semergen 2000; 26: 530 - 534

14 ENFERMEDAD HEMOLÍTICA Fernández Pérez,ML. Et Al. Isoinmunización Rh. Revisión de conjunto. Semergen 2000; 26: 530 - 534

15 ENFERMEDAD HEMOLÍTICA

16 ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL Diagnóstico – 1º Identificar de la isoinmunización materna Métodos de aglutinación inmunológica Test de Coombs indirecto: detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno (Acs anti-Rh(D) en emb Rh(-) Test de Coombs directo: detecta Acs pegados a la membrana de los hematíes fetales Baptista-González, H. Et al. Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D. salud pública de méxico / vol.43, no.1, enero-febrero de 2001. Fernández Pérez,ML. Et Al. Isoinmunización Rh. Revisión de conjunto. Semergen 2000; 26: 530 - 534

17 ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL 2º Anamnesis materna – La enfermedad se agrava en embarazos sucesivos. – Embarazos previos de bebé Rh (+). – Antecedentes de previas sensibilizaciones. 3º Evaluación fetal – Identificar de forma anticipada la presencia de una EH prenatal severa que requiera de tratamiento in útero. Baptista-González, H. Et al. Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D. salud pública de méxico / vol.43, no.1, enero-febrero de 2001. Fernández Pérez,ML. Et Al. Isoinmunización Rh. Revisión de conjunto. Semergen 2000; 26: 530 - 534

18 Baptista-González, H. Et al. Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D. salud pública de méxico / vol.43, no.1, enero-febrero de 2001. Fernández Pérez,ML. Et Al. Isoinmunización Rh. Revisión de conjunto. Semergen 2000; 26: 530 - 534 ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL Diagnóstico: – Primera visita (1er trimestre) – Todas las embarazadas: Grupo Sanguíneo (GS) y Rh(D) Escrutinio de Ac irregulares (EAI) Coombs indirecto: – (-): Repetir pruebas entre 24-34 sems (mín dos veces) – (+): Identificar el Ac e investigar si se asocia a EH

19 Baptista-González, H. Et al. Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D. salud pública de méxico / vol.43, no.1, enero-febrero de 2001. Fernández Pérez,ML. Et Al. Isoinmunización Rh. Revisión de conjunto. Semergen 2000; 26: 530 - 534 ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL Diagnóstico: Riesgo de sensibilización: Embarazada Rh(-) con pareja Rh(-) sin riesgo Embarazada Rh(-) con pareja Rh (+) con Coombs Indirecto (-) valorar aloinmunización durante el embarazo Embarazada Rh(-) con pareja Rh(+) con Coombs indirecto (+) paciente sensibilizada

20 ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL Baptista-González, H. Et al. Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D. salud pública de méxico / vol.43, no.1, enero-febrero de 2001. Fernández Pérez,ML. Et Al. Isoinmunización Rh. Revisión de conjunto. Semergen 2000; 26: 530 - 534

21 ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL Evaluación de la severidad de la Enfermedad fetal: – El problema clave es la anemia y debe evaluarse por: Historia de embarazos previos Títulos de Acs maternos Evolución ecográfica Baptista-González, H. Et al. Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D. salud pública de méxico / vol.43, no.1, enero-febrero de 2001. Fernández Pérez,ML. Et Al. Isoinmunización Rh. Revisión de conjunto. Semergen 2000; 26: 530 - 534

22 ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL Evaluación de la severidad de la Enfermedad fetal: Ecografía fetal: Permite detectar el agrandamiento de órganos o la acumulación de líquido en el feto. Amniocentesis: Determinar la cantidad de BIL en LA, como medida indirecta del grado de hemólisis. La amniocentesis no debe realizarse nunca en una mujer que no está sensibilizada Cordocentesis: Método de elección para evaluar el grado de anemia fetal. Utilidad diagnóstica y para el tto transfusional. Baptista-González, H. Et al. Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D. salud pública de méxico / vol.43, no.1, enero-febrero de 2001. Fernández Pérez,ML. Et Al. Isoinmunización Rh. Revisión de conjunto. Semergen 2000; 26: 530 - 534

23 ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL Control de la madre (a todas las mujeres): – Grupo AB0 – -Ag D (descartando D débil) – EAI: mediante la prueba de CI Control del RN (a todos los neonatos): muestra de sangre de cordón: – Grupo AB0 – Ag D – Coombs directo (CD) – Hto y Hb, Bilirrubina Baptista-González, H. Et al. Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D. salud pública de méxico / vol.43, no.1, enero-febrero de 2001. Fernández Pérez,ML. Et Al. Isoinmunización Rh. Revisión de conjunto. Semergen 2000; 26: 530 - 534

24 ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL ¿Qué es la prueba de Coombs? Es una prueba de laboratorio que se utiliza para detectar anticuerpos o complementos fijados a los hematíes (DIRECTO) o anticuerpos en el suero (INDIRECTO). Baptista-González, H. Et al. Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D. salud pública de méxico / vol.43, no.1, enero-febrero de 2001. Fernández Pérez,ML. Et Al. Isoinmunización Rh. Revisión de conjunto. Semergen 2000; 26: 530 - 534

25 ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL Prueba de Kleihauer-Betke Es el mejor método disponible para determinar si existió el paso de sangre fetal a la circulación materna Baptista-González, H. Et al. Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D. salud pública de méxico / vol.43, no.1, enero-febrero de 2001. Fernández Pérez,ML. Et Al. Isoinmunización Rh. Revisión de conjunto. Semergen 2000; 26: 530 - 534

26 ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL El objetivo primario es el diagnóstico precoz de la afección fetal a través de un intensivo control. Con títulos menores o iguales a 1/32 se debe indicar una ecografía a las 18, 28 y 32 semanas de gestación, acompañado de estudios de vitalidad fetal después de la semana 32 Si los títulos se hallan entre 1/64 y 1/128 se debe solicitar evaluación ecográfica a las 18, 22 y 26 semanas, además de la amniocentesis guiada por ecografía a las 28 semanas Baptista-González, H. Et al. Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D. salud pública de méxico / vol.43, no.1, enero-febrero de 2001. Fernández Pérez,ML. Et Al. Isoinmunización Rh. Revisión de conjunto. Semergen 2000; 26: 530 - 534

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28 Baptista-González, H. Et al. Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D. salud pública de méxico / vol.43, no.1, enero-febrero de 2001. Fernández Pérez,ML. Et Al. Isoinmunización Rh. Revisión de conjunto. Semergen 2000; 26: 530 - 534 Tratamiento: – El tratamiento de la enfermedad por incompatibilidad Rh se puede enfocar desde dos puntos de vista: Prenatal Neonatal – En cuanto a profilaxis, podemos hablar de: Profilaxis materna Profilaxis prenatal

29 ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL El tratamiento prenatal de la enfermedad hemolítica tiene como objetivos disminuir el título de anticuerpos maternos, mejorar la anemia fetal y con ello la condición fetal Baptista-González, H. Et al. Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D. salud pública de méxico / vol.43, no.1, enero-febrero de 2001. Fernández Pérez,ML. Et Al. Isoinmunización Rh. Revisión de conjunto. Semergen 2000; 26: 530 - 534

30 ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL La profilaxis materna de la enfermedad por incompatibilidad Rh se logra mediante la administración a la madre Rh (-) de 300μg de inmunoglobulina anti D 72 horas post parto (dosis da protección para transfusión feto- materna de hasta 25- 30 ml de sangre estimada por método de Kleihauer- Betke, efectiva la administración de la inmunoglobulina hasta 4 semanas post parto). La profilaxis prenatal de la enfermedad por Rh se logra administrando a la madre Rh (-) a las 28 semanas de gestación de 300μg (1500UI) de inmunoglobulina anti D Baptista-González, H. Et al. Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D. salud pública de méxico / vol.43, no.1, enero-febrero de 2001. Fernández Pérez,ML. Et Al. Isoinmunización Rh. Revisión de conjunto. Semergen 2000; 26: 530 - 534

31 ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL Evitar las complicaciones posteriores de la enfermedad hemolítica neonatal. Para lograr la disminución de los anticuerpos en la madre puede utilizar: – Inmunosupresores, corticoides, plasmaféresis materna y la administración de inmunoglobulina endovenosa. Baptista-González, H. Et al. Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D. salud pública de méxico / vol.43, no.1, enero-febrero de 2001. Fernández Pérez,ML. Et Al. Isoinmunización Rh. Revisión de conjunto. Semergen 2000; 26: 530 - 534

32 ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL En la anemia fetal principalmente el método en uso en la actualidad es la transfusión intravascular, por vía ecográfica, localizando la vena umbilical e inyectando directamente sangre fresca O Rh (-) al feto, la que mejora sustancialmente la anemia una vez iniciado el procedimiento. Esta técnica tiene baja morbimortalidad en centros con experiencia. Baptista-González, H. Et al. Prevención de la isoinmunización materna al RhD, con g-globulina anti-D. salud pública de méxico / vol.43, no.1, enero-febrero de 2001. Fernández Pérez,ML. Et Al. Isoinmunización Rh. Revisión de conjunto. Semergen 2000; 26: 530 - 534

33 ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL Indicaciones de exsanguinotransfusión (EXS): (son sólo por hiperbilirrubinemia) 1. Ritmo de ascenso mayor de 0,5 mg/hora. 2. Bi mayor de 14 mg antes de las 24 horas. 3. Bi mayor de 18 mg antes de las 48 horas. 4. Bi mayor de 20 mg en cualquier momento. 5. Si hay asfixia perinatal o albumina sérica menor de 2,5 g y/o prot. totales menores a 4,5 g los valores deberán descenderse en un 20%.

34 ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL “La administración de Ig IV a los pacientes con hiperbilirrubinemia secundaria a isoinmunización por incompatibilidad a Rh, parece disminuir la necesidad de EXANGUINEOTRANSFUSION” Cordero González, G. Uso de Ig humanaIV en RN con isoinmunización por incompatibilidad a Rh para evitar la exanguineotransfusión: un metaanálisis. PerinatolReprod Hum 2003,17:176-l82.