ISOINMUNIZACIÓN MATERNO - FETAL

Presentación del tema: "ISOINMUNIZACIÓN MATERNO - FETAL"— Transcripción de la presentación:

1 ISOINMUNIZACIÓN MATERNO - FETAL
Universidad Autónoma del Estado de Morelos Facultad de Medicina Ginecología y Obstetricia Aldama Solís Patricia Blanco Flores Gabriela Berenice Chávez Iñiguez Arlette Martínez Jovan

2 INTRODUCCIÓN La isoinmunización consiste en la producción materna de anticuerpos hacia un antígeno de membrana de los hematíes fetales, ausente en la madre (y por tanto de origen paterno), como respuesta a una sensibilización previa. Los hematíes son destruidos por el sistema retículo-endotelial fetal después de producirse una reacción antígeno-anticuerpo. La anemia fetal o neonatal secundaria a una hemólisis de origen inmunológico se ha llamado también Enfermedad Hemolítica Perinatal (EHP) o antiguamente Eritroblatosis Fetal. Sistema de Antígenos OAB Sistema Rh Actualmente existen + de 29 grupos sanguineos y + de 600 ag eritrociticos, sin embargo solo algunos de ellos tienen importancia inmunologica y genetica, por lo tanto clínica. Los principales antígenos con relevancia clínica son los del Sistema OAB y sistema Rh. Sistema de grupo sanguíneo ABO ; Carlos Alberto Arbeláez García; Medicina & Laboratorio, Volumen 15, Números 7-8, 2009

3 SISTEMA DE GRUPO SANGUÍNEO ABO
Tipos sanguíneos con sus genotipos y sus aglutinógenos y aglutininas GENOTIPOS GRUPO SANGUÍNEOS AGLUTINÓGENOS AGLUTININAS OO OA o AA OB o BB AB O A B - A y B Anti-A y Anti-B Anti- B Anti- A GRUPO SANGUÍNEO PORCENTAJE O 47% A 41% B 9% AB 3% Los antígenos A y B son los que causan la mayoría de las reacciones transfusionales/inmunológicas sanguíneas. Debido a su mecanismo hereditario es posible que una persona tenga uno, ninguno o dos a la vez de estos aglutinógenos. En base a esto podemos clasificar 4 grupos sanguíneos, cuando no están presentes ni el aglutinogeno A ni el B el grupo es O, cuando solo está presente el aglutinogeno A el grupo es A, cuando el aglutinogeno presente es el B el grupo es B, cuando ambos están presentes la sangre es del grupo AB. Dos genes determinan el tipo sanguíneo ABO, los genotipos A y B son más fuertes que el O, por lo tanto se expresarán de manera dominante. Cuando un aglutinogeno no está presente en el eritrocito, a la presencia “extraña” de este, se producen anticuerpos conocidos como aglutininas. Tratado de Fisiología médica; Arthur C. Guyton, M. D., Decimoprimera edición. Págs. 451 – 453.

4 SISTEMA DE GRUPO SANGUÍNEO ABO
Presente en el 20% lactantes Afectación clínica en el 5% Inmediatamente despues del nacimiento, la cant. De aglutininas en el plasma es casi nula. De 2 a 8 meses despues del nacimiento del nacimiento, el niño empieza a producir aglutininas. La [] máxima se alcanza a los años y declina de manera gradual a lo largo de los años restantes de vida. La incompatibilidad de grupo A y B es la causa más frecuente de enfermedad hemolítica en el recién nacido, la anemia resultante suele ser leve.

5 SISTEMA DE GRUPO SANGUÍNEO CDE (RHESUS)
Antígenos eritrocíticos: C, c, D, E y e. D el más antigénico. Rh Negativo: Abolición del Ag D Genes causantes son el D y CE, ubicados en el brazo corto del cromosoma 1. Sensibilización: múltiples exposiciones. Ac anti-Rh aparecen 2 – 4 semanas después. MADRE Rh – PADRE Rh + Ac Anti-Rh insuficientes Ac Anti-Rh se difunden por placenta Aglutinación de la sangre fetal Hemólisis y liberación de Hb Bilirrubina (SFM) Tercer embarazo 10% La principal diferencia entre el sistema ABO y el sistema Rh es que en el ABO las aglutininas responsables de producción las reacciones inmunitarias aparecen de manera “espontanea” mientras que en el Rh esto no sucede así, sino que se debe de estar expuesto en multiples ocasiones. Sistema Fagocitico Mononuclear

6 DIFERENCIAS ENTRE LA INCOMPATIBILIDAD ABO Y LA Rh
GRUPO ABO TIPO DE Rh Primogénitos Segundo embarazo (3%) Tercer embarazo (10%) Presentación leve Anemia Neonatal Ictericia Eritroblastosis Fetal Puede afectar a embarazos futuros pero no progresa. Progresión con el número de embarazo.

7 ISOINMUNIZACIÓN MATERNO - FETAL
Baja prevalencia de Ag eritrocíticos incompatibles Paso transplacentario insuficiente de Ag fetales o Ac maternos Incompatibilidad ABO materno fetal que desencadena una depuración rápida de las células fetales antes de que se produzca una respuesta inmunitaria. Antigenicidad variable Respuesta inmunitaría materna variable al antígeno en el que algunos antígenos desencadenan una respuesta minima.

8 Antígeno de Kell: 90% por transfusión sanguínea.
Clínicamente mas grave. AC se unen a precursores de eritrocitos. Menos hemolisis y menos bilirrubina. No se pronostica mediante el titulo de AC, concentración de bilirrubina. Valoración, madre titulo de AC 1:8 Valoración inicial Cordocentesis.

9 Hidropesía inmunitaria:
Acumulación anormal de liquido en mas de una zona del cuerpo fetal (ascitis, derrame pleural). Causas: inmunitarias y no inmunitarias. Hidropesía inmunitaria:

10 Hidropesía inmunitaria:
Isoinmunizacion D. Hemolisis excesiva Anemia Hiperplasia medular Hematopoyesis en bazo e hígado Disfunción Hepática final. Cardiomegalia y hemorragia pulmonar Liquido acumula en abdomen, piel ,tórax Placenta edematosa con grandes cotiledones Ecografía permite notar los cambios

11 Hidropesía inmunitaria:
Teorías en fisiopatología: Insuficiencia cardiaca por anemia, hipertensión portal por destrucción de parénquima hepático, disminución de la presión oncotica coloidal. Hidropesía inmunitaria:

12 Hidropesía inmunitaria:
placentomegalia preeclapsia. Lactante hidrópico: pálido, edematosos, necesita reanimación al nacer, esplenomegalia, hepatomegalia, equimosis y petequias. Hidropesía inmunitaria:

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14 Diagnóstico

15 Solicitar Grupo y Rh de ambos padres
Titulación de Ac Historia Clinica Embarazos previos Transfusiones

16 Monitoreo cada 30d hasta la semana 28, después llevar controles quincenales

17 Análisis espectral del líquido amniótico
Velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media >1.5 MoM Muestra de sangre fetal >GC Análisis espectral del líquido amniótico Concentraciones bajas de bilirrubina en el líq. Amniótico  espectrofotómetro Curva de Liley modificada por Queenan Cambio de absorbancia a 450 nm se expresa como ΔOD450

18 Prevenir la muerte fetal por anemia severa e hipoxia
TRATAMIENTO Prevenir la muerte fetal por anemia severa e hipoxia Evitar la neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia Si se requiere estabilización respiratoria y hemodinámica Determinar la necesidad de fototerapia

19 ELECCIÓN DE TRATAMIENTO
MÉTODO NO INVASIVO MÉTODO INVASIVO Coombs indirecto ; búsqueda de anticuerpos flujometria doppler ; velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media del feto VSM- MCA Espectofotometro; establece relación entre pigmentos biliares y gravedad de la enfermedad Curva de liley permite tomar decisión respecto al tx, Piedra angular identificación de anemia fetal y de si se necesita transfusión de sangre Cordocentesis ; muestra directa de sangre fetal .

20 Flujometria doppler ; velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media
Ha reemplazado a la amniocentesis en la detección de anemia fetal MCA aumenta a causas del incremento del gasto cardiaco y disminución e la viscosidad Determina la necesidad de transfusión .

21 VELOCIDAD SISTÓLICA MÁXIMA DE LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA
Mayor de 1.5 MoM Edad gestacional mayor a 35 semanas Mayor de 1.5 MoM Edad gestacional menor de 35 semanas Menor de 1.5 MoM Tendencia VSM-ACM Normal Incremento Evaluar maduración pulmonar e inducir trabajo de parto Inducción de trabajo de parto 38º -39 semanas Estudios secuenciales Cordocentesis

22 Espectrofotometría del liquido amniótico
Análisis de 250 nm de liquido amniótico obtenido por amniocentesis

23 TRANSFUSIÓN DE SANGRE EN EL FETO
Guiadas por ultrasonido Tratamiento de elección en la anemia fetal grave ; Hemoglobina menor 10 g/ dl Hematocrito menor 30 % Menos de 32 – 34 semanas de gestación

24 Tipos de transfusión fetal
Intraperitoneal ; donde la sangre se inyecta en la cavidad perioneal Intravascular ; sangre inyectada en un vaso sanguíneo fetal Intrahepatica ; vaso sanguíneo hepático Cordoncentesis; directamente en cordón umbilical ( vena umbilical ,punto donde el cordón se inserta a la placenta) Intracardiaca ; directamente al corazón

25 Complicaciones Rotura prematura de las membranas
Infección corioamnionitis Trabajo de parto prematuro Sufrimiento fetal

26 Transfusión intravenosa
Tanto la transfusión intraperitoneal como intravascular disminuyen la mortalidad perinatal del 16 % al 2% . La transfusión en el feto con anemia severa sin hidrops tienen una sobrevida de 94 % La transfusión en anemia fetal con hidrops tiene una sobrevida de 74%

27 Características paquete globular
* grupo sanguíneo O / Rh negativo Unidad negativa a citomegalovirus recolectadas en las ultimas 72 horas Hematocrito % ( evitar sobrecarga del volumen del feto ) Tratamiento previo 25 Gy de radiación gamma para prevenir reacción

28 Eventos tras los cuales a toda mujer Rh D negativa no aloinmunizada debe de administrársele inmunoglobulina anti-D. 1.- NACIMIENTO DE HIJO DE RH D+ O en casos donde se encuentre duda en el resultado 2.-ABORTO Interrupción terapéutica del embarazo, aborto espontaneo seguido de instrumentalización o después de 12 semanas de gestación , amenazas de aborto , 3.-PRUEVAS INVASIVAS DIAGNOSTICO PRENATAL Biopsia de vellosidades coriales ,amniocentesis, cordocentesis. 4.-PRECEDIMIENTOS INTRAUTERINOS Terapia fetal ( introducciones catéteres, fotoscopia) 5.-HEMORRAGIA ANTE PARTO Sangrado continuo e intermitente ; la IG anti D se administra a intervalos de 6 semanas y el volumen de la hemorragia debe ser evaluada. OTRAS Versión externa fetal , embarazo ectópico , trauma abdominal , muerte fetal intrauterina

29 Manejo de la Gestante Rh- D negativo no sensibilizada
Gestante de RH D negativo no sensibilizada 1º trimestre menos de 13 semanas Embarazo molar Ectópico Amenaza de aborto Embarazo de 13 semanas hasta finalización Aplicación anti D 150 Ug en las primeras 72 horas después del evento Vigilar condiciones obstétricas

30 Vigilar condiciones obstétricas
Aplicar 300 Ug anti -D en el momento d ela hemorragia Hemorragia del feto hacia la madre Aplicar anti-D 300 Ug a las 28 semanas , previo de coombs indirecto negativo Edad gestacional al momento de la hemorragia Finalización del embarazo Entre la 13/20 semanas Aplicar anti-D 300 Ug a las 34º semanas Entre 21/27 semanas Aplicar anti-D 300 Ug 13 semanas después Después de 28 semanas Finalización de embarazo

31 Fototerapia Terapia accesible y no invasiva
Tratamiento hiperbilirrubinemia neonatal Reduce la posibilidad de exanguinotransfusion Reduce alteraciones de desarrollo neurológico

32 Exanguinotransfusión
Elimina rápidamente de la circulación la bilirrubina para reducir el riesgo de encefalopatía así como los anticuerpos y anemia

33 Exanguinotransfusión
FACTORES PARA REALIZAR EL PROCEDIMIENTO ; COMPLICACIONES Edad gestacional Horas de vida posnatal Hiperbilirrubinemia grave Encefalopatía aguda Infección Trombosis venosa Trombocitopenia Enterocolitis necrozante Desequilibrio hidroeléctrico Enfermedad de injerto contra el huésped Muerte

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