ISOINMUNIZACION MATERNO-FETAL

Presentación del tema: "ISOINMUNIZACION MATERNO-FETAL"— Transcripción de la presentación:

1 ISOINMUNIZACION MATERNO-FETAL
LUCÍA MÁRQUEZ 2010

2 DEFINICION Proceso patológico caracterizado por:
Incompatibilidad de uno o varios anfígenos de glóbulos rojos entre la madre y el feto Presencia en sangre materna de anticuerpos contra los hematíes del feto Paso de estos anticuerpos a través de la placenta hasta la circulación fetal Fijación de los anticuerpos a los glóbulos rojos fetales y hemólisis de estos.

3 ERITROBLASTOSIS FETAL O ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL (EHP):
Es una anemia hemolítica del feto y del recién nacido, originada por el proceso de isoinmunización materna

4 GENERALIDADES En la membrana de los hematies existen diferentes proteinas responsables de los distintos grupos sanguíneos. Existen principalmente dos tipos de proteínas que determinan el tipo de sangre: A y B cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 grupos sanguíneos : A , B , AB, O. El Rh es otra proteína que se encuentra en la superficie de los eritrocitos.(85%) Así como también: Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc.

5 TIPIFICACIÓN MOLECULAR DEL SISTEMA AB0 Y Rh
En el sistema AB0, los genes que determinan los fenotipos A (A1 y A2) y B se encuentran en el cromosoma 9. Los que carecen de estos genes corresponden al fenotipo 0 La herencia de los Ags que constituyen los sistemas sanguíneos está estrechamente ligada.

6 TIPIFICACIÓN DEL SISTEMA ABO Y Rh
En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 5 Ags determinantes de la mayoría de los fenotipos: D,C,c,E,e El antígeno D es el más inmunógeno y determina a las personas Rh(+) Algunos individuos Rh(+) presentan una expresión débil del Ag D: defecto cuantitativo (D débil) o incompleto (D parcial)

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8 La incompatibilidad más frecuente es por ABO, pero la de mayor trascendencia clínica es la Rh

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11 INCOMPATIBILIDAD SANGUÍNEA MATERNOFETAL
Se presenta cuando la madre Rh(-) y el padre Rh (+) conciben un feto Rh (+) Condición que se desarrolla cuando existe una diferencia en el tipo de sangre de la mujer embarazada y el del feto. El feto hereda un Ag del padre, no presente en la madre. Proceso por el cual la madre desarrolla Acs en respuesta al contacto con el Ag presente en el feto. Hijos Rh (+) Padre homocigoto (D,D) % Padre heterocigoto (D) %

12 Causas de Isoinmunización materna
Transfusiones fetomaternas Procesos patológicos: aborto, emb ectópico, abruptio, traumatismo abdominal. proced. obstétricos: Bp coriales, amniocentesis, cordocentesis. Transfusión sangre incompatible. Anteparto (sobre todo 3º trimestre) En el parto

13 ISOINMUNIZACION. IgM No sensibilización previa
Los eritrocitos fetales acceden al torrente sanguíneo materno. El sistema inmune materno trata las células fetales como sustancias extrañas, y forma Acs anti-Rh(D) No sensibilización previa IgM De 6 semanas a 6 meses se detecta: Respuesta secundaria IgG Antes del nacimiento Después del nacimiento Pm: no pasan barrera placentaria dependen dosis transf desde el feto Feto no afectado en 1er embarazo (V>0.5 ml aumenta el riesgo de sensibilización)

14 ISOINMUNIZACION EHP Embarazo posterior con feto Rh(+) Sensibilización
síntesis de IgG (menor Pm) atraviesan la barrera placentaria ( >16º semana de gestación) Reacción contra los Ag Rh(D) y destrucción de eritrocitos fetales Sensibilización precoz EHP ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL

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16 Enfermedad hemolítica perinatal

17 Higado con concentracion baja de glucoroniltransferasa
PATOGENIA DE LA EHP Expresión clínica variable Distintos grados de enfermedad hemolítica Muerte fetal y aborto en el 2º trimestre Destrucción de los glóbulos rojos Hb Bilirrubina Hidropesía Ictericia Anemia Destrucción masiva de hematíes fetales (anemia grave) Después del parto Hiperbilirrubinemia Higado con concentracion baja de glucoroniltransferasa Kernicterus - insuf. cardiaca fetal edema corporal total -colapso circulatorio convulsiones -daño cerebral -sordera -muerte (10%) Ictericia severa (hepatomegalia) Kernícterus

18 Eritroblastosis fetal
Hematopoyesis extramedular Insuficiencia cardiaca Ascitis Derrame pericardico Hipoxia tisular Acidosis

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20 Anasarca Edema placentario Producción materna de ac anti D
Ingreso de ac en la circulación fetal Hemólisis extravascular Hiperbilirrubinemia Anemia fetal Hematopoyesis extramedular Anoxia I. cardiaca Hepatomegalia Esplenomegalia Compresion del tej hepático Trombopenia Hipertensión portal ascitis Metabolismo hepático Hipoalbuminemia Deficit fc coagulacion Anasarca Edema placentario

21 CAMBIOS PLACENTARIOS La placenta muestra escaso desarrollo que puede llegar a ser del 50% de su tamaño y peso normal, edema y palidez Vellosidades edematosas y voluminosas Transformación fibrinoide Alteración funcional de la placenta

22 PROFILAXIS Si cuando tiene lugar el pasaje importante de glóbulos fetales rh positivos a la madre se administran una cantidad suficiente de Ac anti –rh (gamaglobulina anti D): se impide el desarrollo de la repuesta inmunitaria materna a dicho aporte de Ag

23 Indicaciones para administrar inmunoglobulina anti D
A las 28 semanas de gestación (Madre: Coombs I-) Dentro de las 72hs postparto de RN RH+ (A) Aborto (espontáneo o provocado) (A) Embarazo ectópico (A) Mola hidatiforme (B) Procedimientos: Amniocentesis (A) Biopsia de vellosidades coriónicas (A) Funiculocentesis (A) Muerte fetal intrauterina (A) Trauma abdominal (C) Placenta previa con sangrado (C) Versión cefálica externa (C)

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25 Diagnóstico 1- Determinar el tipo de sangre fetal - Estudio pareja
Importante!: Pedir GyF en 1ra consulta. 1- Determinar el tipo de sangre fetal - Estudio pareja - Estudio fetal 2- Evaluar la sensibilización: - Titulos de Ac maternos 3- Evaluar la severidad de la anemia - Ecografía - Doppler de ACM - Espectrofotometria de LA - Sangre de cordón guiada por Eco

26 1- Determinar el tipo de sangre fetal
A) Estudiar al padre Rh-: no más estudios (100% de prob. Feto Rh -) Rh+: saber - Homo: % de prob. Feto Rh + - Hetero: % de prob. Feto Rh + Seguir estudiando: Grupo de sus padres Grupo de otros hijos Genética

27 1- Determinar el tipo de sangre fetal
A) Estudiar al feto

28 Diagnóstico 1- Determinar el tipo de sangre fetal - Estudio pareja
Importante!: Pedir GyF en 1ra consulta. 1- Determinar el tipo de sangre fetal - Estudio pareja - Estudio fetal 2- Evaluar la sensibilización: - Titulos de Ac maternos 3- Evaluar la severidad de la anemia - Ecografía - Doppler de ACM - Espectrofotometria de LA - Sangre de cordón guiada por Eco

29 2- Evaluar la sensibilización: Títulos maternos de anticuerpos

30 2- Evaluar la sensibilización: Títulos maternos de anticuerpos
Seguimiento materno: PRUEBA DE COOMBS INDIRECTA Los títulos de anticuerpos son útiles en el seguimiento en 1º embarazo sensibilizado donde correlaciona con cantidad de células fetales en circulación materna Si negativa: PCI mensual Si positiva: madre sensibilzada Screening + = Feto en riesgo de desarrollar enfermedad hemolitíca: No significa - que tenga la enfermedad - que vaya a desarrollarla

31 Titulo a partir del cual existe alto riesgo de hidrops
2- Títulos maternos si el título aumenta significativamente en dos determinaciones consecutivas o se alcanza el título crítico: Seguir estudiando al feto (eco, doppler, LA) Titulo crítico: Titulo a partir del cual existe alto riesgo de hidrops Distinto en diferentes hospitales - > 1:32 - < 1:32 riesgo bajo o moderado

32 3 - Metodos para evaluar la severidad
Si títulos elevados... 3 - Metodos para evaluar la severidad de la anemia Ecografía Doppler de ACM Monitoreo (patrón sinusoidal-TARDIO) Espectrofotometria de LA Sangre de cordón guiada por Eco

33 3- Evaluar la severidad de la anemia
A) ECOGRAFIA Signos: Edema placentario - Diámetro de la vena umbilical - Hepatomegalia - Esplenomegalia - Polihidramnios - Derrame pericárdico No alcanzan para predecir la anemia en el feto Hidrops Signo tardío (Hto<20%)

34 3- Evaluar la severidad de la anemia

35 3- Evaluar la severidad de la anemia DOPPLER DE LA ACM
Surgió como la mejor herramienta para predecir anemia en embarazos de alto riesgo Con la utilización del doppler de la ACM se ha reducido el nº de procedimientos invasivos en un 80%. Se recomienda la utilización a partir de la semana Un valor >1.5 DE es indicativo de anemia y está indicada la cordocentesis y TIU

36 RH (-) ANTICUERPOS IRREGULARES V max ACM DOPPLER <1:32 >1:32 EXPECTANTE <1.5 DE >1.5DE CORDOCENTESIS REPETIR SEMANAL HB NORMAL HB BAJA TIU

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38 3- Evaluar la severidad de la anemia
C)AMNIOCENTESIS: Espectrofotometría del LA: - Durante los últimos 50 años ha sido el método para evaluar indirectamente la severidad de la anemia La bilirrubina en el LA se correlaciona con el grado de hemólisis

39 Espectrofotometría del LA:
La espectrofotometría es la que ha mostrado mayores índices de seguridad, en ella se mide la desviación de la densidad óptica del liquido amniótico sobrecargado de bilirrubina a 450 milimicrones de longitud y se compara contra un patrón grafico propuesto por Liley que conjuga la cifra obtenida con la edad gestacional y establece un pronostico que consta de 3 zonas:

40 3- Evaluar la severidad de la anemia
C) ESPECTROFOTOMETRÍA DEL LA: La curva de Liley se divide en 3 zonas Se puede usar a partir de las 27 semanas ZONA 1: Feto con muy bajo riesgo de anemia severa (se repite cada 21 días) ZONA 2: Riesgo leve a moderado de hemólisis fetal, pero el riesgo de anemia grave es bajo (se repite cada 7-15 días) ZONA 3: valores sugieren severa anemia fetal con alta probabilidad de muerte fetal dentro de los 7 a 10 días siguientes: Interrupción del embarazo o transfusión intrauterina (según madurez)

41 Feto gravemente afectado:
Corresponde a la zona 2 alta o 3 El feto alcanza una edad en la que el riesgo del parto y neonatales sean menores que los del tto intra útero Feto moderadamente afectado: Entra en Zona 2 Repite amniocentesis cada 1 a 2 semanas Parto antes del término tan pronto tenga madurez fetal Feto Ligeramente afectado: Entra en Zona 1 Feto que no esta afectado o esta ligeramente afectado. Se repetirá amniocentesis cada 2 a 3 semanas. Parto se efectuara cerca del término

42 3- Evaluar la severidad de la anemia
D) SANGRE DE CORDÓN GUIADA POR ECO Permite el acceso directo a circulación fetal para obtener valores en sangre de: - Hematocrito - Coombs directa - Tipo de Sangre fetal - Recuento de reticulocitos - Bilirrubina

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44 3- Evaluar la severidad de la anemia
D) SANGRE DE CORDÓN GUIADA POR ECO Asociado con un 1-2% de muerte fetal Reservado cuando el DOPPLER > a 1.5 DE de la media para la EG o curva de Liley en zona 2 o 3

45 CORDOCENTESIS Hb < 10 Hto < 30% Hb > 10 Hto >30% TIU INTRAVASCULAR NORMALIZAR Hb Y Hto INTRAPERITONEAL CADA 2- 4 SEM REPETIR CADA 2 SEMANAS CADA 2 SEM NACIMIENTO PROGRAMADO

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47 MANEJO Evaluar anemia!! Madre RH negativa + Padre RH positivo
Madre no sensibilizada Madre sensibilizada previamente Anticuerpos carecen de valor!! Semana 18 de gestación Controlar títulos de Ac: < semana 24 : mensualm. > semana 24 : cada 15d Títulos < al valor crítico (1/32) Se aguarda al término Títulos >= al valor crítico (1/32) Semana 24 de gestación

48 OD450 en la zona sup de la curva
Evaluar anemia!! Amniocentesis + curva de Liley cada 15 días (si hubiera: Doppler de la ACM) OD450 en la zona sup de la curva Control de la vitalidad fetal a partir de la semana 32 Semana 37 Cordocentesis: evaluar Hto fetal Hto fetal < 30% Transfusión intrauterina Hto fetal > 30% Repetir cordoc. en 1 o 2 sem. Evaluación de la maduración pulmonar fetal + OD450: Amniocentesis OD450 debajo de la zona sup de la curva

49 OD450 + evaluación de la maduración pulmonar fetal
Amniocentesis: OD evaluación de la maduración pulmonar fetal MADURO DEBAJO de zona más alta de la curva EN la zona más alta de la curva INMADURO DEBAJO de la zona más alta de la curva INDUCIR Parto a las 38 semanas Parto MADURAR (corticoides) REPETIR Amniocentesis en 15 días

50 GRACIAS