Cáncer de mama Estados Infrecuentes Alumno: Dr. Ángel Elizalde Méndez R2 GO Coordinador: Dr. Rafael Vázquez Romo MA Mayo 2017

Cáncer de mama inflamatorio Cáncer de mama en embarazo TÓPICOS Cáncer de mama inflamatorio Cáncer de mama en embarazo Cáncer de mama en hombre Generalidades Epidemiología Cuadro clínico Diagnóstico Tratamiento

Carcinoma inflamatorio CANCER VULVAR INTRODUCCIÓN Carcinoma inflamatorio Eritema Edema 1/3 de mama Invasión a Linfáticos Síntomas menos de 6 meses Ajcc cancer staging manual 8th edition, American joint committee on cancer 2017

HISTORIA 1956 Haagensen 1924 Lee y Tannenbaum 1807 Sir Charles Bell Asociación de signos inflamatorios 1897 Thomas Bryant 1924 Lee y Tannenbaum Definieron el CANCER INFLAMATORIO DE MAMA como una entidad clínica diferente 1956 Haagensen 1- Thomas Bryant: invasión linfática 2- Moore M, et al. Inflammatory breast cancer. Arch.Surg. 1991;126: 304-306.

EPIDEMIOLOGÍA 0.5-2.5 % http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_population.aspx Rea D, Francis ABr J Cancer. 2015 Apr 28;112(9):1613–5.

3.1% (IC 2.8-3.4) Incidencia por cada 100, 000 mujeres Fig1. incidencia anual del cáncer inflamatorio. EUA 1992-2009 . Goldner B, Behrendt CE Schoellhammer HF Lee B , Chen SL. Ann Surg Oncol. 2014 Apr;21(4):1267-70 .

Incidencia por 100, 000 mujeres EN LA RAZA NEGRA EN MAYORES DE 60 AÑOS Fig 5.Incidencia anual por raza y etnia Fig 2.Incidencia anual por grupo de edad Goldner B, Behrendt CE Schoellhammer HF Lee B , Chen SL. Ann Surg Oncol. 2014 Apr;21(4):1267-70 .

Conclusiones CMI en los E.U afecta a las mujeres de más edad y las mujeres de raza negra. CMI debe de hacer diagnóstico diferencial de todas las mujeres, independientemente de su edad o raza, para evitar el retraso en el reconocimiento de los casos de CMI que se producen. La investigación epidemiológica en CMI investigar los factores de riesgo potenciales que varían entre las mujeres asiáticas y de raza negra. EN LA RAZA NEGRA EN MAYORES DE 60 AÑOS Goldner B, Behrendt CE Schoellhammer HF Lee B , Chen SL. Ann Surg Oncol. 2014 Apr;21(4):1267-70 .

Trends in Inflammatory Breast Carcinoma Incidence and Survival: The Surveillance, Epidemiology, and End Results Program at the National Cancer Institute By Kenneth W. Hance, William F. Anderson, Susan S. Devesa, Heather A. Young, and Paul H.Levine n:180.224 1988 2000 Resultados Objetivo Tasa de incidencia según características demográficas y tumorales -Incidencia 2,0 a 2,5 (P <0,001) -SG RE + >RE- (4 Vs. 2 años, P <0,0001) Sobrevida en años Sobrevida en años J Natl Cancer Inst. 2005 July 6; 97(13): 966–975. doi:10.1093/jnci/dji172.

FACTORES DE RIESGO IMC Densidad mamaria Historia familiar de cáncer de mama en primer grado Uso de terapia hormonal Nivel de educación Raza negra J Natl Cancer Inst. 2013 Sep 18; 105(18): 1373–1384. .

FACTORES DE RIESGO Casos y controles MD Anderson 224 pacientes 29% triple negativo 38% HER2 NEU + 33% Luminal Casos y controles MD Anderson 224 pacientes Diagnostico acuerdo a AJCC No hubo diferencia en edad Tabaquismo y obesidad Historia familiar (p< 0.01) Cancer Causes Control. 2016 Mar;27(3):359–66. .

CMI casos (n=224) Controles (n=396) Conclusión: Edad de primer embarazo, paridad parecieran tener un papel importante en aumento de riesgo El IMC aumenta riesgo para Ca inflamatorio Edad de primer embarazo con triple negativo Historia de lactancia factor protector para triple negativo y luminal Tabaquismo aumento de HER 2+ Cancer Causes Control. 2016 Mar;27(3):359–66. .

VARIANTES Inflamación. Sin tumor palpable. Enrojecimiento Edema Ganglios linfáticos ipsilaterales PRIMARIO Menos común Presente en una mama con carcinoma Posterior a mastectomía SECUNDARIO Pathologic aspects of inflammatory breast carcinoma: part 1. Histomorphology and differential diagnosis

DIAGNÓSTICO Edema piel de naranja Duración no mas de 6 meses IMAGEN Mastografía Ultrasonido Resonancia MEDICINA NUCLEAR PET / CT BIOPSIA Características distintivas T4a Extensión a pared torácica T4b Ulceración y/o nódulos satélites ipsilaterales. y/o edema de la piel que no cumple criterio de ca inflamatorio T4c Ambos T4a y T4b cT4d Carcinoma inflamatorio Edema piel de naranja Duración no mas de 6 meses Eritema ocupa 1/3 piel de la mama Dawood S, et al.. Ann Oncol. 2011 Mar 1;22(3):515–23 .

IMÁGEN Tumor evidente Distorsión de parénquima Un área extensa de calcificaciones Engrosamiento de la piel Mastografía Aumento de la ecogenicidad tejido subcutáneo Engrosamiento de piel Tumor mal definido Ultrasonido Edema de piel No se recomienda de rutina Resonancia 2016 Mar;27(3):359–66. .

BIOPSIA AGUJA DE CORTE De la piel De preferencia dos muestras Inmunohistoquimica RE RP HER 2 . Cancer Causes Control. 2016 Mar;27(3):359–66. .

PATOLOGÍA MICROSCOPICA Patrón de crecimiento tiene poco o ningún componente in situ Es menos compacto que el CA no inflamatorio Espacio disponible para migración de céls cancerígenas. Los cambios en la piel representan la presencia de invasión linfática dérmica Obstrucción linfática --- Alto potencial metastásico Su detección en ausencia de tumor palpable puede confirmar el dx. CA Cancer J Clin. 2010FM Nov 1;60(6):351–75.

CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS Mayor fracción en la fase S del ciclo celular Alto grado Aneuploidia Carencia de receptores hormonales Sobre expresión de factor 2 de crecimiento epidérmico humano (HER2), Mutaciones en p53, Sobreexpresión de E-cadherina, RhoC y de factores proangiogénicos Overmoyer, B. (2010). IClinical Breast Cancer, 10(1), 27-32.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CARCINOMA NO INFLAMATORIO: No hay los cambios en piel MASTITIS INFECCIOSA Y ABSCESO MAMARIO Fiebre Leucocitosis NO ESPECÍFICOS DEL ESTADO DE LA MAMA: Dermatitis generalizada, necrosis grasa, tuberculosis, sarcoidosis, sífilis, leucemias,, Insuficiencia cardiaca, congestión venosa Andrea Molckovsky MD Barbara Fitzgerald Vol 55: january • janvier 2009 Canadian Family Physician

TRATAMIENTO Quimioterapia Radioterapia Cirugía TRIMODAL Rea D, Francis A, Hanby AM, Speirs V, Rakha E, Shaaban A, et al.. Br J Cancer. 2015 Apr 28;112(9):1613–5

Cancer Inflamatorio de Mama TRATAMIENTO Multimodal: quimioterapia prequirúrgica, cirugía y posteriormente radioterapia, aumenta la sobrevida a 15 años de 20%-30% Se recomienda quimioterapia sistémica primaria como primer tratamiento Con el objetivo de disminuir el tumor para permitir la cirugía definitiva. Se recomiendan antraciclinas y taxanos Trastuzumab HER2 + Debido a que la mayoría de las mujeres con IBC tendrán enfermedad locorregional en la presentación y la Presencia de afectación extensa de la piel, senos afligidos con IBC se consideran inelegibles. Si la cirugía es La probabilidad de que la enfermedad residual sea dejada atrás es alta y por lo tanto, es fuertemente Recomendó que los pacientes con IBC diagnosticado clínicamente sean referidos a un oncólogo médico. Como tal, el Recomienda que todas las mujeres con IBC reciban una quimioterapia sistémica primaria como primera Tratamiento con el objetivo de downstaging el tumor para permitir la cirugía definitiva. No hay datos de grandes ensayos clínicos aleatorios que busquen el régimen quimioterapéutico óptimo Específicamente para mujeres con IBC. Por lo tanto, las recomendaciones hechas se basan principalmente en Gonzalez, A., Hennessy, B. & Hortobágyi, G., et al. (2007). The Oncologist. 12(8), 904-912.

TRATAMIENTO En 2008 un panel de expertos en Houston Tratamiento Expertos de todas las ramas (radio oncólogos, cirujanos, oncólogos médicos ) Diversos criterios diagnósticos Pautas de manejo Dawood S, et al.. Ann Oncol. 2011 Mar 1;22(3):515–23

Terapia sistémica primaria Monitorización de respuesta a tratamiento Cirugía definitiva Radioterapia Si cirugía de inicio, riesgo de enfermedad residual Tratamiento sistémico Disminución de tamaño tumoral Régimen basado en antraciclinas+ taxano Trastuzumab HER2 (+) 6 ciclos Examen físico De 6-9 semanas Examen radiológico Al final del tratamiento Mastografía y ultrasonido Enfermedad residual en piel 60% Mastectomía radical modificada Preservadora de piel es contraindicada Reconstrucción puede realizarse Pacientes menores de 45 años Márgenes positivos 4 ganglios positivos o mas Poca respuesta a terapia sistemica HER 2+ trastuzumab concomitante Dawood S, et al.. Ann Oncol. 2011 Mar 1;22(3):515–23

N=227 Incidencia acumulada de LRPR en pacientes con enfermedad metastásica al momento de presentación Incidencia acumulada de RL en pacientes sin enfermedad metastásica al momento de presentación quienes completan tratamiento trimodal Ann Surg Oncol. 2015 Aug;22(8):2483-91.

La recurrencia local sigue siendo alta a pesar de terapia trimodal Conclusiones En EC III o IV la recurrencia o progresión resulta en una importante mortalidad La recurrencia local sigue siendo alta a pesar de terapia trimodal Mas estudios para examinar las oportunidades para mejorar los resultados Se requieren nuevos estudios para determinar que pacientes se benefician de tratamiento Ann Surg Oncol. 2015 Aug;22(8):2483-91.

T3/T4. N2, N3 localmente avanzados Los tumores de mas de 5 cm T3/T4. N2, N3 localmente avanzados No candidatas a tratamiento inicial con cirugía Actualmente el tratamiento sistémico es el estándar de manejo La respuesta al manejo ha mejorado la supervivencia Wilfried Budach. Et. Al. Strahlenther onkol 2015 pp. 623-633

Wilfried Budach. Et. Al. Strahlenther onkol 2015 pp. 623-633 El momento ideal de Rt no esta bien investigado Posterior a tratamiento sistémico y quirúrgico Si se hará reconstrucción inmediata puede dar Qt+Rt antes de cirugía La dosis debe basarse en consensos internacionales Dosis fraccionada de 1.8-2.0 Gy por 5 veces a la semana total de 45-50.4Gy La decisión de quien es candidato o no a tratamiento loco regional debe hacerse por el equipo multidisciplinario Rt regional como manejo de pacientes con Ca inflamatorio Independientemente de la respuesta al manejo neoadyuvante La mastectomía es el estándar de manejo quirúrgico: Mastectomía seguida de RT seguida de reconstrucción Mastectomía con reconstrucción inmediata seguida de Rt Rt seguida de mastectomía con reconstrucción inmediata Wilfried Budach. Et. Al. Strahlenther onkol 2015 pp. 623-633

TRATAMIENTO Historia y examen físico Panel metabolico PFH, FA Responde Dx Clínico patológico de cáncer inflamatorio de mama( T4d, N0-N3, M0) Historia y examen físico Panel metabolico PFH, FA RE, RP, HER2 US, Masto RMN (opcional) Consejo fertilidad GGO, CT/PET (2B) TAC tórax, abdominal, pelvis Consejo genético FDG PET/CT Terapia sistémica preoperatoria, antraciclinas, + taxanos ( preferido) . Si es HER2 +, terapia blanco Responde No responde NCCN 2017 versión 2

TRATAMIENTO Responde MT + Nivel I/II disección axilar + RT a pared del torax y supraclavicular ( plus a mamaria interna , retrasar reconstrucción mamaria Completar régimen de QT si no es completado preoperatoriamente + TH si RE+ y o PR + ( QT secuencial seguida de TH) Completar 1 año Aanti HER2 si amerita. Junto con RT y TH No responde Considerar QT adicional sistémica y /o RT preoperatoria Seguir esquema Tratamiento individualizado NCCN 2017 versión 2

TRATAMIENTO Quimioterapia Neo Trastuzumab (HER2 +) Neo Mastectomía Radical Radioterapia En caso de no resecable = Rt pre Qx Y valorar Qx radical Dosis de 66 Gy Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Dr. Jesús Cárdenas Sánchez Dr. Juan Enrique Bargalló et. Al Masson Doyma México. 6ta revisión

TRATAMIENTO Terapia sistémica como primer línea IB Terapia multimodal Mastectomía con disección axilar No se recomienda reconstrucción inmediata Radioterapia loco regional IB Opinión de experto Terapia multimodal Terapia sistémica, radioterapia y cirugía Antraciclina y taxano Si es HER 2 + = trastuzumab Luminal like = depende de expresión receptores Mastectomía Abordaje multidisciplinario ESO-ESMO 2nd international consensus guidelines for advanced breast cancer (ABC2) F. Cardoso1,A. CostaAnnals of Oncology Advance Access published September 18, 2014

CONCLUSIONES Subtipo de cáncer de mama localmente avanzado agresivo. Biología agresiva en comparación con el cáncer de mama no inflamatorio. Terapias locorregional como la cirugía y la radioterapia han demostrado mejorar la recidiva local, no la supervivencia global. El uso de quimioterapia neoadyuvante mejora la supervivencia global Enfoque terapéutico multimodal ha mejorado significativamente la supervivencia del paciente.  Pronóstico malo El tratamiento del cáncer de mama se basa en el perfil molecular no en la histología Falta de estudios prospectivo, multicéntrico, aún no se han definido los regímenes quimioterapéuticos óptimas.

CANCER DE MAMA Y EMBARAZO

DEFINICION Desde inicio de embarazo Un año del nacimiento Malignancies in Pregnancy 2 Breast cancer in pregnancy Frédéric Amant the lancet Vol 379 February 11, 2012 570-579

2da neoplasia mas común asociada al embarazo EPIDEMIOLOGÍA 2da neoplasia mas común asociada al embarazo mujeres de 15 -44 años 1 x 3000 casos 16 a 37.4 casos por 10, 000 nacimientos 0.2-3.8 % de todos los CA DE MAMA < 50 a >20% en < 30 a 2007-2013 93 CASOS EDAD: 20-29 a: 16 30-39 a: 59 > 40 a: 18 HISTOLOGÍA: 74 casos CCI EC: IV (24) IIIA (21) IIIB (14) IIB (9) Increasing incidence of pregnancy-associated breast cancer in Sweden Obstet Gynecol. 2009 Sep;114(3):568-72 Clínica Tumores Mamarios, Programa de gastos catastróficos, INCan 2014

Nacional de Cancerología, México EPIDEMIOLOGÍA Objetivo 1° Determinar las características clínico-patológicas del cáncer de mama asociado a embarazo en el Instituto Nacional de Cancerología, México N: 87 Resultados Representó el 1.42% de CA Mama La edad media 35 años 90,9 estadios avanzados 41.3% post parto 2005 2013 Pérez-Quintanilla M y cols.Rev Mex Mastol 2014; 4 (3): 87-90

DIAGNÓSTICO HC Exploración física Estudios de imagen Histopatológico SIGNOS Y SÍNTOMAS Asintomáticas (30%). Tumor palpable Clásico: Tumor palpable, indurado, no móvil, bordes irregulares, con lesión solitaria. Asimetría mamaria HC Exploración física Estudios de imagen Histopatológico Malignancies in Pregnancy 2 Breast cancer in pregnancy Frédéric Amant thelancet Vol 379 February 11, 2012 570-579

DIAGNÓSTICO Es difícil el diagnóstico Cambios del embarazo La mastografía tiene una utilidad muy limitada Ultrasonido : El primer estudio en embarazo Evalúa tumores palpables Las características 100% de las lesiones Malignancies in Pregnancy 2 Breast cancer in pregnancy Frédéric Amant the lancet Vol 379 February 11, 2012 570-579

DIAGNÓSTICO IRM Requiere uso de Gadolineo para mama SOLO usarse cuando su resultado cambiará conducta Gadolineo Atraviesa barrera placentaria Se le ha asociado a anormalidades fetales en animales Hay pocos estudios, pero cada vez más datos de seguridad durante embarazo en IRM no mamaria Breast cancer in pregnancy: Recommendations of an international consensus meeting European Journal of Cancer Volume 46, Issue 18, December 2010, Pages 3158–3168

DOSIS DE EXPOSICIÓN DE RADIACIÓN FETAL POR MÉTODOS DE IMÁGENES COMUNES ESTUDIO DE IMAGEN DOSIS FETAL ESTIMADA (rads) RADIOLOGÍA tórax <0.01 abdominal (2 proyecciones) 0.02 área lumbosacra 0.2- 0.6 fémur y cadera 0.1- 0.4 extremidades 0.001 mastografía 0.020 TAC cráneo <0.05 <0.10 abdomen y pelvis 2.60 1 rads: asociado a mayor incidencia de enfermedades malignas de la niñez como LEUCEMIA: (2-3 x 1000 embarazos) HASTA 5 RADS SEGURIDAD PARA EL FETO 10-20 rads asociado a malformación y disminución del coeficiente intelectual A milliradian (mrad) is a thousandth of a radian and a microradian (urad or μrad) is a millionth of a radian, i.e. 103 mrad = 106 urad = 1 rad. Salani. Cancer in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2014.

BIOPSIAS BAAF AGUJA DE CORTE VACUUM BX QUIRÚRGICA Especificidad : 97% Sensibilidad : 72-94% Especificidad: 90% Sensibilidad: 91% Similar a aguja de corte Alta sensibilidad 100% FN: 0-32% Lesiones sólidos FN: 0.5 a 22% FN: 1.0% Operador dependiente No diferencia invasión Complicaciones: Múltiples punciones Lesión de músculos, intratorácica o periductal Mayor sangrado Riesgo de hematoma Mayor volumen de tejido Fallas de 1.1% El examen estándar para obtener un diagnóstico histológico es una biopsia con aguja gruesa, bajo anestesia local, lo que se puede hacer de manera segura durante el embarazo con una sensibilidad de alrededor de 90%. 19 fístulas de leche después de un procedimiento de diagnóstico son raros. Gestacional y puerperal hormonas inducen cambios fisiológicos hiperproliferativas de la mama, que podrían conducir a un resultado positivos o falsos negativos falsos con aspiración con aguja fina citología. Por lo tanto, no se recomienda este procedimiento durante el embarazo. 18 Diagnóstico sobre-interpretación se evita cuando el patólogo es consciente de que la paciente está embarazada. Breast cancer diagnosis during pregnancy Womens Health (Lond Engl) Jennifer K Litton. 2009 May.

BIOPSIAS BAAF AGUJA DE CORTE VACUUM BX QUIRÚRGICA Recomendada para evaluación de ganglios axilares Quistes DX e IHQ Mejores resultados Biopsia de calcificaciones Costo Anestesia. cicatriz Calibre de aguja: 22-25 g 11-14 g 9, 11, 14 g - El examen estándar para obtener un diagnóstico histológico es una biopsia con aguja gruesa, bajo anestesia local, lo que se puede hacer de manera segura durante el embarazo con una sensibilidad de alrededor de 90%. 19 fístulas de leche después de un procedimiento de diagnóstico son raros. Gestacional y puerperal hormonas inducen cambios fisiológicos hiperproliferativas de la mama, que podrían conducir a un resultado positivos o falsos negativos falsos con aspiración con aguja fina citología. Por lo tanto, no se recomienda este procedimiento durante el embarazo. 18 Diagnóstico sobre-interpretación se evita cuando el patólogo es consciente de que la paciente está embarazada. (Lond Engl) Jennifer K Litton. 2009 May.

Quirúrgico locorregional Cancer Inflamatorio de Mama TRATAMIENTO Quirúrgico locorregional Cirugía conservadora Mastectomía Ganglio centinela Radioisótopo Azul patente No quirúrgico Radioterapia Quimioterapia II y III Trimestre Antraciclinas Hormonoterapia Anti HER2NEU Surgical treatment including loco-regional clearance can be undertaken in all trimesters.Breastconserving surgery or mastectomy can be considered, based on tumour characteristics and breast size, following multidisciplinary team discussion. Reconstruction should be delayed to avoid prolonged anaesthesia and to allow optimal symmetrisation of the breasts after delivery. Sentinel node assessment using radioisotope scintigraphy does not cause significant uterine radiation,14 but blue dye is not recommended as the effect upon the fetus is unknown. Sentinel node biopsy is indicated in women who have a negative result from a preoperative axillary ultrasound and needle biopsy. If the axilla is positive, axillary clearance is indicated. Radiotherapy is contraindicated until delivery unless it is life saving or to preserve organ function (e.g. spinal cord compression). If necessary, radiotherapy can be considered with fetal shielding or,depending on gestational age, early elective delivery could be discussed.Routine breast/chest wall radiotherapy can be deferred until after delivery. Systemic chemotherapy is contraindicated in the first trimester because of a high rate of fetal abnormality,but is safe from the second trimester and should be offered according to protocols defined by the risk of breast cancer relapse and mortality.Anthracyline regimens are safe; there are fewer data on taxanes,which should be reserved for high-risk (node-positive) or metastatic disease.15–17 Standard antiemetics including 5HT3 serotonin antagonists and dexamethasone should be used.There are no data on a neurokinin recptor antagonist with very high efficacy in chemotherapy-induced emesis.There is no evidence for an increased rate of second-trimester miscarriage or fetal growth restriction, organ dysfunction or long-term adverse outcome with the use of chemotherapy.17, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.2010;24:61-79

TRATAMIENTO Discutir finalizar: no terapéutico Continuar Paciente embarazada con cáncer de mama confirmado por bx sin MT 1 TRIM Discutir finalizar: no terapéutico Continuar Mastectomía, estadiaje axilar QT adjuvante en 2 T +- RT adyuvante postparto TH adyuvante potsparto 2 TRIM Mastectomia o CC + axila QT ADY +- RT postparto +- TH QT NEO, mastectomía o CC + est axila postparto +- RT postparto, +- TH postparto 3 TRIM Mastectomía o CC + estadiaje axilar Quimioterapia adyuvante +- RT adyuvante +-TH postparto NCCN 2017 versión 2

TRATAMIENTO Diagnostico difícil por Cambios en embarazo Estudio USG Mastografía solo si es extremadamente necesaria RM en mismas indicaciones sin contraste Tele de tórax, USG hepático RM columna lumbar sin contraste La terminación temprana de embarazo no mejora supervivencia Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Dr. Jesús Cárdenas Sánchez Dr. Juan Enrique Bargalló et. Al Masson Doyma México. 6ta revisión

TRATAMIENTO Cirugía Tratamiento multidisciplinario Incluir grupo oncológico y obstétrico Cirugía conservadora en 2do y 3er trimestre Radioterapia al final del embarazo Disección de niveles axilares I y II Pocos estudios de ganglio centinela Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Dr. Jesús Cárdenas Sánchez Dr. Juan Enrique Bargalló et. Al Masson Doyma México. 6ta revisión

TRATAMIENTO Radioterapia Quimioterapia Terapias biológicas Esta contraindicado durante todo el embarazo Hormono terapia A partir del segundo trimestre No se recomienda uso de Qt neo No administrar 10-12 semanas Calculo de dosis sea de acuerdo a peso actual Basados en antraciclinas y ciclofosfamida No usar metotrexate Evitar administra mas de 35 semanas o 3-4 semanas antes de parto Esta contraindicado durante todo el embarazo Esta contraindicado durante todo el embarazo Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Dr. Jesús Cárdenas Sánchez Dr. Juan Enrique Bargalló et. Al Masson Doyma México. 6ta revisión

Datos limitados en el ganglio centinela Mastectomía o cirugía conservadora puede realizarse de acuerdo a manejo en no embarazadas Datos limitados en el ganglio centinela No uso de azul patente (2% reacción) Posponer radioterapia al final de embarazo Terapia endocrina contraindicada Trastuzumab contraindicado Quimioterapia deberá darse en 2do trimestre La terapia de primera línea es basada en antracicilinas Cancer, pregnancy and fertility: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. F. A. Peccatori1, H. A. Azim Jr2, R. Orecchia, Annals of Oncology 24 (Supplement 6): vi160–vi170, 2013

TRATAMIENTO Doxorrubicina +Ciclofosfamida (AC) o + 5 fluoracilo FAC Antraciclinas Mayoría de estudios sugieren: mayor eficacia y seguridad. Pocos estudios prospectivos. Estudio mas grande prospectivo 57 embarazadas con ca de mama 10% prematuridad 1 hemorragia subaracnoidea. Madre: mayor riesgo de cardiotoxicidad. Paclitaxel o Docetaxel Taxanos Evidencia limitada Estudio mas grande publicado 2010: 40 casos- Casos de reporte: seguro y eficaz en 2do y 3er trimestre. Se necesitan mas estudios que apoyen su uso. Contraindicado Metotrexate Todos los trimestre del embarazo contraindicado Potencial teratogénico: eliminación retardada causa secuestro de espacios como el flujo amniótico. Cancer Chemotherapy and Pregnancy SOGC clinical practice guideline No. 288, March 2013

TRATAMIENTO Cisplatino o Carboplatino Platinos Peligroso durante el embarazo Unión con proteínas niveles de albúmina bajo causando mayor incremento de toxicidad en madre y producto 2º- 3er trimestre Contraindicado Trastuzumab Oligohidramnios, hipoplasia pulmonar, malformacíones esqueléticas, muerte neonatal. Contraindicado por FDA Última dosis debe haber administrado 6 meses previo a un embarazo. Tamoxifeno / IA Terapia endocrina Tmx: contraindicado Asociado a mayor riesgo de sangrado uterino, abortos, malformaciones congénitas, (malformaciones craneofasciales y genitales ambiguos) muerte fetal IA: FDA categoria X Cancer Chemotherapy and Pregnancy SOGC clinical practice guideline No. 288, March 2013 Trastuzumab administration during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Res Treat. 2013 Jan;137(2):349-57. Epub 2012 Dec 15.

Búsqueda sistemática: TRATAMIENTO Embarazo Feto y embrión Perinatal Largo plazo Primeras 4 semanas Perdida de embarazo o ninguno No conocido 4 sem a final de 1Trim Malformaciones 7-17% en mono droga 25% en QT combinada 2do trim 3er trim Toxicidad cardiaca reversible con antraciclinas + trastuzumab Malformaciones igual que sin QT Parto pre termino y bajo peso 11% Mielo supresión 1-43% de acuerdo a suspensión de QT Desarrollo neurologico alterado asociado a pre termino Disfunción ventricular con antraciclinas Impacto de QT en: Feto y embrión En embarazo Perinatal Efectos a largo plazo Búsqueda sistemática: estudios controlados Retrospectivos Series de casos Esposito et al. Medicine (2016) 95:38

CONCLUSIONES. El enfoque de la atención de las mujeres embarazadas con cáncer de mama debe ser multidisciplinario y el tratamiento previsto con la consideración de los riesgos para el feto MT con QT basada en antraciclina es el régimen de tratamiento más común utilizado La QT se debe dar en el 2do-3er trimestre para minimizar el riesgo en el feto.  La tasa de malformación fetal reportado entre las personas expuestas a la QT no parece superior a la reportada en la población general.  Pronóstico parece relacionarse con etapas avanzadas de diagnóstico, así como los retrasos en el inicio del tratamiento sobre la preocupación por los resultados fetales.  El embarazo en sí no parece comprometer el pronóstico.

CA DE MAMA EN HOMBRE

INTRODUCCIÓN Entidad poco frecuente Similitudes al cáncer de la mujer Tiene sus particularidades 0.5 -1 % del Ca de mama diagnosticado cada año (UK) 1% de Ca de en hombres 1% de Ca de mama en EUA En Tanzania 6% En México 2% de Ca de mama (2) Male Breast Cancer in India: Series from a Cancer Research Centre. Sundriyal D, Indian J Surg Oncol. 2015 Dec;6(4):384-6. CANCER DE MAMA EN EL HOMBRE: UNA REVISIÓN DE 10 AÑOS EN EL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGIA MÉXICO

INTRODUCCIÓN Suele diagnosticarse a mayor edad La incidencia anual va en aumento Ha aumentado 26% en los últimos 25 años Edad media de presentación 65-67 años El tipo histológico mas común Ca ductal infiltrante Male breast cancer: risk factors, biology, diagnosis, treatment, and survivorship K. J. Ruddy & E. P. Winer Annals of Oncology 00: 1–9, 2013

EPIDEMIOLOGIA

FACTORES DE RIESGO factor de riesgo RR IMC > 30 1.79 dm 1.30 orquitis 1.84 Sx klinefelter 29.64 ginecomastia 5.86 afroamericanos 3.45 F.R. Aumento de E2 Obesidad Transexual H - M Cirrosis hepática Anomalías testiculares Criptorquidia Orquitis Orquiectomia Hernia inguinal congénita Lesión testicular Inactividad física Asociada a aumento de riesgo para CMH F.R. BRCA 2 mutación más asociada para cmh hereditario Sd klilnefelter 47 xxy, asociado a cmh incrementa riesgo x 50 mutación del receptor de andrógenos mutación germinal autosómico recesiva cyp17 enzima del p450 envuelta en la biosíntesis a/e2 Sd cowden mutación pten chek2 incrementa riesgo cmh x 10 CHEK: Cell-cycle chekpoint kinase K. J. Ruddy & E. P. Winer Annals of Oncology 00: 1–9, 2013 Ian S Fentiman, Alain Fourquet, Gabriel N Hortobagyi Lancet 2006; 367: 595–604

FACTORES DE RIESGO BRCA2 Daño testicular o del hígado La ingesta de estrógenos Exposición a radiación Sd. Klinefelter Historia familiar de CA ALTO RIESGO BRCA1 Obesidad CHEK2 Síndrome de Cowden RIESGO MODERADO Exposición ocupacional Campos magnéticos El Consumo de alcohol CYP17 SOSPECHA DE RIESGO BRCA 1 0 – 4 % en la población masculina general. 10-16% en varones con historia familiar. BRCA 2 Más frecuente. 4% - 16% en población masculina general. Riesgo 6.3%. Peor pronóstico Genética El síndrome de Klinefelter es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de MBC y ocurre aproximadamente en 1 de cada 1.000 hombres. 3, 13  y  14 síndrome de Klinefelter se caracteriza por la adición de al menos un cromosoma X para el cariotipo XY normal (por lo general 47XXY). Este síndrome consiste en testículos atróficos, ginecomastia, concentraciones séricas elevadas de gonadotropinas, y los bajos niveles de testosterona en suero. El riesgo de cáncer de mama en estos individuos es 20-50 veces mayor que en los hombres 46XY. 1, 13  y  14 Los antecedentes familiares de cáncer de mama confiere un riesgo relativo de 2,5. 15  y  16Alrededor del 20% de los hombres con cáncer de mama tienen antecedentes familiares de la enfermedad. Las mutaciones heredadas en BRCA aumentan el riesgo de MBC, aunque no al mismo nivel absoluto de riesgo como en mujeres. 17 El riesgo parece ser mayor con BRCA2 heredado en lugar de mutaciones BRCA1. 18, 19, 20  y  21 En la serie basada en la población de los hombres con cáncer de mama no seleccionados para la historia de la familia, entre 5% y 15% tienen mutaciones BRCA2, mientras que 0-4% tienen mutaciones BRCA1 18, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31  y  32 (Tabla 2). Los hombres que heredan mutaciones BRCA2 germinal tienen un estimado de riesgo de por vida el 6% de la MBC, que tiende a presentar a una edad más joven y puede estar asociado con una peor supervivencia. 32 Male breast cancer: risk factors, biology, diagnosis, treatment, and survivorship K. J. Ruddy & E. P. Winer Annals of Oncology 00: 1–9, 2013 Male breast cáncer Ian S Fentiman, Alain Fourquet, Gabriel N Hortobagyi Lancet 2006; 367: 595–604

Receptores hormonales DIAGNÓSTICO Tumor excéntrico Bordes espiculados Micro calcificaciones Sensibilidad de 90-92% Mastografía Ultrasonido Biopsia CHEK: Cell-cycle chekpoint kinase Receptores hormonales Aguja de corte Male breast cáncer Ian S Fentiman, Alain Fourquet, Gabriel N Hortobagyi Lancet 2006; 367: 595–604

Basal like y HER 2 sobre expresado no se identifico. PATOLOGÍA ESTIRPE: 90% CCI 7% Medular 5% Papilar 1.8% Mucinoso 1.5% Lobulillar 1% Paget’s 10% CCIS Papilar y Cribiforme > Comedo y Sólido Luminal B 17% Basal like y HER 2 sobre expresado no se identifico. Luminal A 83% CCI % Grado 1 12- 20 % Grado 2 54-58 % Grado 3 17- 33 % IHQ % RE 80-90% RP 65-92% HER 2 16% Andrógenos 34-95% Los tumores más comunes que hacen metástasis o en segundo lugar, involucrar a la mama son el linfoma, melanoma, adenocarcinoma de pulmón, y cáncer de próstata. Un panel de inmunotinciones El carcinoma lobular in in situ es muy raro porque la mama masculina no tiene lóbulos terminales, pero ha sido reportado en asociación con lobular invasivo as características histológicas Aunque la mayoría de los subtipos histológicos de cáncer de mama que se ven en las mujeres también están presentes en los hombres, la distribución es diferente. Los datos de la Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) muestran registro de cáncer que el 93,7% de MBC son carcinomas ductales o no clasificados, y sólo el 1,5% son lobular. 4 Esta distribución contrasta con la observada en las mujeres con cáncer de mama, en la que representa hasta el 12-15%. 36 Dado que el tejido del seno masculino es rudimentario, no suelen diferenciar y someterse a la formación de lóbulo menos expuestos a mayores concentraciones de estrógeno. La distribución de grado tumoral informado es la siguiente: 12-20% de grado I, 54 a 58% de grado II, y 17 a 33% de grado III. 43 Otros tipos de tumores incluyen lesiones papilares (2,6%) y mucinosos (1,8%). 36 También hay diferencias en la incidencia y características clínicas de carcinoma ductal in situ (CDIS). CDIS representa una proporción significativamente mayor de cáncer de mama en las mujeres en comparación con los hombres (aproximadamente el 20% versus 10%, respectivamente). 4  y  44 de carcinoma lobular in situ, la enfermedad de Paget y el cáncer de mama inflamatorio han sido raramente descrito en los hombres. 36 Receptores de hormonas MBC tienen altas tasas de receptores hormonales (RH) expresión. Aproximadamente el 90% de MBC expresan el receptor de estrógeno (ER), y 81% expresan el receptor de progesterona (PR). 4 Por el contrario, en las hembras, el 60-70% de los cánceres de mama son ER o PR positivo. Al igual que con el cáncer de mama de la mujer, las tasas de positividad HR aumentan con la edad. Sin embargo, MBC son significativamente más propensos que los cánceres de mama en las mujeres expresen hrs, incluso después del ajuste para la etapa del tumor, el grado y la edad del paciente. 4, 45  y  46 Las tasas reportadas de receptor de andrógenos (AR) expresión han oscilado entre 34% a 95%, pero ninguna asociación con otras características o medidas de resultado clínico-patológicas se ha informado. 47, 48  y  49 Expresión Her2-neu Estudios recientes utilizando metodología estandarizada han mostrado una tasa más baja de la sobreexpresión de Her2-neu en los hombres (15.2%) en comparación con los cánceres de mama femenino (18-20%). 50, 51  y  52 Subtipos moleculares de MBC Con base en estudios de microarrays de ADN en el cáncer de mama de la mujer, los subtipos moleculares distintos de carcinoma de mama fueron identificados con diferentes resultados clínicos:. Luminales, Her2 sobre-expresión, de mama normal-como, y de tipo basal 53, 54  y  55 Recientemente, Ge y sus colegas CFDLM subclasifican en base a la immunoprofile en 42 pacientes masculinos. 56 El luminal A subtipo fue el subtipo más común (83%), seguido por el subtipo luminal B (17%), mientras basal-like y Her2 sobre-expresión no se identificaron subtipos . Los tumores luminal B subtipo (fenotipo HER2 + / ER + y / o PR +) se asociaron con mayor frecuencia con alto grado nuclear. Sin embargo, no hubo diferencias significativas identificadas entre los subtipos de MBC sobre la presencia de metástasis a distancia y el estadio. Además, este estudio no pudo proporcionar datos correlativos entre los immunosubtypes de MBC y su comportamiento clínico, posiblemente debido a un período relativamente corto de seguimiento. Dawood S, Merajver SD, Viens P, Vermeulen PB, Swain SM, Buchholz TA, et al. International expert panel on inflammatory breast cancer: consensus statement for standardized diagnosis and treatment. Ann Oncol. 2011 Mar 1;22(3):515–23.

PATOLOGÍA Immunohistochemical characterization of subtypes of male breast carcinoma By Yimin Ge1, Nour Sneige2, Mahmoud A Eltorky3, Zhiqin Wang3, E Lin4, Yun Gong2 and Ming Guo n:42 2002 2005 Resultados Objetivo 1° Clasificar los subtipos moleculares de los Cáncer de mama -El subtipo luminal A fue el subtipo más común (83%, 35/42), seguido del Subtipo luminal B (17%, 7/42). B. Cutuli et al. / Critical Reviews in Oncology/Hematology 73 (2010) 246–254

MANEJO Etapas tempranas Ganglios regionales Enfermedad localmente avanzada Terapia adyuvante CHEK: Cell-cycle chekpoint kinase Male breast cáncer Ian S Fentiman, Alain Fourquet, Gabriel N Hortobagyi Lancet 2006; 367: 595–604

Evaluar resultado de manejo adyuvante Analizar características clínico- patológicas de los pacientes con Ca de mama El efecto en la supervivencia libre de enfermedad y en la supervivencia global Evaluar resultado de manejo adyuvante Estudio retrospectivo descriptivo analítico 27 pacientes de 2002 – 2012 Excluyeron pacientes que no completaron el tratamiento Estadística descriptiva IBM SPSS Statistic 21 Cancer de mama en el hombre: una revision de 10 años en el Instituto Nacional de Cancerologia Mexico 2013

Características de la población de estudio Cancer de mama en el hombre: una revision de 10 años en el Instituto Nacional de Cancerologia Mexico 2013

MRM 29.63% 11.1% no se realiza Qx 11.1% MT 25.95% Patey 18.52% Halsted 3.7% escisión amplia Cancer de mama en el hombre: una revision de 10 años en el Instituto Nacional de Cancerologia Mexico 2013

29.63% QT Neo Ady 14.81% QT Ady 14.81% HT Ady 25.93% Qt y Ht Ady 4 pac. sin tx Cancer de mama en el hombre: una revision de 10 años en el Instituto Nacional de Cancerologia Mexico 2013

17 pacientes con Rt 33.33% Qt/Rt 7.41% Rt pre Qx 2.22% Rt Ady 37.04% no Rt Cancer de mama en el hombre: una revision de 10 años en el Instituto Nacional de Cancerologia Mexico 2013

19 pacientes Ht 18 TMX 1 cambio a IA Cancer de mama en el hombre: una revision de 10 años en el Instituto Nacional de Cancerologia Mexico 2013

Conclusiones. Supervivencia 60 meses (2-84) 81.5% SLE 74.1% Recurrencia a distancia 25.92% Mayor supervivencia en ductal infiltrante (p=0.05) Mayor probabilidad de recurrencia en no tratados con HT La prevalencia aumenta con la edad Alta tasa de expresión de receptores hormonales 51.85% expresión de ambos receptores (RP/RE) Conclusiones. EC I =100% EC II =90.9 % EC III =66.7% EC IV = 75% Cancer de mama en el hombre: una revision de 10 años en el Instituto Nacional de Cancerologia Mexico 2013

Se obtuvo el registro de hombres con ca de mama 924 pacientes 1979-1989 Etapas I, II, III Se excluyeron pacientes que recibieron QT EC no conocida Tx con hormonoterapia CHEK: Cell-cycle chekpoint kinase Male Breast Cancer: 20-Year Survival Data for Post-Mastectomy Radiotherapy Holm Eggemanna Atanas Breast Care 2013;8:270–275

TRATAMIENTO Todos los EC EC I Cirugía 316 161 108 90 64 Qx+Rt 348 181 CHEK: Cell-cycle chekpoint kinase Cirugía 316 161 108 90 64 Qx+Rt 348 181 122 96 74 Cirugía 138 94 67 56 41 Qx+Rt 92 39 29 20 Male Breast Cancer: 20-Year Survival Data for Post-Mastectomy Radiotherapy Holm Eggemanna Atanas Breast Care 2013;8:270–275

TRATAMIENTO EC III EC II 10 a-11.9% vs 26.4% 20 a- 6.8% vs 18.4% CHEK: Cell-cycle chekpoint kinase p= <0.001 Cirugía 119 57 34 29 19 Qx+Rt 169 85 60 50 40 Cirugía 59 10 7 5 4 Qx+Rt 87 40 23 17 14

Subpoblación menores 75 años TRATAMIENTO Subpoblación menores 75 años Todos los EC EC I CHEK: Cell-cycle chekpoint kinase Cirugía 208 136 96 79 56 Qx+Rt 279 151 109 88 66 Cirugía 106 86 62 52 38 Qx+Rt 74 48 37 27 19 Male Breast Cancer: 20-Year Survival Data for Post-Mastectomy Radiotherapy Holm Eggemanna Atanas Breast Care 2013;8:270–275

TRATAMIENTO EC II EC III 11.8% vs 31.3% p= < 0.001 Cirugía 68 44 30 CHEK: Cell-cycle chekpoint kinase p= < 0.001 Cirugía 68 44 30 25 17 Qx+Rt 138 72 51 45 35 Cirugía 34 6 4 2 1 Qx+Rt 67 32 21 16 13 Male Breast Cancer: 20-Year Survival Data for Post-Mastectomy Radiotherapy Holm Eggemanna Atanas Breast Care 2013;8:270–275

Conclusiones el uso de radioterapia debe ser cuestionado en EC I Se confirma el beneficio de la Rt en EC III En EC II habrá pacientes que no se beneficien del tratamiento con Rt Nuevos estudios con nuevas técnicas de Rt deben evaluarse CHEK: Cell-cycle chekpoint kinase Male Breast Cancer: 20-Year Survival Data for Post-Mastectomy Radiotherapy Holm Eggemanna Atanas Breast Care 2013;8:270–275

TRATAMIENTO Hormonoterapia ORQUIECTOMIA TAMOXIFENO: RH (+) Adyuvancia por 5 años Un estudio prospectivo EC II/III operable 39 pacientes SG 5 años 61% vs 44% (histórico) PLE 5 años 56% vs 28% ORQUIECTOMIA 1940 tx metástasis óseas Tasa de regresión del tumor: 55% Orquiectomía 80% Adrenalectomía 56% Hipofisectomía 58% Niveles circulantes de testosterona E2 circulante 20 % Producido en testículo 80 % Aromatización periférica ANASTROZOL 70-80% Reduce niveles de E2 Tasa de respuesta 40% Alrdedor de 20% de estrógeno cierculante es producido por el testículo lo que representa un bloque casi total d la aromatización perférica. En una serie retrospectiva de 15 hombres con cáncer de mama metastásico que recibieron una IA, hubo dos respuestas parciales y completas cuatro (tasa de respuesta del 40 por ciento), la actividad relacionada con una reducción significativa en los niveles de estradiol los hombres tratados con la terapia hormonal tenían un riesgo 51% menor de recurrencia que los que no recibieron tratamiento con un agente hormonal. Los hallazgos también son consistentes con la reducción de 47% en el riesgo de recurrencia entre las mujeres tratadas con tamoxifeno Maturitas 2010 April 65 (4) 308-314 Breast Cancer Reserch 2011,13:219

TRATAMIENTO Tratamiento similar al de la mujer Manejo adyuvante es igual que en la mujer Tamoxifeno por 5 años No esta indicado el uso de IA Considerar uso de trastuzumab Quimioterapia si receptores negativos o tumores refractarios Tratamiento similar al de la mujer Edad, EC y estatus de EH MRM como Tx local Ganglio centinela y disección axilar No esta indicada la cirugía conservadora Radioterapia: tamaño tumoral extensión a piel, areola o pectoral mayor, compromiso ganglionar. Localización retro areolar, márgenes quirúrgicos Consenso Mexicano sobre diagnóstico y tratamiento del cáncer mamario. Dr. Jesús Cárdenas Sánchez Dr. Juan Enrique Bargalló et. Al Masson Doyma México. 6ta revisión

PRONÓSTICO Male breast cancer. Evolution of treatment and prognostic factors:Analysis of 489 cases By B. Cutuli a,C. Cohen-Solal Le-Nir b, D. Serin c, Y. Kirova d, Z. Gaci e, C. Lemanskif B. De Lafontan g, M. Zoubir h, P. Maingon iH. Mignotte jC. Tunon de Lara k, J. Edeline l F. Penault-Llorca m, P. Romestaing n, C. Delva o, B. Comet p, Y. Belkacemi q n:489 1990 2005 Resultados Objetivo 1° Tasa de incidencia según características demográficas y tumorales -SG a 5 y a 10 años, de 81 % y 59 %, -TSG a 10 años fueron 69 %, 45 % y 23 % para tumores pT1, pT2 y pT3T4, respectivamente B. Cutuli et al. / Critical Reviews in Oncology/Hematology 73 (2010) 246–254

PRONÓSTICO Supervivencia EC SG 5 AÑOS I 75 -100 % II 50 – 80 % III 30 – 60 % IV 19% Mar t ínez -Tlahuel et al , Cancerología 1 (2006) : 201-210 American Journal of Men's Health 6(1)51-58

CONCLUSIONES El cáncer de mama en hombres es poco común La edad de presentación será mayor que en las mujeres Se presenta en mayor parte en etapas avanzadas La mastografía será el método diagnóstico Elevada proporción de RH a diferencia de la mujer la amplificación HER 2/Neu es baja La estatificación axilar es como en Ca de mama en mujeres La terapia adyuvante será elegida de manera particular Carcinoma ductal infiltrante es el mas frecuente CHEK: Cell-cycle chekpoint kinase

CHEK: Cell-cycle chekpoint kinase Gracias