Niña con orinas oscuras Caso clínico Enero 2008

Niña de 8 años que consulta por realizar orinas oscuras “color cocacola” en las últimas 24 horas. Niña de 8 años que consulta por realizar orinas oscuras “color cocacola” en las últimas 24 horas. Afebril. Afebril. No clínica nefrourológica. No clínica nefrourológica. No dolor abdominal. No dolor abdominal. No cuadro infeccioso acompañante ni síntomas generales. No cuadro infeccioso acompañante ni síntomas generales. No refiere traumatismos ni tomar ninguna medicación No refiere traumatismos ni tomar ninguna medicación Anamnesis

Antecedentes personales: Antecedentes personales: Controlada en Nefrología por Hidronefrosis derecha congénita hasta los 5 años. No ITUs previas. Controlada en Nefrología por Hidronefrosis derecha congénita hasta los 5 años. No ITUs previas. Asma sin tratamiento de base. Asma sin tratamiento de base. Hirsutismo controlado en Endocrino Infantil Hirsutismo controlado en Endocrino Infantil No antecedentes familiares de interés. No antecedentes familiares de interés. Anamnesis

TEP: estable (aspecto normal, respiración normal, circulación normal) TEP: estable (aspecto normal, respiración normal, circulación normal) Tª 36.3ºC (axilar), TA: 102/62. Tª 36.3ºC (axilar), TA: 102/62. BEG. Color normal. No lesiones cutáneas. BEG. Color normal. No lesiones cutáneas. ORL normal ORL normal ACP normal. ACP normal. Abdomen blando, no doloroso. PPR dcha. + Abdomen blando, no doloroso. PPR dcha. + No edemas periféricos. No edemas periféricos. Botón mamario, pubarq uia I. Botón mamario, pubarq uia I. EXPLORACIÓN FÍSICA (I)

En nuestra presencia realiza una micción no dolorosa, con orina oscura de color “cognac”, sin coágulos visibles. En nuestra presencia realiza una micción no dolorosa, con orina oscura de color “cognac”, sin coágulos visibles. La tira de orina muestra d: 1030, pH:6, hematuria ++++, proteínas +++, leucocitos +++, nitritos +. La tira de orina muestra d: 1030, pH:6, hematuria ++++, proteínas +++, leucocitos +++, nitritos +. EXPLORACIÓN FÍSICA (y II)

1. Es una ITU afebril. Solicitaría Urocultivo, y le enviaría al domicilio con antibioterapia oral. 2. Es un cólico nefrítico derecho. Le pondría analgesia y perfusión IV. 3. Solicitar otros estudios complementarios para avanzar en el diagnóstico. 4. Es una hematuria de origen glomerular. No hago más pruebas ya que necesita ingreso hospitalario. 1ª pregunta ¿Qué haría usted en este momento?

1. Es una ITU afebril. Solicitaría Urocultivo, y le enviaría al domicilio con antibioterapia oral. La interpretación de una tira reactiva de orina en una hematuria macroscópica es difícil. Estas orinas suelen “teñir” toda la tira, aunque los nitritos no suelen ser positivos. Las hematurias secundarias a ITU suelen ser microscópicas. Cuando son macroscópicas suelen ser de color rojo, y algunas veces pueden tener coágulos (p.e.: cistitis hemorrágicas por adenovirus) ¿Qué haría usted?

2. Es un cólico nefrítico derecho. Le pondría analgesia y perfusión IV Efectivamente podría tratarse de un cólico nefrítico por la PPR dcha. +. Pero no es habitual que presenten una hematuria tan intensa con tan poco dolor. A estas edades las litiasis renales no son muy frecuentes, por lo que merece la pena confirmar el diagnóstico y averiguar si hay alguna patología asociada. Sus AP así lo aconsejan también. ¿Qué haría usted?

3. Solicitar otros estudios complementarios para avanzar en el diagnóstico Esta es la mejor opción. La actitud a tomar ante una hematuria va a depender tanto del origen de la misma (glomerular o no glomerular), como de la importancia de los síntomas asociados, como de la alteración de la función renal. Para ello es preciso avanzar en el diagnóstico. ¿Qué haría usted?

4. Es una hematuria de origen glomerular. No hago más pruebas ya que necesita ingreso hospitalario Aunque el aspecto macroscópico de la orina sugiere que el origen sea glomerular, esto no siempre es así. Además, la actitud a tomar ante una hematuria va a depender tanto del origen de la misma (glomerular o no glomerular), como de la importancia de los síntomas asociados, como de la alteración de la función renal. ¿Qué haría usted?

1. Test de Addis. Hematimetría y bioquímica sanguínea (ionograma, urea y creatinina). 2. Orina y sedimento, con morfología de hematíes. Gram de orina. Hematimetría y bioquímica sanguínea. Ecografía renal. 3. Orina y sedimento, con morfología de hematíes. Hematimetría y bioquímica sanguínea. Pruebas de coagulación. 4. Hematimetría y bioquímica sanguínea. Índice Ca/creat en orina espontánea. 2ª pregunta. ¿Qué pruebas solicitaría en este momento?

1. Test de Addis. Hematimetría y bioquímica sanguínea (ionograma, urea y creatinina). 1. Test de Addis. Hematimetría y bioquímica sanguínea (ionograma, urea y creatinina). Aunque el test de Addis puede aportar información importante necesita una recogida de orina de horas, que no es factible en esta fase inicial en urgencias. ¿Qué pruebas solicitaría en este momento?

2. Orina y sedimento, con morfología de hematíes. Gram de orina. Hematimetría y bioquímica sanguínea. Ecografía renal. 2. Orina y sedimento, con morfología de hematíes. Gram de orina. Hematimetría y bioquímica sanguínea. Ecografía renal. Es la opción más adecuada. Es preciso confirmar la hematuria con el sedimento. La alteración de membrana de hematíes >20% orienta a un origen glomerular. La tinción de Gram puede apoyar el diagnóstico de ITU. Es preciso analizar la función renal mediante la determinación del ionograma, la urea y creatinina séricas. Dados sus AP y la PPR dcha + es conveniente realizar una Ecografía renal. ¿Qué pruebas solicitaría en este momento?

3. Orina y sedimento, con morfología de hematíes. Hematimetría y bioquímica sanguínea. Pruebas de coagulación. En una hematuria sin otros signos de coagulopatía (sangrados cutáneos / mucosos) no está indicado realizar sistemáticamente un estudio de coagulación en esta fase inicial. ¿Qué pruebas solicitaría en este momento?

4. Hematimetría y bioquímica sanguínea. Índice Ca/creat en orina espontánea. 4. Hematimetría y bioquímica sanguínea. Índice Ca/creat en orina espontánea. La Hipercalciuria idiopática es una causa frecuente de dolores abdominales recurrentes y suele asociar microhematuria. Forma parte de la rutina de estudio de las hematurias. Pero en este caso es conveniente realizar otras pruebas previamente. ¿Qué pruebas solicitaría en este momento?

Gram: >1 BGN/campo Gram: >1 BGN/campo Urocultivo: pendiente. Urocultivo: pendiente. Morfología hematíes: 70% hematíes vacíos; de los enteros 5% dismórficos Morfología hematíes: 70% hematíes vacíos; de los enteros 5% dismórficos Hematimetría: GR ; HB: 12.4; Hto 39%; leucocitos ( N 62%, L 18%, M 10%); plaquetas Hematimetría: GR ; HB: 12.4; Hto 39%; leucocitos ( N 62%, L 18%, M 10%); plaquetas Bioquímica sanguínea: urea 33; creatinina 0,4; Na 139; K 3,9; Cl 103; PCR 12,1 mg/dl. Bioquímica sanguínea: urea 33; creatinina 0,4; Na 139; K 3,9; Cl 103; PCR 12,1 mg/dl. Pruebas complementarias realizadas (I)

ECO renal: RD hidronefrótico, con pelvis de 16 mm e infundíbulo superior de 8 mm, objetivándose imágenes ecogénicas en el interior del grupo calicial inferior, compatibles con coágulos. Uréter derecho dilatado, 6 mm, con imágenes ecogénicas (coágulos) en su interior. Resto sin hallazgos. ECO renal: RD hidronefrótico, con pelvis de 16 mm e infundíbulo superior de 8 mm, objetivándose imágenes ecogénicas en el interior del grupo calicial inferior, compatibles con coágulos. Uréter derecho dilatado, 6 mm, con imágenes ecogénicas (coágulos) en su interior. Resto sin hallazgos. Ante estos hallazgos se solicitaron Pruebas de coagulación: APTT 26.4 (control 27 segundos), Índice de Protrombina 64%, Fibrinógeno 649. Ante estos hallazgos se solicitaron Pruebas de coagulación: APTT 26.4 (control 27 segundos), Índice de Protrombina 64%, Fibrinógeno 649. Pruebas complementarias realizadas (y II)

1. Es una hematuria no glomerular por probable ITU afebril. Domicilio con tratamiento antibiótico oral. 2. Es una hematuria glomerular. Ingreso para estudio. 3. Es una hematuria no glomerular, pero con alteraciones ecográficas y de la coagulación. Ingreso. 4. Es una hematuria glomerular, sin repercusión general y con estudio de función normal. Le remito para seguimiento a Consultas de Nefrología. 3ª pregunta. ¿Qué haría usted ahora?

1. Es una hematuria no glomerular por probable ITU afebril. Domicilio con tratamiento antibiótico oral. Efectivamente parece tratarse de una hematuria no glomerular y podría tener una ITU. Pero dadas la alteraciones ecográficas y de la coagulación parece más conveniente el ingreso para observación y continuar estudio. ¿ Qué haría usted ahora?

2. Es una hematuria glomerular. Ingreso para estudio. La escasa alteración de membrana de los hematíes, la normalidad de la función renal y escasa repercusión general no orientan al origen glomerular de la hematuria. ¿ Qué haría usted ahora?

3. Es una hematuria no glomerular, pero con alteraciones ecográficas y de la coagulación. Ingreso. Efectivamente parece tratarse de una hematuria no glomerular (alteración de membrana de los hematíes del 5%, normalidad de la función renal y escasa repercusión general). Pero dadas la alteraciones ecográficas y de la coagulación parece más conveniente el ingreso para observación y descartar otras patologías asociadas. ¿ Qué haría usted ahora?

4. Es una hematuria glomerular, sin repercusión general y con estudio de función normal. Le remito para seguimiento a Consultas de Nefrología. La escasa alteración de membrana de los hematíes, la normalidad de la función renal y escasa repercusión general no orientan al origen glomerular de la hematuria. En este caso en concreto continuar el estudio en consultas de Nefrología sería también una opción a considerar. Pero dadas las alteraciones ecográficas/de coagulación parece más prudente el ingreso para agilizar el estudio. ¿ Qué haría usted ahora?

Hematuria glomerular: Hematuria glomerular: – Alteración del estado general. – Alteración de la función renal: oliguria, edemas, alteración de la analítica sanguínea, hipertensión arterial. Hematuria no glomerular: Hematuria no glomerular: – Dolor importante (urolitiasis) – Sospecha de obstrucción de la vía excretora. – Sospecha de patología de base grave: alteraciones de la coagulación, tumores, anomalías anatómicas… Hematurias. Criterios de ingreso hospitalario

Consultas de Nefrología Consultas de Nefrología – Hematuria macroscópica: detectable a simple vista = > hematíes/mn. Sin diagnóstico Sin diagnóstico No resuelta con el tratamiento No resuelta con el tratamiento Recurrente tras desaparecer con el tratamiento Recurrente tras desaparecer con el tratamiento – Hematuria microscópica: no detectable a simple vista = > 3 hematíes/campo o > hematíes/mn. Sintomática Sintomática Asintomática persistente Asintomática persistente Asintomática con proteinuria > 4 mg/m2/hora Asintomática con proteinuria > 4 mg/m2/hora Asintomática con proteinuria < 4 mg/m2/hora persistente Asintomática con proteinuria < 4 mg/m2/hora persistente Control por su pediatra Control por su pediatra Hematuria microscópica asintomática Hematuria microscópica asintomática Hematuria microscópica asintomática con proteinuria < 4 mg/m2/hora Hematuria microscópica asintomática con proteinuria < 4 mg/m2/hora Hematurias. Criterios de derivación (si no hay criterios de ingreso)

Test de Addis: hematíes incontables, leucocitos incontables, no se observan cilindros, abundantes células de epitelio transicional, morfología de hematíes normal Test de Addis: hematíes incontables, leucocitos incontables, no se observan cilindros, abundantes células de epitelio transicional, morfología de hematíes normal Urocultivo: positivo a E Coli Urocultivo: positivo a E Coli Bioquímica en orina: EF Na, K y de Cl; índices de calciuria y magnesiuria: normales. Bioquímica en orina: EF Na, K y de Cl; índices de calciuria y magnesiuria: normales. HRF: series roja, blanca y plaquetar normales. HRF: series roja, blanca y plaquetar normales. Bioquímica sanguínea: ionograma, urea, creatinina, transaminasas, FA, C3 y C4,proteinograma, Inmunoglobulinas: normales; ANAs negativos Bioquímica sanguínea: ionograma, urea, creatinina, transaminasas, FA, C3 y C4,proteinograma, Inmunoglobulinas: normales; ANAs negativos Coagulación: índice de Protrombina 79%, resto normal. Pendiente de cuantificación de factores II, V, VII,VIII, IX, X, XI, XII, Von Willebrand. Coagulación: índice de Protrombina 79%, resto normal. Pendiente de cuantificación de factores II, V, VII,VIII, IX, X, XI, XII, Von Willebrand. Evolución del cuadro. Estudios realizados. (I)

Ecografía renal: desaparición de coágulos de la vía excretora y disminución de la dilatación de la misma. Ecografía renal: desaparición de coágulos de la vía excretora y disminución de la dilatación de la misma. Eco-Doppler: vaso polar aberrante que comprime extrínsecamente la unión pielo- ureteral. Eco-Doppler: vaso polar aberrante que comprime extrínsecamente la unión pielo- ureteral. Evolución del cuadro. Estudios realizados (y II)

2 días de ingreso: 2 días de ingreso: Aclaramiento progresivo de la orina Aclaramiento progresivo de la orina Estable, afebril, TA normal Estable, afebril, TA normal PPR bilateral negativa. PPR bilateral negativa. Al alta: BEG. Microhematuria Al alta: BEG. Microhematuria Evolución

Hidronefrosis derecha. Estenosis unión pielo- ureteral. Vaso polar aberrante. Hidronefrosis derecha. Estenosis unión pielo- ureteral. Vaso polar aberrante. Infección de orina Infección de orina Alteración menor de la coagulación (pendiente de finalizar estudio de factores) Alteración menor de la coagulación (pendiente de finalizar estudio de factores) Diagnósticos finales

Nefropatía IgA (enf. Berger) Nefropatía IgA (enf. Berger) Hematuria recurrente benigna Hematuria recurrente benigna Glomerulonefritis (GN) aguda post-estreptocócica Glomerulonefritis (GN) aguda post-estreptocócica Sd. Scholein-Henoch. Sd. Scholein-Henoch. GN membrano-proliferativa GN membrano-proliferativa GN rápidamente progresiva GN rápidamente progresiva Enfermedades del colágeno (LES, PAN…) Enfermedades del colágeno (LES, PAN…) Síndrome hemolítico-urémico Síndrome hemolítico-urémico Sd Alport. Sd Alport. Etiología hematurias glomerulares

Infecciones: bacterianas, virales, TBC Infecciones: bacterianas, virales, TBC Ejercicio, fiebre Ejercicio, fiebre Litiasis, hipercalciuria idiopática. Litiasis, hipercalciuria idiopática. Traumatismos, cuerpos extraños Traumatismos, cuerpos extraños Anormalidades anatómicas: anomalías congénitas, riñones poliquísticos, anomalías vasculares, tumores (Wilms), trastornos hematológicos (coagulopatías, trombopenias, anemia falciforme, trombosis venosa) Anormalidades anatómicas: anomalías congénitas, riñones poliquísticos, anomalías vasculares, tumores (Wilms), trastornos hematológicos (coagulopatías, trombopenias, anemia falciforme, trombosis venosa) Nefritis túbulo-intersticial.Drogas: penicilina, aminoglucósidos. Nefritis túbulo-intersticial.Drogas: penicilina, aminoglucósidos. Drepanocitosis Drepanocitosis Etiología hematurias no glomerulares

Uratos; mioglobinuria / hemoglobinuria; porfirinas; alcaptonuria Uratos; mioglobinuria / hemoglobinuria; porfirinas; alcaptonuria Ingesta de remolacha, moras, alimentos con ciertos colorantes, rifampicina, fenolftaleina. Ingesta de remolacha, moras, alimentos con ciertos colorantes, rifampicina, fenolftaleina. Sangre procedente de tubo digestivo o vagina. Sangre procedente de tubo digestivo o vagina. Otras causas de color rojizo de la orina