Síndrome de Lemierre

 Es una tromboflebitis séptica de la yugular interna, secundaria a una faringitis, y menos frecuentemente a infecciones dentarias o en mononucleosis infecciosas.  La edad media de los pacientes suele estar en torno a los 20 años.  Desde el inicio del s.XXI, aumento de la incidencia por menor uso de betalactámicos en infecciones orofaringeas.  La incidencia oscila entre 0,6-2,3 casos/millón de habitantes (2002).  Estudio realizado en H.G.Marañon entre : 1,1 casos/ habitantes/año.

Síndrome de Lemierre  En 1936 André Lemierre, publica una serie de 20 casos de infecciones faríngeas con septicemias anaerobias documentadas (18 murieron).  Hasta la invención de la penicilina 90% de mortalidad.  Con la invención de la penicilina baja su incidencia y mortalidad, actualmente entre 4-15% (2010).

Microbiología  El principal agente causante es el Fusobacterium necrophorum, también hay casos causados por E.Corrodens, Porphyromonas asaccharolytica, bacterioides y estreptococos (S. Pyogenes).

Debe sospecharse en:  Paciente joven.  Infección orofaringea activa o reciente.  Émbolos séptico pulmonares (neumonía hematógena o cavitada).  Fiebre resistente a antibioterapia y antitérmicos.

Tratamiento  Es importante la rápida instauración del tratamiento  Ante la sospecha, de forma empírica: Penicilina y Metronidazol.  En caso de alergia a Penicilina Clindamicina.  De forma alternativa Monoterapia con carbapenems (Piperacilina-Tazobactam, Ampicilina-Sulbatcam,…).  Al menos 3 semanas de tratamiento.

Tratamiento  La cirugía no suele ser necesaria. Sólo en caso de mala respuesta al tto médico, ligadura o resección de la vena yugular interna.  La anticoagulación no suele ser necesaría. Se suele indicar en trombos extensos.

Caso clínico  Varón de 18 años que acude a urgencias por odinofagia de 2 semanas de evolución. Presenta malestar general, astenia, perdida de unos 8kg de peso (en relación a escasa ingesta), algo de tos con expectoración marronacea y fiebre de hasta 39,6°C, que no controla con Paracetamol e Ibuprofeno alternos cada 3-4 horas.

Caso clínico  Reside en Lesaka y había estado en su MAP hace 5 días por odinofagía de 4 días de evolución, con Paul Bunnell positivo, diagnosticado como mononucleosis infecciosa, y tratado con Paracetamol 1g e Ibuprofeno 600mg alternando cada 4 horas.

Pruebas complementarias  En la analítica destaca: Leucocitos /µl (Neutrofilos /µl; Linfocitos /µl); Paul Bunnell positivo; Proteína C reactiva 249 mg/L.  Rx. de tórax: Atelectasia/condensación con lesión cavitada en LSD. Completar con TAC.  TAC torácico: Opacificaciones parenquimatosas en: LM, LID y LII. Dos de ellas pseudonodulares en LII y LSD de 18mm, compatibles con infiltrados infecciosos.

Rx. de Tórax Urgencias 1 semana después

TAC torácico

Evolución  Se decide ingreso a cargo de medicina interna.  Al día siguiente al ingreso el paciente presenta: Trismus, inflamación y supuración en la pared posterior de la faringe. Dolor con los movimientos cervicales.  Se pide TAC cervical, donde se informa de abceso parafaringeo derecho.

TAC cervical

Tratamiento  En urgencias Levofloxacino 500 IV.  En planta se añade Metronidazol y corticoterapia endovenosa (Urbason).

Evolución  Mejoría de la sintomatología y desaparición del absceso parafaringeo durante el ingreso, ingresado 11 días. Se mantuvo el mismo tratamiento.  Completó otra semana más en domicilio de Metronidazol 500/24h y Levofloxacino 250/8h.  ECO cervical de control al mes: Permeabilidad en vena yugular interna derecha.

Bibliografía  Lemierre A. "On certain septicemias due to anaerobic organisms". Lancet 1 (1936).  2000), pp Ramírez S, Hild TG, Rudolph CN, Sty JR, Kehl SC, Havens P, et al. Increased diagnosis of Lemierre Syndrome and other Fusobacterium necrophorum infections at a children′s hospital. Pediatrics. 2003; 112:e380.  Brazier JS, May V, Yusuf E, Dueren B.I. Fusobecterium necrophorum infections in England and Wales 1990–2000. J Med Microbiol. 2002; 51:  Síndrome de Lemierre: distintas presentaciones clínicas de «una enfermedad olvidada Enf. Infecciosas y microb. Clínica - Elsevier Vol. 28 Num. 10, Diciembre  Chirinos JA, Lichtstein DM, Garcia J, Tamariz LJ (November 2002). "The evolution of Lemierre syndrome: report of 2 cases and review of the literature". Medicine (Baltimore) (Lippincott Williams & Wilkins) 81 (6): 458– 465.  Hagelskjaer Kristensen L,Prag J. Human necrobacillosis, with emphasis on Lemierre´s syndrome. Clin Infect Dis, 31 (2000), pp  Servicio de urgencias del H. Bidasoa, servicio de neumología del H. Bidasoa, servicio de otorrinolaringología del H. Bidasoa, servicio de radiodiagnostico del H. Bidasoa.