Cuanto debe durar el tratamiento de una NAC? Alejandro Chirino Navarta Jefe de Neumonología del Hospital Italiano. Hospital Lagomaggiore. Mendoza. Argentina.

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1 Cuanto debe durar el tratamiento de una NAC? Alejandro Chirino Navarta Jefe de Neumonología del Hospital Italiano. Hospital Lagomaggiore. Mendoza. Argentina

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3 Por qué es importante? RESISTENCIA BACTERIANA EFECTOS ADVERSOS RECURSOS

4 Qué recomiendan las guías? Al menos 5 días (afebril 48 hs, estable clínicamente) hasta 7 días. Prolongar más de 7 días es raramente necesario, toda vez que el paciente se encuentre estable Es difícil establecer una recomendación uniforme Mandell LA et al. Clin Infect Dis 2007;44:Suppl 2:S27-S72

5 Qué hacemos en nuestra práctica? Datos de nuestro hospital Mendoza – 116 pacientes internados por NAC – Duración del tratamiento: 11 ± 6 días Estudio DOT de la Base CAPO: – 2003 pacientes con NAC – Duración del tratamiento: 11 ± 5 días – Lo más indicado: 10-14 días Aliberti S Eur Respir J 2010; 36: 128–134 Chirino A y cols. Abstract AAMR 2013

6 Qué hacemos en nuestra páctica? Encuesta a médicos internistas, especialistas y residentes de 2 hospitales de referencia. Mendoza 2014 – Duración del tratamiento: 9,7 días – Adecuado a guías: 54% Chirino A y cols. Abstract AAMR 2014

7 Arch Intern Med. 2012;172(12):922-928

8 Community- acquired pneumonia PCT Group (n = 460) Control Group (n = 465) Relative Mean Change or Rate Difference % (95% CI) Antibiotic exposure, mean (median [IQR]), d 7.2 (7 [4-10])10.7 (10 [8-12])−32.4 (−37.6 to −26.9) Adverse effect rate from antibiotics, No. (%) 108 (23.5)154 (33.1)−9.6 (−15.4 to −3.8) Length of hospital stay, mean (median [IQR]), d 10.0 (8 [5-13])9.5 (8 [4-12])5.3 (−5.1 to 16.8) 417 (90.7) 461 (99.1) −8.5 (−11.3 to −5.6) Duration in patients with adverse effects, median (IQR), d 3 (2-7) 5 (2-10)

9 HUESPEDHUESPED AGENTE AdherenciaAdherencia ReplicaciónInvasiónReplicaciónInvasión INFLAMACIONINFLAMACION NEUMONIA CURACIÓN

10 Erradicar el microorganismo Resolución inflamación/repara ción

11 Ratones Neumococo intranasal Efectos de una sola dosis de AMP Examinado a las 24 hs J Med Microbiol. 1996;44:490-495 Cuánto ATB es necesario? PULMÓN TRÁQUEA MUCOSA

12 Cuánto ATB es necesario? Chanchos en VM Pseudomonas intrabronquial Eur Respir J 2009; 33: 182–188

13 Cuánto ATB es necesario? Reportes de la década del ´60: Una sola dosis de penicilina es suficiente 5 días de azitromicina parecen suficientes 3 días de amoxicilina son suficientes 5 días de levofloxacina 750 mg son suficientes … La duración debe ser uniforme?…

14 Cuánto ATB es necesario?

15 Una mirada desde la clínica Duration of antibiotic therapy in hospitalised patients with community-acquired pneumonia – Análisis secundario de la base CAPO – 2,003 pacientes de 43 hospitales en 12 países – DOT promedio: 11,4 días Aliberti S Eur Respir J 2010; 36: 128–134

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17 Una mirada desde la clínica 116 sujetos con NAC ECP (64%)ECT (19%)FT (19%) 12 excluidos Estudio observacional en un hospital de referencia. Mendoza Chirino A y cols. ABSTRACT AAMR 2013 Al 5to día Tº < 37,5 TA>90/60 FC<100 FR<22 SpO2>92% Lúcido

18 Una mirada desde la clínica GruposECPECTFTValor de p Edad (años) 55 ± 2068 ± 1458 ± 21<0,001 PSI86 ± 3599 ± 34104 ± 340,07 Charlson2,5 ± 22,7 ± 12,5 ± 1NS Clínica---NS VSG55 ± 3083 ± 2586 ± 35<0,001 Estudio observacional en un hospital de referencia. Mendoza Chirino A y cols. ABSTRACT AAMR 2013

19 Una mirada desde la clínica GruposECPECTFTValor de p Duración ATB (días) 9,512,520,5<0,0001 LOS (días)6,6 ± 310,1 ± 310,6 ± 7<0,0001 Chirino A y cols. ABSTRACT AAMR 2013 Estudio observacional en un hospital de referencia. Mendoza

20 Por qué los médicos no siguen las guías? Engel FM et al. Eur Respir J 2013;41:123-130

21 Razones “teóricas” – Comorbilidad – No variante VO – Continúa muy enfermo Razones “reales” – Opinión del supervisor – Olvido – Fin de semana – PCR elevada; O2; continúa muy enfermo Por qué los médicos no siguen las guías? Engel FM et al. Eur Respir J 2013;41:123-130

22 Cómo valorar esta multidimensionalidad?

23 Estabilidad clínica Eur Respir J 2013; 42: 742–749

24 Estabilidad clínica

25 Eur Respir J 2013; 42: 742–749

26 Estabilidad clínica Hasta un 20% de pacientes que alcanzan la EC pueden deteriorarse tal vez no precoz, pero tardíamente! – La mayoría de esos fallos tardíos parecen deberse a otras causas, NO a la neumonía – Comórbidas descompensadas ó nuevas (EPOC, Enf. Cardíacas, tumores, etc) Aliberti S et al. CHEST 2011; 140:482–488

27 >450 pacientes TCS precoz (<3d) (75%) versus tardío (<3d) Aliberti S et al. CHEST 2011; 140:482–488

28 3324 pts admitted with CAP 1849 pts TCS ≤ 5d 179 Short course 1,670 Standard Outcomes 30 d after discharge 1,475 excluded TCS > 5d Chirino A et al. Abstract ERS 2014 (in press)

29 Clinical outcomes 30 days after discharge (n=1,849) Short-course groupStandard course groupp value Mortality08 (0.7%; 95% CI: 0.2%- 1.2%) P=0,5 Re-hospitalization13 (11%; 95%CI: 5%-18%)132 (11%; 95% CI: 9%- 13%) p=0.879 Combined adverse outcome 13 (11%; 95% CI: 5%- 18%) 140 patients (12%; 95% CI: 10%-13%) P=0,97 Chirino A et al. Abstract ERS 2014 (in press)

30 Factors associated with combined adverse outcome at 30 days after discharge* (n=1,849) -HCAP (OR: 2.13; 95% CI: 1.31-3.47, p=0.002) -COPD (OR: 2.20; 95% CI:1.45-3.35; p<0.001) -SHORT COURSE THERAPY: NS (*):multivariable logistic regression model for independent predictors of adverse outcomes at 30 day after discharge once adjusted for several confounders Chirino A et al. Abstract ERS 2014 (in press)

31 Conclusiones En pacientes que se estabilizan precozmente, alrededor del día 3 (2-4), es seguro acortar el tratamiento antibiótico a tan solo 5 días. Pacientes que se estabilizan lento, especialmente luego del día 5, deben ser seguidos cuidadosamente por el riesgo de fallo clínico, sobre todo asociado a eventos distintos de la neumonía. La duración del tratamiento ATB no está aclarada en este grupo.

32 Conclusiones ATB 5 DÍAS EC precoz EC > 5 días Atento comórbidas y otros eventos Posible rol de biomarcadores (PCR, PCT, otros NEUMONIA CURACIÓN EC + 2 días? EC + descenso PCR?

33 Conclusiones Intervención: – Estabilización clínica entre el día 3 y 7 – + descenso de PCR a menos del 50% de D1 – 2 ramas: Abreviado: 4, 5, 6, 7, 8 días Standard: 10 días