Ángel González Galilea ENFERMEDAD CELÍACA Ángel González Galilea UGC Apto Digestivo H. U. Reina Sofía. Córdoba

Enfermedad Celíaca (EC) Enteropatía del ID que se define por: Malabsorción intestinal de nutrientes tras la ingestión del gluten del trigo o proteínas relacionadas derivadas del centeno o la cebada Predisposición genética Atrofia de las vellosidades intestinales Característica pero no específica Mejoría clínica e histológica significativa tras dieta estricta sin gluten Recidiva después de la reintroducción del gluten en la dieta

Epidemiología de la EC Es una de las enfermedades de transmisión genética más frecuente del mundo occidental Prevalencia Subestimada “Iceberg celíaco” Prevalencia real 1:100 a 1:250 Máxima incidencia en Europa occidental Mujer > Hombre

Anatomía patológica de la EC Lesión de la mucosa del intestino delgado Gravedad y extensión variables Duodeno Yeyuno Ileon + - Sintomatología Extensión del intestino dañado Obtención de la muestra: Biopsia estándar de duodeno distal mediante endoscopia digestiva alta convencional Patrón oro para el diagnóstico de EC Característica de EC No patognomónica Dieta sin gluten = Mejoría significativa (meses/años)

Anatomía patológica de la EC Hallazgos histológicos típicos de la EC Mucosa plana Atrofia vellositaria Grosor total conservado a expensas de hipertrofia de las criptas Índice mitótico en las criptas aumentado Sustitución del epitelio columnar por células cuboidales Lámina propia con aumento de celularidad Linfocitos Células cebadas Células plasmáticas PMN Eosinófilos Células de absorción reducidas en cantidad y deficientes funcionalmente

Anatomía patológica de la EC Gradación de la lesión histológica CRITERIOS DE MARSH (Modificados por Rostami et al) Secuencia de progresión de la lesión mucosa celíaca Lesiones “infiltrativas” e “infiltrativo/hiperplásicas” Criptas alargadas Aumento de linfocitos Estructura vellositaria preservada Sin alteraciones Linfocitosis intraepitelial

Anatomía patológica de la EC CRITERIOS DE MARSH (Modificados por Rostami et al) Lesiones “destructivas” ATROFIA VELLOSITARIA En general se considera EC cuando existe atrofia vellositaria (Marsh III) Resto=formas menores ¿No debería ampliarse?

Reacción inflamatoria Patogenia de la EC La EC es un trastorno inmune provocado por un factor ambiental en personas genéticamente predispuestas 1.Factores ambientales “Gluten” engloba Prolaminas + Gluteninas Las prolaminas del trigo se llaman gliadinas Las relaciones taxonómicas de los cereales predicen sus efectos tóxicos en la EC Trigo Cebada Centeno TÓXICOS: Triticinae Avenae Avena La avena mantiene reactividad cruzada inmunitaria, a pesar de aceptar cierta permisividad para su consumo INOCUOS: Maíz, arroz, mijo, sorgo Interacción gluten – mucosa intestinal Respuesta inmune Innata Adquirida Reacción inflamatoria

La ausencia de HLA-DQ2/DQ8 posee un elevado VPN Patogenia de la EC 2.Factores genéticos Familiares de primer grado 8-18% Gemelos monocigotos 70% Genes que predisponen a la EC: Heterodímero HLA-DQ2:  90% 20-30% Pb gral Indicación fundamental EC Latente EC Potencial Heterodímero HLA-DQ8:  10% La ausencia de HLA-DQ2/DQ8 posee un elevado VPN 3.Factores inmunes Respuestas inmunes humorales y celulares Células B productoras de Ig Linfocitos intraepiteliales IgA/IgG contra la gliadina

Manifestaciones gastrointestinales Clínica de la EC En la actualidad se diagnostica con mayor frecuencia la forma silente y oligosintomática de la EC Manifestaciones gastrointestinales Diarrea malabsortiva <50% Episódica, organicidad Heces esteatorreicas Distensión abdominal* Flatulencia, Dolor abdominal Pérdida de peso Síntomas grales: malestar gral, lasitud, fatiga, debilidad muscular Hipertransaminasemia de causa no aclarada (1/3)

Clínica de la EC Manifestaciones extraintestinales

La semiología de la EC varía ampliamente según la gravedad Hallazgos físicos de la EC La semiología de la EC varía ampliamente según la gravedad Inspección Rigurosamente normal Retraso en el crecimiento Pérdida de masa muscular y flacidez de piel Palidez cutánea, equímosis Acropaquia, pérdida de vello Estomatitis ulcerosa, glositis Palpación abdominal Protuberante, timpánico Consistencia “pastosa” Ascitis Extremidades: Edemas en MMII

Diagnóstico de la EC Se basa fundamentalmente en la combinación de las pruebas serológicas y la biopsia intestinal 1.Estudios hematológicos, bioquímicos y de heces Anemia ferropénica, hiperTMS, hipoprotrombinemia, D-Xilosa Esteatorrea: Cualitativa (Sudan) o cuantitativa (van de Kamer) 2.Radiología La normalidad no descarta el diagnóstico de EC Signos: Dilución, fragmentación, pérdida del patrón mucoso, edema de pared y moulage

Diagnóstico de la EC 3.Pruebas serológicas 4.Biopsia intestinal No sustituyen a la biopsia intestinal Un resultado negativo se asocia a un elevado VPN A pesar de su negatividad debe realizarse biopsia si ↑ sospecha Los Ac antitransglutaminasa han desplazado a los antiendomisio Negativización tras dieta sin gluten: monitorización del cumplimiento 4.Biopsia intestinal Confirma el diagnóstico EDA Festoneado de pliegues Aspecto en mosaico

Cribado de la EC Búsqueda sistemática en los grupos de riesgo EMA/anti-tTG ¿+/-? HLA DQ2/DQ8 Familiares de primer grado Pacientes con síntomas atípicos compatibles Enfermedades asociadas: ·Anemia ferropénica ·DM insulinodependiente ·Enf. Tiroidea Autoinmune ·Sd Down ·Conectivopatías (LES, Sd Sjögren) ·Enf. Hepáticas (CBP, CEP) Dermatitis herpetiforme Lesiones papulovesiculosas pruriginosas EC en > 80% de DH. Menos del 10% de EC tienen DH Ttº: dieta sin gluten + Dapsona

No respuesta a dieta sin gluten Variedades de la EC Clínica + Histología + Serología + Genética: Clínica Serología Histología Comentarios EC Clásica + Coincidencia 100% EC Silente - Enfermos sin síntomas EC Atípica # Síntomas atípicos EC Latente +/- -+ Utilidad HLA EC Potencial Riesgo 50% EC Refractaria No respuesta a dieta sin gluten

Supresión indefinida del trigo, cebada y centeno Tratamiento de la EC Supresión indefinida del trigo, cebada y centeno 1.Dieta sin gluten Estricta e indefinida para el trigo,cebada y centeno Restricción al menos inicial de avena ¿Permitir pequeñas cantidades de avena “pura” tras lograda la respuesta? Inicialmente restringir lácteos, reintroducir después En el adulto no es preciso la prueba de provocación Confirmar respuesta histológica en: Ptes inicialmente asintomáticos Ptes con pruebas serológicas negativas desde el inicio Ausencia de respuesta Confirmar diagnóstico Descartar trasgresiones dietéticas EC refractaria 50% de los adultos muestra sólo una mejoría parcial

Tratamiento de la EC 2.Terapia inmunosupresora (GC, AZA, Ciclosporina) Solo tienen un discreto papel en la EC refractaria 3.Terapia suplementaria Corrección de las deficiencias minerales y vitaminas Hierro y folato. Vitamina B12 Vitamina K Suplementos de calcio y Vitamina D Complejos multivitamínicos al inicio 4.Tratamientos en estudio Suplementos enzimáticos recombinantes Digestión de las fracciones tóxicas de gliadina en estómago/ID proximal Inhibidores de transglutaminasas Normalización de la permeabilidad intestinal Bloqueo de los HLA presentadores de gliadina

Complicaciones y pronóstico de la EC Deben pensarse siempre ante la falta de respuesta a la dieta sin gluten, especialmente en la evolución Neoplasias: ·Linfoma intestinal* ·Adenocarcinomas intestinales ·Adenocarcinoma de esófago Yeyunoileitis ulcerosa EC colágena Si el diagnóstico es precoz y la dieta estricta el pronóstico es excelente

ALGORITMO DIAGNÓSTICO Diagnóstico de la EC ALGORITMO DIAGNÓSTICO