 Docente: Dr. L. Aguayo  Alumnos: Flavio Mendoza  Andrea Miller Servicio Pediatría V Medicina UCSC

GENERALIDADES

 Disminución de la concentración de hemoglobina bajo los valores normales para edad y sexo.  Determinado por disminución masa eritrocitaria circulante y/o disminución de la Hb en las células  Implica disminución de la capacidad de transporte de oxígeno por lo tanto su sintomatología deriva de la hipoxia tisular y mecanismos de compensación que se llevan a cab o

Forma y tamaño Discos bicóncavos 7,8μm x 2,5μm (1μm) Volumen fl Gran capacidad para deformarse Vida media:120 días (90 días en RN) Función: Trasporte de O2 través de la hemoglobina. Contiene la anhidrasa carbónica. Concentración de eritrocitos varía según: Edad Sexo O2 disponible Diversas patologías

Unidad funcional: Eritrona Maduración eritrocitaria  BFU-E  CFU-E  Proeritroblasto  Eritroblasto Basófilo Policromatófilo Ortocromatófilo  Reticulocito  Eritrocito

 Eritropoyesis. Los eritrocitos, al igual que el resto de las células de la sangre, proceden de una célula indiferenciada (célula madre o primitiva pluripotencial).  El progenitor eritroide más primitivoque se ha cultivado es el denominado unidad formadora de colonias tempranas eritroides (UFCTe).  Tras ella se produce otra más madura, la unidad formadora de colonias eritroides (UFCe).  Ambas son sensibles a la eritropoyetina y a otros factores de crecimiento.

 Luego se diferencian en proeritroblastos, normoblastos, reticulocitos (tras eliminar el núcleo) y eritrocitos.  Este proceso ocurre en el adulto en la médula ósea.  En el feto eritropoyesis primitiva megaloblástica, estas células pueden ser identificadas aproximadamente desde las 4-5 semanas de gestación.  Se produce una transición a eritropoyesis normoblástica aprox. A las 6 semanas de gestación.  En este tiempo, la formación de sangre comienza en el hígado, el cual es el órgano primario de la eritropoyesis desde el tercer hasta el sexo mes de gestación.  Ahora aprox. Al tercer mes de gestación, la hematopoyesis comienza en el bazo, timo y los nódulos linfáticos. El hígado y el bazo continúan produciendo glóbulos rojos en la primera semana postnatal.  La hematopoyesis en el medula ósea comienza alrededor del cuarto mes de gestación y aumenta a medida que se desarrolla intrauterinamente. Luego del nacimiento, la expansión del volumen de la médula ocurre. Durante el desarrollo, la hematopoyesis está controlada primariamente por el feto y está parcialmente influenciada por factores maternales.

 La eritropoyesis decrece dramáticamente luego de que nace el bebe, la producción de glóbulos rojos disminuye de forma considerable hasta 10 veces luego de una semana post-natal.  Esta baja se debe inicialmente por el aumento de los niveles de O2 que ocurre al nacimiento y es acompañado por una baja de la producción de eritropoyetina que resulta en la anemia fisiológica de la infancia.  La producción de glóbulos rojos esta a un mínimo durante la segunda semana luego del nacimiento y luego subsecuentemente aumenta a valores máximos aproximadamente a los 3 meses.  El resultado final es que estos cambios es una anemia que ocurre típicamente entre las 6 y 9 semanas de edad.  Los niveles de eritropoyetina son los más bajos al primer mes, y los más altos a los 2 meses de edad.

Regulación eritropoyesis El principal factor regulador es la oxigenación tisular Eritropoyetina: Glucoproteína de Da, producida por el riñón como respuesta a la hipoxia Efectos: > nº eritroblastos ↑ captación de glucosa ↑ Nº receptores transferrina ↑ de tasa transcripción de globinas a y b ↑ síntesis Hb Acelera maduración de 7 a 3-4 días Maduración eritrocitaria Dependiente de vitamina B12 y de ácido fólico Esenciales formación ADN Carencia: ↓ Proliferación ↓ vida útil por fragilidad celular

 Para cumplir su función transportadora de oxígeno, los eritrocitos necesitan incorporar hemoglobina a su citoplasma.  Para ello van acumulando cadenas de globina progresivamente desde el estado de proeritroblasto.  Además necesitan sintetizar el grupo hem, donde está incorporado el hierro (cada hemoglobina tiene 4 grupos hem y cuatro cadenas de globina).  En los hematíes normales del adulto, la hemoglobina A (alfa2-beta2) constituye el 97%, casi un 3% de hemoglobina A2 (alfa2-delta2) y menos de un 1% de hemoglobina fetal o F (alfa2-gamma2).

 Vía glucolítica o de Embden-Meyerhof. Se metaboliza la glucosa hasta lactato produciéndose dos moles de ATP por cada mol de glucosa.  Se metabolizan en esta vía alrededor de un 80-90% de glucosa.  Vía de la hexosa monofosfato. Por la que se mantiene el glutation reducido para proteger los grupos sulfhidrilos de la hemoglobina y la membrana celular de la oxidación. El 10% de la glucosa semetaboliza en esta vía.  El hematíe tiene unos requerimientos metabólicos bastante modestos dirigidos a hacer funcionar la Na+/K+ ATPasa, mantenimiento y reparación de la membrana, así como de su flexibilidad, y mantenimiento de los átomos del hierro en forma reducida para evitar la formación de metahemoglobina.

Proceso fisiológico de destrucción eritrocitaria Lisis por fragilidad celular  en pulpa roja del bazo Normalmente 90% extravascular Hb liberada es fagocitada y digerida por SMF liberando: Hierro Aminoácidos Bilirrubina El equilibrio entre la eritropoyesis y la eritrocateresis es vital para mantener un hematocrito adecuado

 Proteína de organización cuaternaria que se sintetiza en los proeritroblastos y los reticulocitos. Su funcion es el trasporte de oxigeno pues puede ligar 4 moléculas de O2 mediante enlaces débiles para luego liberarlos en sitios que requiera este aporte Tipo HbConformaciónAdultoFetoEmbrión Aα2 β297%20%5-10% A2α2 δ22,5%0,5% Fα2 γ2<1%80-90%90% 8-10sem

 Tras la eliminación del hematíe, la hemoglobina que éstos contienen es fagocitada rápidamente por los macrófagos (principalmente del hígado, bazo y médula ósea) que la catabolizan.  Los aminoácidos son liberados por digestión proteolítica, el grupo hem es catabolizado por un sistema oxidante microsómico, y el anillo de porfirina se convierte en pigmentos biliares que son excretados casi en su totalidad por el hígado.  El hierro es incorporado a la ferritina (proteína de  depósito que se encuentra principalmente en el hígado y en la médula ósea), y desde allí puede ser transportado a la médula por la transferrina según las necesidades del organismo.

 Hematocrito  Hemoglobina  VCM  HCM-CHCM RDW: Distribución de tamaño de las Células Rojas. Es una medida cuantitativa del la variabilidad de tamaño del eritrocito (N: 11,5-14,5%)  Reticulocitos: indicador de la capacidad eritropoyetica medular. R. Nacidos  2-6% (± 150 x 10 9 /L) Niños  0,2-2% (25-85 x 10 9 /L)  Se considera un índice regenerativo mayor o igual a 3. Un índice < 2 indica poca regeneración  Factor de corrección según hematocrito: 45%=1 35%=1,5 25%=2 15%=2,5 % reticulocitos x (Hto paciente/Hto normal) IR = Factor de corrección

 Consecuencia:  Menor capacidad transportadora de O2 por eritrocitos.  Resultado:  Reducción de O2 disponible por los tejidos.  Definición:  Bajo dos desviaciones standard de población normal.  Variación parámetros fisiológicos:  Considerar edad y sexo  Verificar si están comprometidas las series blanca y plaquetaria ANEMIAS

 La variación por edad de la HGB y HCT es pronunciada en la población pediátrica, es por esto que es particularmente importante usar la edad y el sexo del paciente cuando uno evalúa a un paciente pediátrico por anemia.

Manifestaciones Generales Astenia Manifestaciones Cardiovasculares Palpitaciones Disnea de esfuerzo Hipotensión Manifestaciones neurológicas Cefalea Mareo, vértigo Somnolencia, confusión, irritabilidad Tinitus, acúfenos Insomnio Manifestaciones cutáneas Palidez Fragilidad de las uñas En anemia severa o de progresión rápida Piel fría y húmeda Disminución de volumen urinario Dolor retroesternal En la anemia ferropénica en particular existen síntomas derivados del bajo hematocrito y síntomas derivados de la ferropenia. Cada tipo de anemia tiene sus características particulares (se analizaran mas adelante)

 En el enfermo anémico se produce un aumento del 2-3 DPG eritrocitario compensatorio.  Esta situación, al igual que la acidosis sanguínea o el aumento de temperatura, disminuye la afinidad de la hemoglobina por el O2 (desplazamiento de la curva de saturación a la derecha).  Redistribución del flujo sanguíneo  Aumento del gasto cardíaco  Aumento de la eritropoyesis  Taquipnea

 Clasificación según tamaño y cantidad de Hb  Microcíticas  VCM: < 70 ft  Normociticas  VCM : 70 – 85 ft  Macrociticas  VCM : > 85 ft  Clasificación según recuento reticulocitario  Regenerativas (periféricas)  Hipo-Arregenerativas (centrales)  Evaluar MORFOLOGIA e INCLUSIONES.

Fisiológica:  Inhabilidad para producir adecuadamente los glóbulos rojos (por ejemplo depresión de medula ósea, déficit de hierro, déficit de eritropoyetina)  Destrucción rápida de los glóbulos rojos (hemólisis ) o se pierde GRs del cuerpo (sangrado)

Morfológica: VCM: el volumen corpuscular medio es quizás el parámetro más útil para realizar el estudio de la anemia. Se mide en femtolitros o fL.: Anemia Microcitica - VCM: < 78 ft Anemia Normocítica - VCM : 78 – 100 ft Anemia Macrocítica - VCM : > 100 ft CHCM: es la concentración media corpuscular de hemoglobina que se calcula se refiere al valor en gramos de HGB por 100 ml de Glóbulos rojos. El valor normal es del gr/dl.

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA VCM ↓ VCM NormalVCM ↑ FerropeniaEnf. crónicaMegaloblásticas Enf. crónica (a veces)Hemólisis (salvo reticulocitosis) Hipotiroidismo SideroblásticasAplasia UremiaMielodisplasia TalasemiasHepatopatía crónica Reticulocitosis.

VCM bajoVCM normalVCM alto RDW Normal - Talasemia - Enf. Crónica RDW Alto - Ferropenia - Fragmentación RDW Normal - Sano - normal - Enf. crónica - Esferocitosis - Hemorragia ag RDW Alto - Hb patías - Mielofibrosis - Déficit mixto RDW Normal - A. Aplástica - Pre leucemia RDW Alto - Déficit Folatos - Déficit B12 - Hemólisis por Ac (reticulocitosis)

 Cínica y laboratorio.  Seguir orden básico.  Historia Clínica  Examen Físico  Exámenes de Laboratorio

Síntomas comunes de anemias Letargia, taquicardia y palidez. RN : irritabilidad y rechazo al alimento Anemias crónicas Puede estar compensados y no tener molestias Severidad e inicios de los síntomas Habilidades compensatorias del cuerpo Anemias crónicas : no son tan sintómaticos. Si un paciente tiene anemia sin alteraciones del hemograma uno indica que es una etiología adquirida.

Antecedentes familiares  Ictericia, colelitiasis, esplenomegalia  Antecedentes de colecistectomía o esplenectomía pueden indicar enfermedades hemolíticas hereditarias. Etnicidad  Déficit G6PD: Judíos sefarditas, Griegos, Filipinos,  Talasemia: Cuenca mediterránea. Raza  Negros – anemia falciforme  Blancos – Beta talasemia  Asiáticos: alfa talasemia Antecedentes neonatales  Tipo de sangre de la madre y el hijo  Antecedentes de transfusión sanguínea  La edad gestacional al nacimiento, ya que en pacientes prematuros existe una deficiencia de vitamina E que favorece la anemia en esos casos.

Condiciones médicas previas: Infecciones Repetidas o prolongadas: ITU, Respiratoria bajas, colagenopatías, parvovirus Exposición a drogas o toxinas (nitratos), hemolisis por oxidación; megaloblastica (fenitoina) aplasia por uso antimetabolitos Consumo de alcohol (OH) Gastrointestinales Dieta:  Preguntar sobre el contenido de fierro, folato y Vit B12 en la dieta.  Si tuvo lactancia materna exclusiva, o si hubo discontinuación de éste  Antecedentes de ictericia, fototerapia Episodios previos de anemia:  Su duración, etiología, y su resolución, al igual que su tratamiento. Episodios hemolíticos:  El color de la orina, ictericia de las escleras, etc. Alteraciones del desarrollo.  Retraso en el crecimiento psicomotor y/o neurológico indica lo más probable deficiencia de Vit B12.

1.PielHiperpigmentación Púrpura y petequias Ictericia Hemangiomas cavernosas Ulceras extremidades inferiores Anemia Fanconi A. Plástica, infiltración M.O. SHU A. Hemolítica A. Microangiopática Talasemia mayor – Hb.S 2.CaraProminencia maxilar superior y malar Talasemia mayor A. Hemolítica congenita severa 3.OjosMicrocórnea Cataratas Edema párpados Anemia Fanconi Déficit G6PD Anemia severa, IRA, MNI con hemólisis 4.BocaGlositis Estomatitis angular Déficit fierro, Vit B 12 Déficit fierro 5.ExtremidadesPulgar trifalángico Hipoplasia tenar Hipoplasia pulgares Alteraciones de uñas Aplasia serie roja Anemia Fanconi Anemia ferropénica 6.Esplenomegal ia AHAI – Leucemia Infección aguda H.T. Portal

Estudio básico: Hemograma Frotis Conteo de reticulocitos Según sospecha: Ferropenica Hemorragia oculta en deposiciones, ferritina sérica, protoporfirina libre eritrocitaria. Deficit de B12 y folatos Niveles séricos, mielograma Aplasia medular Mielograma, bx medula ósea, rx osea Creatinina, serología viral. Anemia hemolítica Test de Coombs, bilirrubinemia, indice reticulocitario.

 Estudio de la morfología de las células sanguíneas serie roja y otras.  Ejemplo de hallazgos en la extensión de sangre periférica y su correlación con algunas enfermedades:  Rouleaux - disproteinemias, como por ejemplo el mieloma múltiple.  Hematíes en espuela - insuficiencia renal.  Dacriocitos o hematíes en lágrima - mieloptisis.  Poiquilocitos (son variaciones en la forma del hematíe) - mielodisplasia.  Dianocitos - ictericia obstructiva y hemoglobinopatías.  Punteado basófilo prominente - intoxicación por plomo o anemias sideroblásticas, talasemias.

Mide la producción de eritrocitos, lo que es importante en la evaluación de una anemia Si existe producción a nivel de la médula ósea el índice reticulocitario será mayor o igual a 3, Pero en el caso que exista alguna alteración al nivel de la médula sera arregenerativa menor a 3.

 Hierro plasmático o sideremia.  Ferritina: es la prueba que refleja con mayor exactitud los depósitos de hierro. Es el primer parámetro que se altera en la ferropenia. Inconveniente: Puede estar elevada en procesos inflamatorios titulares.  Transferrina: transporta Fe en el plasma. Está aumentada su síntesis en la anemia ferropenica.  Índice de saturación de transferrina: indica la capacidad de fijación del hierro a la transferrina.

 La presencia de leucopenia, o neutropenia, o trombocitopenia, puede indicar una alteración a nivel de la médula ósea causado por drogas o toxinas, deficiencia de acido fólico o vitamina B12, o presencia de hiperfunción esplénica.  La presencia de neutrofilia, con desviación a la izquierda, indicaría infecciones o proceso inflamatorio.  La presencia de blastocistos, pensar en leucemia o linfoma.

 RN Cifras de Hb y Hto > que en Niños Mayores  La hemoglobinemia es alta al nacimiento y cae a las 6-8 semanas de vida hasta un nadir fisiologico antes de aumentar gradualmente hasta los niveles de la infancia.  Aumento de Saturación al respirar  eritropoyesis se detiene  EPO bajo, baja efectividad, mayor distribución y menor vida media  Vida media baja de los hematíes

Anemia Ferropénica

Producida por un déficit de hierro sanguíneo Tipo más frecuente de anemia Principalmente en: Niños Ancianos – Adolescentes Mujeres menstruando – Embarazadas lactando Poblaciones en riesgo nutricional Causas 2ª

Presente en todas las células del organismo Funciones: Transporte y depósito de oxígeno en los tejidos. (Grupo Hem, en Hemoglobina y Mioglobina) Transporte de Electrones; Metabolismo de Energía. (citocromos) Sintesis de DNA (ribolucleótido reductasa) SNC Detoxificación y metabolismo de medicamentos (citocromo p450 Sistema Inmune (enzima mieloperoxidasa)

Deposito de reserva (Ferritina y Hemosiderina) Transportador Especifico (Transferrina Cont total Organismo: 3-4g 2/3: Estructura Hb Necesidad diaria: 8-10 mg Absorben 5-10% Aporte principal de reservas del metabolismo de hematies envejecidos. Perdidas diarias:1-2 mg Hierro

Hierro en el organismo Compartimento funcional Hemoglobina Mioglobina Transferrina Enzimas que requieren hierro : cofactor / grupo prostético (forma iónica o como grupo hemo) Compartimiento de depósito Ferritina Hemosiderina

El hierro es tóxico: siempre está unido a proteínas En proteínas : oxidado (Fe +3) Libre: reducido ( Fe +2)

ABSORCIÓN La principal diferencia entre el metabolismo del niño y del adulto está dada por la dependencia que tienen los primeros del hierro provenientes de los alimentos. Adulto 95% del hierro necesario para la síntesis de Hb proviene de la recirculación del hierro de los hematíes destruidos. Niño 30% del hierro contenido en los alimentos para la síntesis de Hb. La absorción del Hierro ocurre principalmente en el duodeno.

Solamente una pequeña porción del hierro de la dieta es hierro hem (aprox.10%). El hierro Hem esta altamente disponible para absorción (aprox % se absorbe). El hierro Hem se encuentra principalmente las carnes y está en forma ferrosa (Fe2+). Solamente una pequeña porción del hierro de la dieta es hierro hem (aprox.10%). El hierro Hem esta altamente disponible para absorción (aprox % se absorbe). El hierro Hem se encuentra principalmente las carnes y está en forma ferrosa (Fe2+). FORMAS DE FIERRO No Hemico Hemico

No Hemico La mayoría del hierro de la dieta es hierro no-hem (aprox. 90 %). El hierro No-Hem se encuentra principalmente en fuentes diferentes a la carne tales como vegetales de hoja, huevos y leche y esta en forma férrica (Fe3+). La mayoría del hierro de la dieta es hierro no-hem (aprox. 90 %). El hierro No-Hem se encuentra principalmente en fuentes diferentes a la carne tales como vegetales de hoja, huevos y leche y esta en forma férrica (Fe3+).

El hierro hémico es fácil de absorber mientras que el hierro no hémico es convertido por medio del ácido clorhídrico presente en el estómago a hierro ferroso y así es capaz de ser absorbido en el intestino delgado El hierro no hémico se ve influenciado por alimentos que reducen y favorecen la absorción. Vitamina C (ácido ascórbico)Vitamina C (ácido ascórbico): mejora la absorción del hierro no hémico ya que convierte el hierro férrico de la dieta en hierro ferroso, el cual es más soluble y puede atravesar la mucosa intestinal Vitamina C (ácido ascórbico)Vitamina C (ácido ascórbico): mejora la absorción del hierro no hémico ya que convierte el hierro férrico de la dieta en hierro ferroso, el cual es más soluble y puede atravesar la mucosa intestinal Otros ácidos orgánicos: Acido cítrico, ácido láctico y ácido málico también benefician la absorción de hierro no hémico. Proteínas de la carne: además de proveer hierro hémico (altamente absorbible) favorecen la absorción de hierro no hémico promoviendo la solubilidad del hierro ferroso. Otros ácidos orgánicos: Acido cítrico, ácido láctico y ácido málico también benefician la absorción de hierro no hémico. Proteínas de la carne: además de proveer hierro hémico (altamente absorbible) favorecen la absorción de hierro no hémico promoviendo la solubilidad del hierro ferroso. Favorecen la absorción

Vitamina AVitamina A: mantiene al hierro soluble y disponible para que pueda ser absorbido ya que compite con otras sustancias, polifenoles y fitatos, que unen hierro y lo hacen poco absorbible. La combinación de vitamina A con hierro se usa para mejorar la anemia ferropénica (por deficiencia de hierro).anemia ferropénica (por deficiencia de hierro)

Ácido fítico (fitatos) Soya Cereales integrales Semillas y frutos secos. Legumbres y cereales Alto contenido de hierro no hémico pero no se los considera una buena fuente de hierro ya que también son ricos en fitatos, los que inhiben la absorción del hierro no hémico. Pequeñas cantidades de ácido fítico (5 a 10 mg) pueden disminuir la absorción del hierro no hémico en un 50 %. REDUCEN LA ABSORCIÓN

TANINOS Algunas frutas y Vegetales Café Té (negro, verde) Vinos Chocolate Frutos secos Especias (orégano). Pueden inhibir la absorción ya que se combinan con el hierro formando un compuesto insoluble. PROTEÍNAS VEGETALES Proteínas de la soja Efecto inhibitorio en la absorción del hierro no hémico que no depende del contenido de fitatos. Calcio Consumo junto al hierro en una comida, disminuye la absorción de hierro hémico como el no hémico. Efecto inhibitorio que depende de sus dosis. Reducen la absorción

La capacidad de excreción del hierro del organismo es limitada. En los hombres adultos : 0,9-1,5 mg/día  Deposiciones : 0.35 mg  Mucosa intestinal : 0.10 mg  Bilis : 0.2 mg  Vía urinaria : 0.8 mg  Descamación cutánea : 0.2 mg

RNT:1 x Kg. /d(15) Desde el 4to mes hasta los 3 a. PRE:2 x Kg. / d(15) Desde el 2do mes hasta los 4 a. POCOS ESTUDIOS DESPUES DEL AÑO Entre 4 y 10 años: 10 mg/ día De 11 en adelante: 20 mg / día

Los requerimientos de hierro en cada etapa de la vida están determinados por los cambios fisiológicos a que se enfrenta el organismo durante su desarrollo.  Al nacer, el niño sustituye el suministro seguro de hierro aportado por la placenta por otro mucho más variable y con frecuencia insuficiente, provenientes de los alimentos.  Durante el primer año de vida en crecimiento es rápido, como resultado de lo cual al cumplir el año, debe haber triplicado su peso y duplicado su hierro corporal.  En la adolescencia se produce nuevamente un incremento de las demandas de hierro, como consecuencia del crecimiento acelerado.  Las necesidades de hierro en las mujeres es mayor, porque se le adicionan las pérdidas menstruales.

 Primeros meses de vida  déficit de depósito  Lactante y preescolar  causas nutricionales  Desde los 6 años  hemorragias crónicas Son factores de riesgo: **La prematuridad. **Los sangramientos perinatales. **La alimentación láctea artificial En el niño mayor la etiología nutricional es menos prevalente, debido a la disminución del ritmo de crecimiento y a una dieta más abundante y variada, siendo habitualmente a esta edad la deficiencia una situación que se arrastra desde el período de lactante.

Fase I -Pérdida>Ingesta -Desgaste de las reservas de hierro Ferritina progresivamente Fase II -Reserva de Fe agotadas Eritropoyesis Fase III Hematíes Hb Hto Fase IV Compensación por parte de la médula ósea Fase V Intensificación progresiva

 Anemia microcítica hipocromica   Trabajo físico y actividad motora espontánea.   Desarrollo mental y motor  Alteraciones neurológicas, conductuales   Maduración vías auditiva y visual   Inmunidad celular   Capacidad bactericida de los neutrófilos   Frecuencia de infecciones   Velocidad de crecimiento   Termogénesis  Respuesta subóptima a la fortificación con yodo   Absorción de metales pesados (Pb)   Parto prematuro, bajo peso de nacimiento y morbi/mortalidad materna y perinatal

DIVERSIFICACIÓN DE LA DIETA FORTIFICACIÓN SUPLEMENTACIÓN

 Lactancia materna exclusiva los primeros 6 meses.  Carne de vaca, de ave, de pescado, de fruto de mar, de cerdo, de cordero.  Lentejas, porotos, espinacas, habas.  Naranja, pomelo, mandarina, el kiwi.  Yema de huevo  Derivados lácteos  Semillas y frutos secos  Cereales integrales  soya  Yema de huevo  Derivados lácteos  Semillas y frutos secos  Cereales integrales  soya

Está indicada en aquellas mujeres que no llegan al embarazo con depósitos adecuados de hierro (depósitos <300 mg). Suplementación se inicia en el segundo trimestre (12 semanas). Dosis diaria de 30 a 60 mg. En caso de anemia utilizar dosis terapéuticas (120 mg).

Lactante de término que no recibe alimentos fortificados 1 mg/kg/d a partir de los 4meses (6 meses alimentados al pecho) Hasta los 12 meses. Niños prematuros (aunque reciban alimentos fortificados) Comenzar a los 2 meses en una dosis de 2 mg/kg/d hasta los 12 meses de edad

FERROTERAPIA La dosis terapéutica debe calcularse refiriéndola al hierro elemento Sulfato ferroso: 6mg de hierro elemental x Kg de peso día Repartido en 2 o 3 tomas.  El hierro medicinal se absorbe mejor si se administra entre las comidas.  Como es de acuerdo al hierro elemental, los preparados de sulfato, fumarato,gluconato ferroso no son equivalentes tabletas a tabletas o mL a mL de jarabe.  La terapia se debe mantener hasta 3 meses después de la normalización de la concentración de la hemoglobina, con el fin de restablecer los depósitos de hierro. FERROTERAPIA La dosis terapéutica debe calcularse refiriéndola al hierro elemento Sulfato ferroso: 6mg de hierro elemental x Kg de peso día Repartido en 2 o 3 tomas.  El hierro medicinal se absorbe mejor si se administra entre las comidas.  Como es de acuerdo al hierro elemental, los preparados de sulfato, fumarato,gluconato ferroso no son equivalentes tabletas a tabletas o mL a mL de jarabe.  La terapia se debe mantener hasta 3 meses después de la normalización de la concentración de la hemoglobina, con el fin de restablecer los depósitos de hierro.

Tiempo desde administración Respuesta 12 – 24 horasSustitución de enzimas intracelulares dependientes de hierro; mejoría subjetiva; disminución de la irritabilidad; aumento del apetito 36 – 48 horasRespuesta inicial de la m. ósea; hiperplasia eritroide 48 – 72 horasReticulocitosis, máxima a los 5 – 7 días 4 – 30 díasAumento del nivel de hemoglobina 1 – 3 mesesRepleción de las reservas

Destacan 2 estudios: Lozoff y colaboradores en Costa Rica Walter y colaboradores en Chile. Ambos grupos documentaron que los lactantes con anemia ferropriva presentaban retrasos significativos en el desarrollo psicomotor al compararlos con lactantes suficientes en hierro. Entre los anémicos, mientras más severa y prolongada era la anemia, más pronunciado el defecto. Curiosamente y coincidiendo con otros estudios, los lactantes con déficit de hierro, pero sin anemia, se comportaron igual a los niños con óptima nutrición en hierro. La explicación de esta aparente paradoja no está clarificada CONSECUENCIAS DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO Manuel Olivares G, Tomás Walter K. Laboratorio de Micronutrientes, Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos (INTA), Universidad de Chile. Rev. chil.Nutr Vol. 30, N°3, Diciembre 2003

Lactantes de 6-12 meses hijos de madres anémicas tienen Hb más baja. Los depósitos de hierro de lactantes de 6-12 meses están positivamente relacionados con los depósitos de hierro de la madre. La suplementación con hierro durante el embarazo, aumenta los depósitos de hierro de los lactantes a los 3-6 meses de edad.

OTRAS ANEMIAS DE IMPORTANCIA EN PEDATRIA

Anemia más frecuente en el niño. Cuantía moderada (Hto: >25%) Patogenia AI Múltiples causas: Depresión medular: Sustancias tales como: IL-1deprimen síntesis EPO y la respuesta a hipoxia. Hemólisis: Acortamiento poco importante de la vida del hematíe (10-15d) Disminución de la ferremia Crisis aplástica: Parvovirus B-19, ataca proeritroblastos

CLÍNICA  Asintomática  Leve Palidez LABORATORIO  Anemia normo o hipo crómica  Ferremia disminuida  Ferritina normal

Debida generalmente a un déficit de Ácido fólico o de vitamina B 12 El compromiso en la producción de ADN y ARN afecta tejidos en rápida proliferación tal como la MO (en sus tres series) y el tracto gastrointestinal, entre otros

El ácido fólico es abundante en vegetales, frutas, cereales y productos lácteos. Es almacenado principalmente en el hígado y las reservas pueden agotarse en semanas o pocos meses. Una carencia de folato en etapas fetales s e ha asociado a malformaciones del tubo neural, es por ello que a las mujeres embarazadas se les proporciona un suplemento. La principal causa de déficit de folato es una dieta inadecuada

 Absorción: duodeno y primeras porciones del ileon. Deben ser hidrolizados a monoglutamatos por una hidrolasa del intestino delgado proximal. Penetran en la célula intestinal por difusión pasiva y una pequeña parte lo hace por un mecanismo de absorción facilitada.  Forma activa: tetrahidrofolato (THF).  En plasma se encuentra bajo la forma de N-Metil-THF, que ingresa a la célula. El N-Metilo se separa gracias a una reacción que exige la presencia de cobalamina y el folato se convierte en poliglutamato (THF). Esta es una forma de retener al folato dentro de la célula.  Circulación enterohepatica.

Participación directa del folato en la síntesis de timidina TRAMPA DE LOS FOLATOS:  Esta hipótesis sostiene que la interrupción de la síntesis de ADN en la deficiencia de cobalaminas es secundaria al trastorno del metabolismo de los folatos.  Debido a que la homocisteina no puede transformarse en metionina, el Metil-THF no puede transformarse en THF y queda atrapado bajo esta forma.  Esto provoca déficit de Metilen- THF que es la coenzima requerida para la síntesis de dTMP.  Esto explica que los depósitos de folato estén muy disminuidos en el déficit de cobalamina, aunque en suero existan valores normales de folatos.

Esta vitamina es principalmente encontrada en la carne, el huevo, la leche y el queso. Los requerimientos son de 0.1 ug/día, normalmente consumimos 5-15 ug/día y tenemos una reserva de 2-4 mg, por lo que podemos mantenernos años solamente con la vitamina almacenada. Por lo tanto, es la malabsorción, y no una dieta inadecuada, la principal causa de déficit de vitamina B12.

MALABSORCIÓN Principal causa de déficit. Pasos del proceso absortivo de la vitamina B12: 1º la vitamina B12 es separada de las proteínas de la comida por acción de la pepsina y del ácido gástrico. La B12 libre se une a la proteína R (presente en la saliva) 2º la B12 se separa de la proteína R por acción de las enzimas pancreáticas, permitiendo su unión al factor intrínseco o IF (producido en las células parietales del estómago) 3º el complejo IF-B12 es absorbido por las células del ileoterminal

 Interviene en la síntesis de ADN, ARN y proteínas  Interviene en la formación de glóbulos rojos.  Mantiene la vaina de mielina de las células nerviosas  Participa en la síntesis de neurotransmisores  Es necesaria en la transformación de los acidos grasos en energía  Ayuda a mantener la reserva energética de los músculos  Interviene en el buen funcionamiento del sistema inmune  Necesaria para el metabolismo del ácido folico.

 Palidez, irritabilidad, inapetencia, restricción de la actividad (“vivir en decúbito”), fatiga, insuficiencia respiratoria.  El déficit de vitamina B12 también puede provocar: obnubilación, delirio, alucinaciones e ideas paranoides.

 Ictericia, Palidez  Un signo que diferencia el déficit de folato y de B 12 es el compromiso neurológico, debido a la participacion de la B 12 en la generacion de SAM, clave para la metilación de la mielina.  En el examen, lo primero en pesquisarse es una parestesia a los estímulos vibratorios y propioceptivos de las extremidades, seguido de debilidad, movimientos torpes y un andar inestable, y progresivamente: espasticidad, hiperreflexia, clonus, Romberg y Babinski positivo.  Acompañado infrecuentemente por un compromiso cortical: depresión, alteraciones de la memoria, alucinaciones, psicosis, etc

El Hemograma y el frotis muestran: 3 patrones posibles:  Déficit de folato sin anemia: Cambios exclusivos de la serie blanca. (macropolicitos 5- 10%)  Déficit con anemia o AM: Serie roja con macrocitosis y megalocitosis, anisocitosis y poiquilocitosis notorias. Serie blanca presenta mismas alteraciones.  Pancitopenia: Mismos cambios ya señalados, además anisocitosis plaquetaria con macroplaquetas.

MO: Megaloblastos Precursores eritrocitarios de mayor tamaño con cromatina nuclear inmadura Bandas gigantes y metamielocitos

 Test de Schilling (gold estándar)  Consiste en dar oralmente vitamina B12 radiomarcada y vit B12 no marcada im y se recolecta orina de 24 horas. Se mide la B12 marcada en la orina, si es menor a 6% existe malabsorción.  De ocurrir esto se realiza en un segundo tiempo el mismo procedimiento, pero esta vez se da IF por vía oral en conjunto con la B12 marcada, si se absorbe es porque existe una anemia perniciosa.

 Déficit de folato: Folato oral (dosis mg diariamente). Prolongar por 1 mes luego de obtener serie roja normal.  Déficit de B12: Como la principal causa es por malabsorción, existen preparados parenterales de cianocobalamina e hidroxicobalamina. (dosis 1 mg de cianocobalamina semanal por 5 semanas seguido de 1mg mensual por toda la vida)

 Corresponde al acortamiento en la vida del GR (120d//90d)  Cuando la vida media del GR es menor a días, el mecanismo compensatorio es insuficiente y ocurre anemia secundaria al fenómeno hemolítico  Intravascular / extravascular.  Distinguir entre causa inmune o no inmune.

ANEMIA HEMOLITICA EXTRACORPUSCULARES ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPATICA ANEMIA HEMOLÍTICA MECÁNICA, TOXICAS O INFECCIOSAS CORPUSPULARES HEMOGLOBINOPATIASMEMBRANOPATIASENZIMOPATIAS

 Se producen debido a una noxa que afecta al GR  Anemia hemolítica autoinmune (Test de Coombs (+))  - Por Anticuerpos calientes (IgG y menos frecuente IgA) (60 %).  Idiopática:  Inicio agudo o comienzo insidioso.  Riesgo aumentado de fenómenos tromboembólicos.  Trombocitopenia y/o leucopenia.  Tratamiento con corticoides, esplenectomía y fármacos inmunosupresores.

- Por Anticuerpos fríos (IgM y menos frecuente IgG) (33 %).  Clínica insidiosa, anemia crónica y  Precipitación de episodios tras exposición al frío  Cianosis en dedos, nariz y pabellón auricular  Tratamiento: evitar exposición al frío y soporte transfusional. - Anticuerpos de reactividad mixta. (7 %).

AH microangiopática Fragmentación de los hematíes al paso por la microcirculación. Test de Coombs (-). Esquistocitos; trombopenia por consumo. La isquemia causada por la obstrucción provoca alteraciones sistémicas graves, principalmente del riñón y sistema nervioso.  PTT y SHU. AH mecánicas, tóxicas o infecciosas Esferocitos y esquistocitos con plaquetas normales. Mecánicas: - Presencia de lesiones del corazón y grandes vasos o trauma mecánico directo. Tóxicas: - Acción directa de agentes físicos y químicos. - Grandes quemaduras; plomo, cobre; veneno de reptiles; fenoles, derivados arsénicos, nitratos. Infecciosa: - Parasitación directa o por acción de toxinas. - Plasmodium y Babesia microtti; bacterias del género Clostridium.

 Se correlacionan con defectos propios del GR (esferocitosis, talasemias y otras patologías)  Hemoglobinopatías o talasemias  Grupo de enfermedades caracterizadas por un defecto en la síntesis de una o más cadenas polipéptídicas 1) Cualitativas (α, β, δ o γ talasemia) 2) Cuantitativas (αº o βº), (α+ o β+)

 Fisiopatología: - Disminución síntesis de un tipo de cadena globínica - Desequilibrio entre las cadenas alfa y beta - Acumulación intracelular de una de ellas. - Destrucción precoz de los eritroblastos antes de alcanzar la maduración completa (eritropoyesis ineficaz). - Eritrocitos que superan el trastorno madurativo, suelen presentar también abundantes precipitados de cadenas globínicas - Disminuyen su supervivencia en la circulación (hemólisis).

 Mutación de proteínas estructurales del hematíe.  Anemia, ictericia, esplenomegalia y cálculos biliares.  Las formas leves (60-75%) presentan poca hemólisis compensada con reticulocitosis que no produce anemia y BI de1-2 mg/dl.  Las formas moderadas (20-30%) presentan anemia discreta, BI de 2-3 mg/dl y esplenomegalia.  Las formas intensas (5%) presentan gran compromiso hemolítico y son transfusión dependientes.

Su diagnostico precisa comprobación de esferocitos en sangre periférica. Asociado a aumento de CHCM. El déficit proteico especifico se obtiene mediante electroforesis. El tratamiento se basa en soporte transfucional y esplenectomia.

 Mutación que afecta principalmente a la espectrina.  Se manifiesta como una enfermedad hemolítica de carácter leve o asintomático.  Pueden haber casos de hemólisis severa.

Déficit de Glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa. Déficit enzimático mas frecuente. Tipo I: ausencia total de actividad en eritrocitos y leucocitos, causando anemia hemolítica crónica y tendencia a las infecciones. El tipo II: <5% de actividad eritrocitaria, cursando con crisis hemolíticas agudas inducidas por el consumo de habas o medicamentos. El tipo III: cursa con el 5-15% de actividad con hemólisis agudas.

La clínica se inicia en las primera décadas como Sd. Hemolítico agudo de inicio brusco, con ictericia y hemoglobinuria. Se desencadena por ingesta de sustancias con actividad potencialmente oxidante. Los cuadros son autolimitados y de corta duración. Diagnóstico: dosificación enzimática y mutación del ADN por BM. El tratamiento es fundamentalmente preventivo evitando el contacto con sustancias oxidantes y soporte transfusional en las crisis intensas.

 Anemia hemolítica por deficiencia de G6PD desencadenada por la ingesta de Habas.  Los pacientes con Fabismo tienen siempre una deficiencia de G6PD, pero no todos los pacientes con deficiencia de G6PD desarrollan hemólisis cuando consumen habas.  En la mayoría de los casos ocurre cuando existe una deficiencia tipo 2 de G6PD.  El curso de la hemólisis es muy parecida a la de la inducida por algunos medicamentos.  Usualmente la hemólisis comienza 24 hrs. posterior a la ingesta de Habas.  Su manejo es expectante, con observación de la evolución clínica y control hematológico. Solo casos severos transfusión.

Anemia con exceso De producción Reticulocitos > 2 % Signos de pérdida de sangre Hemorragia Signos de hemólisis Test de Coombs (+) Incompatibilidad ABO Incompatibilidad Rh Anemia hemolítica autoinmune Lupus eritematoso sistémico Test de Coombs (--) Electroforesis Detección de G6PD Prueba de fragilidad osmótica Anemia drepanocitica Talasemia Anemia hemolítica microangiopática Deficit de G6PD Esferocitosis Eliptocitosis