PERFORACIÓN ESOFÁGICA: Espectro de Hallazgos Radiológicos M Cristina Ruibal, Anxo Martínez de Alegría, Sandra Baleato, Paula Sucasas, María Ares, José Iglesias Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela

INTRODUCCIÓN La perforación esofágica es una patología relativamente rara pero grave, que sin tratamiento puede progresar a mediastinitis y shock séptico Sus manifestaciones clínicas clásicas son: vómitos, dolor retrosternal y enfisema mediastínico (Tríada de Macler) Sin embargo, a menudo se presenta con signos clínicos sutiles e inespecíficos (hipotensión, sepsis, fiebre), pudiendo confundirse con IAM, disección aórtica o patología abdominal. Estos casos representan un difícil reto diagnóstico, originando frecuentes retrasos en su tratamiento

INTRODUCCIÓN La detección de la perforación esofágica en las primeras 24 horas desde la instauración de los síntomas permite el cierre quirúrgico primario, tras lo cual la supervivencia es mayor del 80% El retraso en el tratamiento más allá de 24 horas influye negativamente en el pronóstico Debido a que con frecuencia los pacientes no presentan la tríada clásica, las alteraciones visibles en la TC pueden ser la primera pista para sugerir el diagnóstico hasta en el 30% de los casos

TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO RADIOGRAFIA DE TORAX. Tiene un valor limitado. Puede mostrar alteraciones mediastínicas o derrame pleural. Es completamente normal en 10 % de los casos ESOFAGOGRAMA DE BARIO. Método de exploración inicial en la sospecha de perforación esofágica. Debe realizarse con contraste hidrosoluble (Gastrografín), que se absorbe rápidamente en el mediastino. Sin embargo, cuando se sospeche comunicación con la vía respiratoria, su osmolaridad podría producir edema alveolar, por lo que es más recomendable usar bario. Un 10% de los casos pueden mostrar estudio falsamente - TC (especialmente TCMD). Tiene un papel fundamental en la evaluación de las complicaciones, aunque a menudo se emplea para el diagnóstico inicial ENDOSCOPIA. Puede detectar el origen de la perforación, debiendo usarse con precaución por el riesgo de agravar la lesión

CAUSAS DE PERFORACIÓN ESOFÁGICA 1. Traumática Yatrogenia Cuerpos extraños Agentes corrosivos Traumatismo torácico (abierto o cerrado) 2. Espontánea Síndrome de Mallory-Weiss Hematoma intramural Síndrome de Boerhaave 3. Neoplásica 4. Infecciosa

1. PERFORACIÓN ESOFÁGICA TRAUMÁTICA YATROGENIA Es actualmente la causa más frecuente de perforación esofágica La hipofaringe y el esófago cervical son las localizaciones típicas de perforación causada por endoscopia o intubación Aunque los endoscopios modernos son flexibles y se insertan bajo visión directa, pueden producir perforación faringoesofágica en 0.1-0.4 % de los casos Perforación por endoscopio del esfinter esofágico superior (boca de Killian) con extenso enfisema subcutáneo cervical

1. PERFORACIÓN ESOFÁGICA TRAUMÁTICA YATROGENIA La Radiografía de tórax puede mostrar derrame pleural, enfisema mediastínico o cervical, aunque hasta en un 12-33% de los casos es normal. En la TC pueden verse colecciones aéreas lineales en el mediastino, en los planos fasciales del cuello y en regiones supraclaviculares, así como falsas luces producidas por el instrumento Abundante neumomediastino en el paciente anterior

1. PERFORACIÓN ESOFÁGICA TRAUMÁTICA Perforación del seno piriforme izquierdo por ecoendoscopio en paciente con carcinoma de esófago. Dilatación esofágica y gas extraluminal YATROGENIA Perforación de la pared posterior de la tráquea producida por broncoscopio

1. PERFORACIÓN ESOFÁGICA TRAUMÁTICA CUERPOS EXTRAÑOS La ingestión de cuerpos extraños y su impactación en el tracto aerodigestivo es una urgencia ORL común. En adultos, los más frecuentes son las espinas de pescado y los huesos de pollo La zona más habitual de impactación es a nivel de C6-C7, en el músculo cricofaríngeo o esfínter esofágico superior, siendo además el punto más frecuente de perforación esofágica MÚSCULO CRICOFARÍNGEO

1. PERFORACIÓN ESOFÁGICA TRAUMÁTICA CUERPOS EXTRAÑOS Hueso de pollo impactado en el músculo cricofaríngeo Rx normal

1. PERFORACIÓN ESOFÁGICA TRAUMÁTICA CUERPOS EXTRAÑOS La ingestión involuntaria de cuerpos extraños es más común en los extremos de la vida (niños y ancianos), y en personas que comen rápidamente La mayor parte de los cuerpos extraños alimentarios pasan por el tubo digestivo sin complicaciones. <1% producen perforación Perforación esofágica por hueso de pollo, con extenso enfisema cervicotorácico

1. PERFORACIÓN ESOFÁGICA TRAUMÁTICA CUERPOS EXTRAÑOS Las espinas de pescado son especialmente frecuentes en paises como España, donde se consume abundante pescado no fileteado Entre un 48 y un 71% de las espinas son radiolucentes (no visibles en Rx), y su densidad depende de la especie y el tamaño del pez. La TC demuestra la mayoría de ellas Perforación esofágica por espina de pescado, observándose aire extraluminal y tumefacción de partes blandas prevertebrales aunque sin definitiva formación de absceso >22 mms

1. PERFORACIÓN ESOFÁGICA TRAUMÁTICA CUERPOS EXTRAÑOS Presentan especial riesgo de ingestión de cuerpos extraños los pacientes psiquiátricos, los ancianos y los portadores de dentaduras postizas (se han referido factores dentales hasta en el 80% de los casos) Ingestión accidental de dentadura postiza, que fue retirada endoscópicamente sin complicaciones

1. PERFORACIÓN ESOFÁGICA TRAUMÁTICA CUERPOS EXTRAÑOS Presentan especial riesgo de ingestión de cuerpos extraños los pacientes psiquiátricos, los ancianos y los portadores de dentaduras postizas (se han referido factores dentales hasta en el 80% de los casos) Ingestión de concha de mejillón en anciana portadora de dentadura postiza, que no fue posible retirar endoscópicamente y requirió cirugía

1. PERFORACIÓN ESOFÁGICA TRAUMÁTICA Las COMPLICACIONES más frecuentes de la perforación esofágica por cuerpo extraño son los abscesos cervicales CUERPOS EXTRAÑOS Sindrome de Down con perforación esofágica por ingestión de gran fragmento de hueso y absceso prevertebral con abundante gas, que requirió drenaje quirúrgico

1. PERFORACIÓN ESOFÁGICA TRAUMÁTICA La formación de mediastinitis fulminante y absceso mediastínico ocurre en 1% de pacientes con perforación esofágica. Otra complicación más rara pero catastrófica es la fístula aorto-esofágica CUERPOS EXTRAÑOS Absceso mediastínico por espina de pescado Fístula aorto-esofágica por espina de pescado

1. PERFORACIÓN ESOFÁGICA TRAUMÁTICA AGENTES CORROSIVOS La esofagitis por cáusticos puede producir perforación esofágica como complicación durante la fase ulcerativa (3 a 5 días de la ingestión) La severidad de la lesión depende del tiempo de contacto del agente con la mucosa y la concentración del material corrosivo Típicamente se afectan el tercio medio e inferior del esófago Pueden producir fístulas esófago-pleurales Estenosis con fístula mural por ingesta de lavavajillas Estenosis, ulceraciones y fístulas por lejía

1. PERFORACIÓN ESOFÁGICA TRAUMÁTICA TRAUMATISMO TORÁCICO La rotura esofágica producida por traumatismo torácico cerrado es extremadamente rara, ocurriendo en < 1% de los casos Las lesiones incluyen disección de la mucosa, hematoma intramural, laceración de la pared y rotura completa o transección La detección se basa en signos radiológicos indirectos, incluyendo enfisema subcutáneo en cuello o tórax, neumomediastino, neumotórax o derrame pleural

2. PERFORACIÓN ESOFÁGICA ESPONTÁNEA La rotura esofágica espontánea del esófago constituye una entidad que progresa desde el desgarro de la mucosa (Síndrome de Mallory-Weiss), pasando por la disección de la pared (Hematoma intramural) hasta la rotura completa de las capas del esófago con salida de su contenido hacia el mediastino (Síndrome de Boerhaave). Para algunos autores, éste es un espectro continuo de una misma condición. SÍNDROME DE MALLORY-WEISS Desgarro mucoso lineal cerca de la union esofagogástrica Vómitos repetidos previos al dolor y la hematemesis (el alcoholismo predispone) Buen pronóstico HEMATOMA INTRAMURAL Disección hemorrágica de la pared, que se origina en esófago distal y puede ascender hasta el cricofaríngeo Vómitos ausentes o posteriores al inicio del dolor. Hematemesis escasa o ausente SÍNDROME DE BOERHAAVE Rotura transmural completa del esófago en tercio medio-inferior Vómitos previos al dolor. No hematemesis (la sangre sale hacia el mediastino) Situación grave que requiere tratamiento quirúrgico urgente

2. PERFORACIÓN ESOFÁGICA ESPONTÁNEA SÍNDROME DE MALLORY-WEISS Consiste en pequeñas laceraciones o fisuras superficiales en la mucosa, cerca de la unión esófagogástrica, causadas por un aumento de la presión intraluminal Suele ocurrir en varones con historia de consumo de alcohol y se presenta clínicamente como vómitos repetidos seguidos de hematemesis A diferencia del hematoma intramural y del Síndrome de Boerhaave, rara vez muestra alteraciones radiológicas

2. PERFORACIÓN ESOFÁGICA ESPONTÁNEA HEMATOMA INTRAMURAL Consiste en una hemorragia intramural que diseca la submucosa, con o sin rotura asociada de la mucosa Es una causa poco frecuente de odinofagia aguda (mucho más rara que el Sdr. de Mallory- Weiss o el Sdr. de Boerhaave) Puede producirse espontáneamente en pacientes sanos o bien tras endoscopia, escleroterapia de varices, vómitos o ingestión de cuerpos extraños Dado que se han descrito casos en pacientes con hemostasia anormal sin vómitos previos, algunos autores piensan que la hemorragia podría originarse en la pared torácica sin rotura de la mucosa

2. PERFORACIÓN ESOFÁGICA ESPONTÁNEA HEMATOMA INTRAMURAL Esofagograma de doble contraste que muestra acúmulo de bario retenido en la pared esofágica TC con contraste oral e i.v del mismo paciente donde se observa la colección hemática disecando la pared esofágica y comprimiendo su luz. No se apreció extravasación de contraste y el tratamiento fue conservador

2. PERFORACIÓN ESOFÁGICA ESPONTÁNEA SÍNDROME DE BOERHAAVE Consiste en una rotura transmural completa del esófago, generalmente en el lado izquierdo, a unos 2-3 cms por encima de la unión gastroesofágica, con salida de la sangre hacia el mediastino Afecta con más frecuencia a hombres (60-78%) y se relaciona con vómitos violentos y consumo de alcohol Clínicamente se presenta con un cuadro dramático de dolor, vómitos, neumotórax, enfisema subcutáneo y shock. No suele haber hematemesis (a diferencia del Mallory-Weiss)

2. PERFORACIÓN ESOFÁGICA ESPONTÁNEA SÍNDROME DE BOERHAAVE Un signo radiológico clásico es la “V de Naclerio”, que corresponde a enfisema mediastínico lineal en angulo costovertebral izdo (entre aorta inferior y diafragma) A menudo existe derrame pleural de predominio izdo

2. PERFORACIÓN ESOFÁGICA ESPONTÁNEA SÍNDROME DE BOERHAAVE Cuando se administra contraste oral se observa extravasación del mismo hacia el mediastino inferior y la cavidad pleural (generalmente izquierda, ya que la porción distal del esófago está en contacto con ella)

2. PERFORACIÓN ESOFÁGICA ESPONTÁNEA SÍNDROME DE BOERHAAVE Con frecuencia existe hidroneumotórax además del neumomediastino

3. PERFORACIÓN ESOFÁGICA NEOPLÁSICA En el 5-10% de pacientes con carcinoma esofágico avanzado pueden producirse fístulas esofágicas hacia el tracto respiratorio, y el riesgo aumenta si ha existido radiación previa. El diagnóstico debe sospecharse en cualquier paciente con neoplasia esofágica conocida que presente neumonía recurrente Pronóstico muy malo (80% mueren en 3 meses) Paciente con carcinoma esofágico y fístula esofago-pulmonar secundaria a radioterapia. Se observa extravasación del contraste oral hacia una gran lesión pulmonar abscesificada

4. PERFORACIÓN ESOFÁGICA INFECCIOSA La comunicación fistulosa entre el esófago y el mediastino o el tracto respiratorio puede deberse a diferentes procesos infecciosos Los ganglios mediastínicos que sufren caseificación o necrosis pueden romperse hacia el esófago o hacia el árbol traqueobronquial La tuberculosis es la causa más frecuente. En estos casos, hay casi siempre evidencia de enfermedad en otros órganos, principalmente los pulmones Fístula esófago-mediastínica a nivel subcarinal anterior en paciente con tuberculosis que presenta adenopatías de centro hipodenso

CONCLUSIONES La causa más frecuente de perforación esofágica es la yatrogénica El diagnóstico puede ser realizado por los médicos que exploran al paciente cuando éste se presenta con la tríada clásica. Sin embargo, ante síntomas menos específicos a menudo se retrasa el diagnóstico El radiólogo tiene un papel fundamental en la pronta detección de esta patología, debiendo estar familiarizado con los hallazgos de imagen en las diferentes técnicas diagnósticas (especialmente la TC, que permite evaluar potenciales complicaciones) El retraso en el diagnóstico y la instauración del tratamiento ensombrece mucho el pronóstico