Caso 15.9 Mujer de 59 años con inestabilidad para andar, mareo, diplopía, cefalea, vómitos y papiledema.

Slides:



Advertisements
Presentaciones similares
Dra. Mildred Domínguez Universidad Maimónides
Advertisements

MENINGITIS.
Meningitis bacteriana
DR ALFREDO MINERVINI MARÌN HOSPITAL DIPRECA
Cryptococcus neoformans
CASO CLÍNICO Alberto Galiana Ivars R1 de Neurología
ATENEO DE NEUROINFECTOLOGÍA. 55 a., diestro, empleado, obeso, primaria completa AP: Diabetes t. 2 en tto. con AO, niega ETS y conductas de riesgo. MC:
Infecciones del sistema nervioso central en urgencias
H.I.G.A. Gral San Martín La Plata
cefaleas anamnesis & clasificación
CASO CLINICO EJEMPLO Dr. Carlos Hernando Gómez Q Medico Internista
HOSPITAL CENTRAL DEL INSTITUTO DE PREVISION SOCIAL
CASO 1 ♀ 24 años sin AP de interés
Hipertensión Endocraneana
CEFALEAS DR. DANIEL GALVEZ
MENINGITIS.
REUNION BIBLIOGRAFICA CEFALEA Responsable: Dra. Claudia Insfrán
Dra. Sofía vásquez h Hospital san juan de dios
Diplopia y dolor hemicraneal derecho
Dra. Mildred Domínguez Universidad Maimónides
LOE cerebral hipodensa con captación de contraste en anillo
CENTRO ESTATAL DE CANCEROLOGIA “DR. MIGUEL DORANTES MESA” SERVICIO ONCOPEDIATRIA CASO CLINICO.
Caso 10.2 Encefalopatía aguda y coma en una mujer de 31 años.
Caso 9.5 Cefalea persistente en una mujer de 44 años.
Caso 21.4 Paciente con lesiones multifocales cerebrales de 3 años de evolución.
CASO 15.1 Hombre de 26 años con cefalea, vómitos y fiebre.
Caso 20.3 Mujer de 17 años con síncope e imágenes cerebrales anormales.
Caso Clínico N.N.B N.N.B Sexo: Femenino Sexo: Femenino Edad: 15 años Edad: 15 años Procedencia: Villa Rica Procedencia: Villa Rica Fecha de Ingreso: 27/Octubre/2007.
Diplopia. Diplopía La diplopía es una enfermedad en la que las imágenes que perciben el ojo izquierdo y el derecho no se procesan en el cerebro formando.
Caso 15.4 Antecedentes: Hombre, 57 años
Caso 7.1 Mujer de 47 años que consulta por mareo
CASO 15.8 Mujer de 75 años con alteraciones visuales, síndrome de la «mano ajena» y demencia de rápida evolución.
Caso 20.1 Mujer de 36 años con síndrome febril, tetraplejía y estupor
Caso 20.2 Antecedentes personales.
Caso 20.4 Antecedentes personales: Hombre, 26 años
ECOGRAFÍA OCULAR A PIE DE CAMA EN PACIENTE CRÍTICO
Javier Gonzálvez Aracil MIR-4
Caso 16.6 Mujer de 49 años con ictus y deterioro cognitivo
Caso 16.2 Hombre de 42 años con cefalea, crisis convulsivas y coma
Caso 18.3 Paciente de 55 años con temblor y hepatopatía
Caso 19.1 Mujer de 52 años con alteraciones sensitivas en las piernas
Caso Mujer de 69 años con hemiplejía de 1 h y 15 min
XVI Congreso Uruguayo de Patología Clínica
Cortesía del Dr. José Maestre
CASO 29.1 Paciente con paraparesia tras una punción lumbar
Caso 9.2 Mujer de 25 años con migraña y signos neurológicos focales
Caso 21.1 Antecedentes personales:
XVI Congreso Uruguayo de Patología Clínica
Neuropatía óptica como debut de sarcoidosis
SISTEMA NERVIOSO SEMIOLOGIA.
Departamento de Ciencias Neurológicas, Universidad de Chile
ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL
MENINGITIS TUBERCULOSA
Síndromes Paraneoplásicos Neurológicos
Caso 21.2 Mujer de 51 años con afasia progresiva
Departamento de Ciencias Neurológicas, Universidad de Chile
Vasculitis Veno-oclusiva como manifestación inicial de
Cáncer de riñón. Aspectos esenciales El más frecuente de los tumores sólidos renales es el hipernefroma. El paciente característico es un varón de mediana.
Enfermedades infecciosas del sistema nervioso central
NODULOS SUBCUTANEOS. PANICULITIS DEFINICIÓN Las paniculitis engloban un conjunto de desórdenes inflamatorios que afectan a la grasa subcutánea.
MENINGITIS LAURA A. OCHOA TORRICO. DEFINICION La meningitis es un proceso inflamatorio agudo del sistema nervioso central causado por microorganismos.
CASOS CLÍNICOS DE DVC DR. JORGE CARMONACHAVEZ ESCUELA DE MEDICINA HUMANA UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA.
Edema Papilar Lente de Prueba Soffia Ahumada-Valeria Rojas Tecnicas Campimetricas.
Síndrome de hipertensión endocraneana. Introducción  El síndrome de hipertensión endocraneana (SHE) consiste en el conjunto de síntomas y signos ocasionados.
Urgencias neurológicas.
SÍNDROMES INFECCIOSOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Caso clinico. DATOS DE FILIACION  Edad 9 meses  Sexo: masculino  Raza: mestiza  Religion: católico  Lugar de nacimiento: Curintza  residente en.
Producida por Cryptococcus neoformans, hongo levaduriforme. Distribución universal, se adquiere por inhalación de esporas presentes en las heces de palomas.
Dolor abdominal recurrente- Esplenomegalia Dra. E. Martín Ponce, A. Pérez Ramírez, L. Nieto Morales, A. Quintero Cabrera, Joel Ruiz Lacambra, A. Fonseca.
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA INTERNO: JOEL PARCO BENITES DOCENTE: MG FLORENTINA MORALES CURSO:
Transcripción de la presentación:

Caso 15.9 Mujer de 59 años con inestabilidad para andar, mareo, diplopía, cefalea, vómitos y papiledema

Caso 15.9 Antecedentes: HTA y dislipemia sin diabetes. Anamnesis: Cuadro agudo de 2 días de evolución de sensación de mareo, inestabilidad, cefalea que aumenta con maniobras de Valsalva, náuseas, vómitos, fotofobia, diplopía binocular, sin fiebre ni alteración del estado general.

Exploración general : Normal Exploración neurológica: Consciente, orientada, funciones superiores conservadas Ausencia de signos meníngeos Tendencia al estrabismo divergente con paresia de la aducción bilateral (no converge). Ligera ptosis palpebral izquierda y paresia de la elevación del ojo izquierdo Pupilas normales Papiledema bilateral Sistema motor y sensitivo normales Equilibrio y marcha inseguros sin clara ataxia ni dismetría Caso 15.9

Pregunta n.º 1. Con los datos clínicos, ¿cuáles de estos procesos consideraría en una primera orientación del caso? 1.Migraña 2.Meningitis 3.Hipertensión intracraneal 4.Hemorragia subaracnoidea 5.Hematoma de cerebelo Caso 15.9

Respuesta a la pregunta n.º 1 1.Migraña 2.Meningitis 3.Hipertensión intracraneal 4.Hemorragia subaracnoidea 5.Hematoma de cerebelo El cuadro clínico es sospechoso de hipertensión intracraneal (cefalea que aumenta con Valsalva, vómitos y papiledema). La ausencia de fiebre y signos meníngeos va en contra de una meningitis. La hemorragia subaracnoidea es improbable en ausencia de signos meníngeos, pero no se puede descartar, como tampoco el hematoma de cerebelo que puede cursar con síntomas de hipertensión intracraneal y muy pocos signos localizadores. Caso 15.9

La imagen central es la posición primaria de la mirada. Las flechas indican el sentido de la mirada voluntaria

Pregunta n.º 2. ¿Con cuáles de los siguientes procesos son compatibles los trastornos oculomotores de la paciente?: 1.Una parálisis bilateral del VI par relacionada con la hipertensión intracraneal 2.Una paresia de la mirada lateral en la protuberancia 3.Una multineuritis de pares craneales 4.Un síndrome de Miller-Fischer 5.Una lesión del tegmento mesencefálico Caso 15.9

Respuesta a la pregunta n.º 2. 1.Una parálisis bilateral del VI par relacionada con la hipertensión intracraneal 2.Una paresia de la mirada lateral en la protuberancia 3.Una multineuritis de pares craneales 4.Un síndrome de Miller-Fischer 5.Una lesión del tegmento mesencefálico La semiología de la paresia oculomotora sugiere una oftalmoplejía internuclear bilateral con paresia parcial del III par izquierdo o de la mirada vertical 1) La parálisis del VI par produce estrabismo convergente y déficit de la abducción ocular (no de la aducción) 2) La paresia de la mirada lateral en la protuberancia afectaría tanto la aducción como la abducción. Probablemente se asociaría a paresia facial o afectación trigeminal 3) Una multineuritis de pares craneales es improbable sin síntomas de otros nervios (sordera, paresia facial, hipoestesia trigeminal, paresia bulbar) 4) El síndrome de Miller-Fischer cursa con oftalmoparesia, ataxia y arreflexia, pero nunca con papiledema e hipertensión intracraneal Caso 15.9

Exámenes complementarios 1 -Perfil general, renal, hepático y férrico normales. -Triglicéridos 555, colesterol total 231, HDL 27, no HDL PCR, VSG, hormonas tiroideas, B12 y ácido fólico, Hematimetría y coagulación, proteinograma: normales -Marcadores tumorales en sangre negativos. -Serología de VIH, VHB, VHC negativos. -Hemocultivos (incluida Listeria): negativos. -Orina y sedimento indicios de proteínas y sangre. Caso 15.9

Exámenes complementarios 2 ECG, radiografía de tórax, Eco-Doppler de TSA: sin hallazgos. EcoTT: cardiopatía hipertensiva, FEVI conservada, IAo ligera degenerativa, IM e IT ligera. TC craneal simple (urgencias): normal TC cuerpo: bocio multinodular. Sin evidencia de lesiones tumorales. Dilatación aneurismática de aorta ascendente (4,1 x 3,6) Mamografía: aumento de densidad en CSE de mama derecha de 1,1 cm sin clara nodularidad ni datos de malignidad. Caso 15.9

Pregunta n.º 3. Con los datos actuales, ¿cuál de los tres diagnósticos propuestos sería más probable?: 1.Migraña 2.Meningitis 3.Hipertensión intracraneal 4.Hemorragia subaracnoidea 5.Hematoma de cerebelo Caso 15.9

Respuesta a la pregunta n.º 3. 1.Migraña 2.Meningitis 3.Hipertensión intracraneal 4.Hemorragia subaracnoidea 5.Hematoma de cerebelo La TC simple normal descarta con seguridad el hematoma del cerebelo y con gran probabilidad la HSA especialmente en un paciente sin claro síndrome meníngeo El diagnóstico sindrómico de hipertensión intracraneal precisa un diagnóstico etiológico Siguiente exploración: RM cranea l Caso 15.9

¿Qué alteraciones se aprecian en la RM? Caso 15.9

Se aprecian 3 lesiones nodulares hiperintensas que captan contraste. La lesión localizada en el mesencéfalo se correlaciona bien con la parálisis oculomotora Caso 15.9

Pregunta n.º 4. ¿Qué alternativas de diagnóstico etiológico son posibles con esas lesiones en la RM? 1.Metástasis 2.Linfoma multifocal 3.Glioblastoma multifocal 4.Granulomas infecciosos 5.Granulomas inflamatorios (sarcoidosis) Caso 15.9

Respuesta a la pregunta n.º 4 1.Metástasis 2.Linfoma multifocal 3.Glioblastoma multifocal 4.Granulomas infecciosos 5.Granulomas inflamatorios (sarcoidosis) Por frecuencia ante unas lesiones nodulares múltiples el primer diagnóstico sería el de metástasis pero todos los demás deben ser considerados. Caso 15.9

Evolución: En los días siguientes a su ingreso el nivel de conciencia de la paciente empeoró, no colaboraba en la exploración Pupilas midriáticas con reflejo fotomotor perezoso Amaurosis bilateral con gran edema de papila (exudados y hemorragias en llama peripapilares) Persistencia de la paresia oculomotora Caso 15.9

Nuevas exploraciones complementarias -ECA: 8. -Factor reumatoide < 10 U/ml. -Proteinograma y beta-2-microglubilina: normales. -C3 y C4 normales. -LDH: normal. -Marcadores tumorales (repetidos); normales. -Serología hepatitis B y C y VIH: negativa. -RPR negativo. -Serología de Borrelia burgdoferi: negativa. -Ecografia tiroides y mama: sin indicios tumorales. -TC cuerpo: negativo. -SPECT-TALIO: negativa. Caso 15.9

Pregunta n.º 5. ¿Qué alternativas de diagnóstico etiológico son posibles con los datos de los anteriores exámenes complementarios? 1.Metástasis 2.Linfoma multifocal 3.Glioblastoma multifocal 4.Granulomas infecciosos 5.Granulomas inflamatorios (sarcoidosis) Caso 15.9

Respuesta a la pregunta n.º 5 1.Metástasis 2.Linfoma multifocal 3.Glioblastoma multifocal 4.Granulomas infecciosos 5.Granulomas inflamatorios (sarcoidosis) La negatividad de las exploraciones complementarias sistémicas hacen muy improbables los diagnósticos de metástasis o sarcoidosis Caso 15.9

Pregunta n.º 6. Ante las opciones de diagnóstico planteadas, ¿cuál de las siguientes pruebas elegiría?: 1.Biopsia cerebral 2.Punción lumbar Caso 15.9

Respuesta a la pregunta n.º 6. Ante las opciones de diagnóstico planteadas, ¿cuál de las siguientes pruebas elegiría?: 1.Biopsia cerebral 2.Punción lumbar La punción lumbar está, en principio, contraindicada en un paciente con procesos expansivos que produzcan HIC (con papiledema). En esta paciente, sin embargo, se consideró preferible para intentar el diagnóstico. Resultado del LCR Caso 15.9

LCR: -Aspecto claro. -Proteínas 65 mg%. -Glucosa 63 mg%. -Células 1. -No hematíes. -ADA 4. -CITOMETRÍA DE FLUJO: no hay proliferación monoclonal. -Auramina y PCR micobacterias negativo. -Cultivo bacteriano negativo. -Citología sin hallazgos patológicos. Tinta china negativa. ¿Qué aporta el LCR para el diagnóstico? Caso 15.9

Los resultados del LCR son todos negativos salvo la ligera hiperproteinorraquia de manera que no aporta datos para un diagnóstico preciso (granulomatosis, linfoma o glioma multifocal, metástasis) Se obtuvo un antecedente epidemiológico y se solicitaron nuevos datos del LCR Caso 15.9

La paciente había estado unos días antes de comenzar con la enfermedad limpiando un palomar antiguo cargado de deyecciones de las palomas Se solicitó el antígeno criptocócico en el LCR que fue positivo Caso 15.9

Tratamiento La paciente recibió tratamiento con anfotericina b liposomal 3 mg/kg/día seguida de fluconazol 200 mg/12 h. Evolución La paciente mejoró rápidamente y la lesiones se redujeron en la EM de control. Ag criptocócico negativo en la segunda PL. Fue dada de alta asintomática. Diagnóstico Criptococomas del SNC. Caso 15.9

Comentarios finales La criptococosis es la micosis del SNC más frecuente en nuestro medio sobre todo en individuos debilitados o con alteraciones inmunitarias. Pueden producir meningitis/meningoencefalitis (lo más frecuente), abcesos o granulomas. La infección por C. neoformans se asocia con heces de palomas u otros pájaros. Puerta de entrada inhalatoria. Ag criptocócico en sangre sospecha. Confirmación en LCR. Tratamiento: inducción anfotericina, consolidación y mantenimiento con fluconazol. Caso 15.9

Referencia recomendada La criptococosis es la micosis del SNC más frecuente en nuestro medio sobre todo en individuos debilitados o con alteraciones inmunitarias. Pueden producir meningitis/ meningoencefalitis (lo más frecuente), abcesos o granulomas. La infección por C. Neoformans se asocia con heces de palomas u otros pájaros. Puerta de entrada inhalatoria. Ag criptocócico en sangre sospecha. Confirmación en LCR. Tratamiento: inducción anfotericina, consolidación y mantenimiento con fluconazol. Caso 15.9